выбор антибиотика при боле в горле

В начале этого года Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) Великобритании опубликовал рекомендации по ведению пациентов с острой болью в горле, основанные на новейших данных. В частности, в этом руководстве определена стратегия назначения антимикробных препаратов при острой боли в горле и принципы ограничения использования антибиотиков и уменьшения антимикробной резистентности. Известно, что острая боль в горле часто имеет вирусную природу, длится около недели, и у большинства лиц состояние улучшается без антибиотикотерапии. Отказ от назначения антибиотиков почти никогда не приводит к осложнениям.

Принципы ведения больного с острой болью в горле

Все пациенты с острой болью в горле

При ведении всех пациентов с острой болью в горле необходимо пользоваться ниже приведенными рекомендациями:

  • Следует иметь в виду, что:
    • острая боль в горле (в частности при фарингите и тонзиллите) часто вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей
    • симптомы могут длиться около 1 недели, но у большинства лиц в течение этого времени состояние улучшится без назначения антибиотиков, независимо от этиологии (бактерия или вирус).
  • У детей в возрасте до 5 лет с лихорадкой оценка состояния и назначения лечения проводится согласно с соответствующими рекомендациями NICE 2.
  • Чтобы определить потребность в назначении антибиотиков пациентам с острой болью в горле, следует руководствоваться критериями FeverPAIN или Centor. Принципы ведения таких пациентов изложены ниже.
Таблица 1. Критерии FeverPAIN и Centor
Критерии FeverPAINКритерии Centor
Наличие каждого из критериев оценивается в 1 балл (максимум 5 баллов).Наличие каждого из критериев оценивается в 1 балл (максимум 4 балла)
Высшие оценки свидетельствуют о более серьезных симптомы и, возможно, указывают на бактериальную (стрептококковую) природу заболевания
  • Лихорадка длится в течение предыдущих 24 часов
  • Наличие гноя на миндалинах
  • Визит к врачу не позднее, чем в течение 3 дней после появления симптомов
  • Тяжелое воспаление миндалин
  • Есть кашель или ринит (воспаления слизистых оболочек носа)
  • Тонзиллярный экссудат
  • Болезненная лимфаденопатия или лимфаденит передних шейных лимфоузлов
  • Лихорадка в анамнезе (выше 38 ° С)
  • Есть кашель
Количество балловВероятность выделения стрептококков, %Количество балловВероятность выделения стрептококков, %
0 или 113-180, 1 или 23-17
2 или 334-40
4 или 562-653 или 432-56
  • Необходимо предоставить пациенту следующую информацию:
    • как обычно протекает острая боль в горле (может длиться около 1 недели);
    • как преодолеть боль, лихорадку и обезвоживание.
  • Если симптомы ухудшаются быстро, следует повторно оценить состояние пациента, учитывая:
    • альтернативные диагнозы, такие как скарлатина или инфекционный мононуклеоз;
    • какие-либо симптомы или признаки, свидетельствующие о более серьезной болезни или состоянии;
    • предварительный прием антибиотиков, может вызвать устойчивость возбудителей.

Лица, которые вряд ли смогут получить пользу от антибиотикотерапии

К таким лицам относятся пациенты, состояние которых оценивается по критериям FeverPAIN в 0 или 1 балл, или по критериям Centor — в 0, 1 или 2 балл. Рекомендации по ведению этих больных являются:

  • Не назначать антибиотики.
  • Предоставить рекомендации по:
    • ненужности антибиотика;
    • необходимости обращения за медицинской помощью в случае быстрого или значительного ухудшения симптомов, а также если симптомы не улучшились в течение недели или общее состояние пациента неудовлетворительное.

Лица, которые, вероятно, получат пользу от антибиотикотерапии

К таким лицам относятся пациенты, состояние которых оценивается по критериям FeverPAIN в 2 или 3 балла. Принципы их ведения являются:

  • Рассмотреть возможность не назначение антибиотиков и предоставления советов или назначить отсроченный прием антибиотиков, принимая во внимание:
    • данные о том, что антибиотики не уменьшают существенно продолжительность симптомов (в среднем лишь примерно на 16 часов);
    • доказательства того, что большинство людей чувствуют себя лучше через 1 неделю, независимо от приема антибиотиков;
    • незначительную вероятность осложнений в случае не назначения антибиотикам
    • возможные неблагоприятные последствия лечения антибиотиками, в частности диарею и тошноту.
  • Отложенный прием означает, что пациент начинает принимать антибиотик только в случае, если симптомы не улучшаются в течение 3-5 дней или если они быстро ухудшаются.
  • Если назначение антибиотиков обоснованно, предоставьте пациенту следующие советы:
    • не нужно начинать прием антибиотика немедленно;
    • следует начать прием антибиотика, если симптомы не начнут улучшаться в течение 3-5 дней или если они быстро или значительно ухудшаются;
    • необходимо обратиться за медицинской помощью, если симптомы значительно ухудшаются или общее состояние пациента неудовлетворительное.

Лица, которые, скорее всего, получат пользу от антибиотикотерапии

К таким лицам относятся пациенты, состояние которых оценивается по критериям FeverPAIN в 4 или 5 баллов, или по критериям Centor — в 3 или 4 балла. При ведении этих больных необходимо руководствоваться следующими принципами:

  • Рассмотреть целесообразность немедленного назначения антибиотиков или назначить отсроченный прием антибиотиков и дать советы, принимая во внимание:
    • незначительную вероятность осложнений при воздержании от назначения антибиотиков;
    • возможные побочные реакции на антибиотики, особенно диарею и тошноту.
  • Если антибиотики назначены немедленно, вместе с общими советами предоставьте советы по обращению за медицинской помощью в случае, если симптомы значительно ухудшаются или общее состояние пациента является неудовлетворительным.

Лица, которые имеют симптомы и признаки серьезного заболевания

Рекомендации по ведению этой категории пациентов являются:

  • Назначить немедленную антибиотикотерапию, дать советы или назначить дальнейшее соответствующее обследование и ведения пациента.
  • Направить на госпитализацию пациентов, у которых острая боль в горле ассоциированная с любым из следующих состояний:
    • тяжелая системная инфекция;
    • тяжелые гнойные осложнения (ангина (перитонзиллярный абсцесс), целлюлит, пара или ретрофарингеальный абсцесс, синдром Лемьера).

Выбор антибиотиков

Назначая антибиотик пациенту с острой болью в горле, следует руководствоваться данными:

Антибактериальные препараты для взрослых пациентов (старше 18 лет)

Антибиотик *

Дозировка и длительность курса для взрослых **

Препарат первого выбора

Феноксиметилпенициллин

500 мг четыре раза в день или по 1000 мг дважды в день в течение 5-10 дней

Альтернатива препарата первого выбора из-за аллергии на пенициллин или непереносимости ***

Кларитромицин

От 250 мг до 500 мг дважды в день в течение 5 дней

Эритромицин

От 250 мг до 500 мг четыре раза в день или от 500 мг до 1000 мг дважды в день в течение 5 дней

* В инструкции к препарату следует ознакомиться с особенностями его применения и дозировка в определенных групп больных, например с поражением печени, нарушением функции почек, беременных и кормящих грудью. ** Указана дозы оральных препаратов с немедленным высвобождением. *** Беременным следует назначать эритромицин.

Антибактериальные препараты для детей и подростков (в возрасте до 18 лет)

Антибиотик *

Дозировка и длительность курса для детей и подростков **

Препарат первого выбора

Феноксиметилпенициллин

Возраст 1-11 мес.

По 62,5 мг четыре раза в день или по 125 мг дважды в день в течение 5-10 дней

Возраст 1-5 лет

По 125 мг четыре раза в день или по 250 мг дважды в день в течение 5-10 дней

Возраст 6-11 лет

По 250 мг четыре раза в день или по 500 мг дважды в день в течение 5-10 дней

Возраст 12-17 лет

По 500 мг четыре раза в день или по 1000 мг дважды в день в течение 5-10 дней

Альтернатива препарата первого выбора из-за аллергии на пенициллин или непереносимости ***

Кларитромицин

Возраст 1 мес. — 11 лет

Масса тела до 8 кг — по 7,5 мг / кг дважды в день в течение 5 дней

Масса тела 8-11 кг — по 62,5 мг два раза в день в течение 5 дней

Масса тела 12-19 кг — по 125 мг дважды в день в течение 5 дней

Масса тела 20-29 кг — по 187,5 мг дважды в день в течение 5 дней

Масса тела 30-40 кг — по 250 мг дважды в день в течение 5 дней

Возраст 12-17 лет

По 250-500 мг дважды в день в течение 5 дней

Эритромицин

Возраст 1 мес. — 1 год

По 125 мг четыре раза в день или по 250 мг дважды в день в течение 5 дней

Возраст 2-7 лет

По 250 мг четыре раза в день или по 500 мг дважды в день в течение 5 дней

Возраст 8-17 лет

По 250-500 мг четыре раза в день или по 500-1000 мг дважды в день в течение 5 дней

Симптоматическое лечение

При ведении всех пациентов с острой болью в горле следует руководствоваться следующими положениями относительно симптоматической терапии:

  • При наличии боли или лихорадки следует рассмотреть использование парацетамола (ацетаминофена) или, при желании и переносимости, ибупрофена.
  • Пациенту следует объяснить, что некоторые принимают таблетки для рассасывания, содержащие местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты или антисептики, однако эти препараты могут лишь незначительно уменьшить боль.
  • Необходимо помнить, что нет данных доказательной медицины относительно пользы немедикаментозных средств, полосканий полости рта или местных анестезирующих спреев, которые используются самостоятельно.
  • Следует проконсультировать пациента по-адекватному употребление жидкости.
Литература
Sore throat (acute): antimicrobial prescribing (NG84). NICE guideline ( https://www.nice.org.uk/guidance/ng84 )

Просмотров: 1646
avatar
  Подписаться  
Уведомление о