острый средний отит у ребенка

Острый средний отит (ОСО) представляет собой инфекцию, которая поражает полость среднего уха и является распространенным осложнением респираторных вирусных заболеваний.

Этиология

Респираторные вирусы являются причиной большинства случав среднего отита и являются самоизлечивающимися. Сочетанная инфекция среднего уха вирусами и бактериями отображает их роль в развитии острого, гнойного среднего отита или образования гноя в полости среднего уха.

Наиболее распространенными бактериями, которые вызывают ОСО, являются Streptococcus pneumoniae (примерно 40%), не типируемые штаммы Haemophilus influenzae (25%-30%) и Moraxella catarrhalis (10%-15%). К сожалению, постановка этиологического диагноза в клинических условиях осуществима сложно.

Патофизиология

При нормальных условиях деятельность реснитчатого эпителия и вентиляторная функция евстахиевой трубы удаляют флору носоглотки, которая попадает в среднее ухо. Однако респираторные вирусы, которые поражают верхние дыхательные пути, могут инфицировать носовые ходы, евстахиеву трубу и среднее ухо, вызывая воспаление и нарушая эти процессы. Это может способствовать развитию ОСО.

В полости среднего уха образуется выпот и бактерии носоглотки контаминируют его. Выпот в полости среднего уха является хорошей средой для роста бактерий, что затем провоцирует воспалительный ответ с образованием гноя. Нагноение и последующее давление на барабанную перепонку приводят к возникновению боли и лихорадки, которые являются типичными симптомами ОСО. В более тяжелых случаях барабанная перепонка может перфорировать, что приводит к гнойной оторее. Воспалительный процесс также может вовлекать сосцевидные ячейки височной кости.

Ключевые диагностические факторы

  • Наличие факторов риска
    • Ключевые факторы включают мужской пол, молодой возраст, вероятный контакт с респираторными вирусами (например посещение яслей, старшие браться и сестры)
  • Оталгия
    • Оталгия является неспецифическим симптомом, который необходим для постановки диагноза ОСО у более старших детей и взрослых.
  • Предшествующие симптомы со стороны верхних дыхательных путей
  • Выпячивание барабанной перепонки
    • Гнойный выпот в среднем ухе и барабанной перепонке с потерей ориентиров и характерным появлением бублика или пончика (свидетельство положительного давления) являются патогномоничными.
  • Мирингит
    • Эритема барабанной перепонки является неспецифической и может наблюдаться вместе с плачем, лихорадкой, а также при других отологических заболеваниях, таких как средний отит с выпотом, наружный отит и ретракция барабанной перепонки.
  • Прочие диагностические факторы:
    • Раздражительность
    • Расстройства сна
    • Лихорадка
    • Снижение аппетита

Диагностика

Ключевые факторы анамнеза, которые свидетельствуют в пользу диагноза острого среднего отита (ОСО) варьируют в зависимости от возраста пациента. У более старших детей, которые могут говорить, они включают предшествующее вирусное респираторное заболевание, после чего остро развивается оталгия. У детей, еще не умеющих говорить, ключевые факторы должны включать лихорадку или системные симптомы, указывающие на оталгию, такие как раздражительность, плач, нарушение сна, рвоту и сниженный аппетит.

ОСО возникает менее чем у 1% взрослых. Взрослые обычно обращаются быстрее чем дети с жалобами на боль в ухе, снижение слуха, боль в горле и оторею. Тем не менее, у взрослых наблюдаются более высокие показатели постоянного наличия выпота в полости среднего уха или инфекции 2 месяца спустя после постановки первичного диагноза по сравнению с детьми. Бактериологическое исследование и лечение такие же как у детей.

Исследование

Факторы, выявленные при физикальном осмотре, которые свидетельствуют в пользу диагноза ОСО, как правило, включают выпячивание барабанной перепонки, эритематозную или непрозрачную барабанную перепонку.

выпячивание эритематозной барабанной перепонки
Отоскопическая картина: выпячивание эритематозной барабанной перепонки

В нейтральном положении нормальная барабанная перепонка выглядит ниспадающей над выступом барабанной перепонки центрально и латеральным отростком молоточка в передневерхнем квадранте.

Нормальная барабанная перепонка
Нормальная барабанная перепонка

Кроме этого, в передне-верхнем квадранте должен быть виден световой конус. В случае развития ОСО барабанная перепонка будет выпячиваться (признак «бублика»), скрывая эти опознавательные знаки и расширяя или ослабляя световой конус.

 Гнойный выпот в среднем ухе
Гнойный выпот в среднем ухе и барабанная перепонка с отсутствием опознавательных знаков и характерным внешним видом «бублика» или «пончика»

Таким образом, осмотр наружного слухового прохода и визуализация барабанной перепонки являются принятым стандартом диагностики ОСО. Иногда ушная сера в наружном слуховом проходе может мешать визуализации барабанной перепонки. Следует приложить все усилия к тому, чтоб очистить наружный слуховой проход от серы. Если барабанную перепонку невозможно визуализировать, тогда решение следует принять с учетом соответствующего лечения пациента.

Тесты

Как правило, диагностических тестов не требуется. Тимпаноцентез и бактериологическое исследование жидкости, аспирированной из полости среднего уха являются методами постановки этиологического диагноза. Однако, тимпаноцентез технически сложно провести и для этого может быть необходимым направить пациента к отоларингологу; кроме этого, состояние пациента вероятно улучшится до получения результата посева на культуры. Тимпанометрию и акустическую рефлектометрию можно использовать для определения выпота в полости среднего уха, но они редко необходимы, так как обычно диагноз можно поставить с помощью отоскопии.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Средний отит с выпотом
  • Как правило, выпот в полости среднего уха является бессимптомным.
  • При отоскопии у этих пациентов выявляют выпот любого цвета, уровни воздуха и жидкости или пузырьки при наличии нормальных опознавательных знаков барабанной перепонки.
  • Мирингит
  • У этих пациентов симптомы, которые относятся к полости среднего уха могут отсутствовать.
  • При отоскопии наблюдается эритема и инъекция барабанной перепонки в нейтральном положении без наличия других признаков среднего отита.
  • Мастоидит
  • Существует отек, эритема и болезненность в области сосцевидного отростка.
  • Диагноз клинический, основан на анамнезе и обследовании. КТ может быть оправданным, если симптомы тяжелые (не допустить образование абсцесса) или если диагноз неизвестен.
  • Холестеатома
  • Пациенты могут поступить с безболезненной отореей и потерей слуха.
  • Помутнение барабанной перепонки может привести к ошибочному диагнозу ОСО.
  • Диагноз основан на анамнезе и клинических результатах. Визуализация редко необходима.

Пошаговый подход к лечению

Большая часть доказательной базы для общепринятого лечения этого заболевания демонстрирует скромную пользу или остается неубедительной. Подходы могут отличаться между учреждение общего и специализированного профиля, где преобладает серьезность изменения проявления.

Анальгезия

Лечение острого среднего отита (ОСО) требует немедленного контроля боли, поскольку боль в ушах, которую испытывают дети и родители, является главной проблемой этого заболевания. Как правило, это может быть достигнуто с помощью простых анальгетиков.

Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs) продемонстрировали лучшее кратковременное облегчение боли в ухе, чем плацебо у детей с ОСО, но не было достаточных доказательств различия между ибупрофеном и парацетамолом. Не установлено, является ли комбинация ибупрофена и парацетамола более эффективной, чем любой другой агент.

Недостаточно доказательств в поддержку использования антигистаминных или противоотечных препаратов в лечении ОСО.

Экстренная антибиотикотерапия

После того, как контроль боли будет соответственно решен, врач и семья могут рассмотреть необходимость антибиотикотерапии. Оральные антибиотики были основой лечения, но чрезмерное использование этих агентов привело к резистентности к антибиотикам. Вследствие этого, лечение оральными антибиотиками должно быть назначено только после подтверждения диагноза ОСО.

Доказательства 1990-х годов показали, что антибиотики оказывают умеренное влияние на состояние. Из-за непоследовательно определенных диагностических критериев, было трудно интерпретировать исследования по применению антибиотиков для ОСО. Тем не менее, еще два последних исследования показали, что используя выпячивание барабанной перепонки в качестве критериев для диагноза, антибиотики приводили к меньшему количеству клинических неудач и умеренным улучшениям в клинических оценках по сравнению с плацебо.

Было показано, что при метаанализе показатели клинического разрешения, особенно облегчения симптомов, одинаковы для групп плацебо и антибиотиков после 1 дня терапии, но выше для группы антибиотиков через 1 неделю. Антибиотики сокращали выздоровление в среднем на 1 день, а от 10 до 20 пациентам было необходимо принимать антибиотики, с положительным эффектом для 1 ребенка, в то время как количество, которые требовали лечения (NNT) дополнительного вреда, составляло 14. В странах с высоким уровнем доходов, антибиотики могут быть наиболее полезными для детей в возрасте до 2 лет с двусторонним ОСО (NNT = 4) или у детей с ОСО и отореей (NNT = 3).

Антибиотики назначаются с соблюдением последовательности. Лечение на основе амоксициллина является главным направлением лечения антибиотиками. Хотя, оптимальная схема применения антибиотиков не совсем ясна, есть некоторые доказательства того, что амоксициллин или амоксициллин / клавулановая кислота могут быть предпочтительными ряду других антибиотиков.

Оптимальная продолжительность терапии для пациентов с ОСО неясна. Обычный 10-дневный курс терапии был получен из длительности лечения стрептококкового фаринготонзиллита. Несколько исследований и Американская академия педиатрии (AAP) предпочитают стандартную 10-дневную терапию более коротким курсам для детей в возрасте до 2 лет. Продолжительность терапии у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев должна составлять 10 дней. Оптимальная продолжительность у детей 2 года и старше менее ясна. AAP рекомендует, чтобы 7-дневный курс перорального антибиотика оказался одинаково эффективным у детей в возрасте от 2 до 5 лет с легкой или средней степенью ОСО, в то время как для детей 6 лет и старше с симптомами легкой или средней степени, 5 — 7 дневный курс соответственно.

Отсроченная антибактериальная терапия

Отсроченная терапия подходит для здоровых пациентов 6 месяцев и старше с последующим наблюдением, особенно пациентов, которые не соответствуют диагностическим критериям или имеют менее определенный диагноз. Этот подход требует немедленного устранения боли в течение первичного наблюдения в период от 2 до 3 дней. В нескольких исследованиях сообщалось об успешном применении рецепта на безопасную схему антибиотика (SNAP) или рецепт ожидания и наблюдения (WASP), при этом врачи пишут рецепт антибиотика и инструктируют семью заполнять его только в том случае, если состояние ребенка не улучшилось субъективно в течение 48-72 часов. Эти исследования показали, что только две трети рецептов были впоследствии заполнены и что пациенты в группе экстренного лечения не отличаются от тех, что были в группе с отстроченным лечением. Дети до 2 лет и с двусторонним заболеванием или с тяжелой степенью выпячивания барабанной перепонки могут менее хорошо реагировать на этот подход.

Такой подход может сократить количество ненужных курсов антибиотиков, уменьшить возникновение неблагоприятных реакций на антибиотик, улучшить преимущества антибиотиков и сократить расходы на здравоохранение, хотя его влияние на редкие осложнения ОСО, такие как мастоидит, неясно.

Подробнее об антибиотикотерапии при среднем отите: https://www.eskulap.top/pediatrija/antibiotikoterapija-pri-ostrom-srednem-otite-u-detej/

Тимпаноцентез

Тимпаноцентез может уменьшить давление в области среднего уха и облегчить боль. Как результат, эта процедура может принести пользу пациентам с постоянным заболеванием, не реагирующим на антимикробную терапию, или тем, кто нуждается в экстренном облегчении боли. Тимпаноцентез вызывает риски, включая травмы барабанной перепонки и структур среднего уха, а также риски, связанные с анестезией.

Список источников
  • Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis. 1996;22:1079-1083.
  • Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99. [Erratum in Pediatrics. 2014 Feb;133(2):346.]
  • National Institute for Health and Care Excellence. Respiratory tract infections — antibiotic prescribing: Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. July 2008
  • Vouloumanou EK, Karageorgopoulos DE, Kazantzi MS, et al. Antibiotics versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2009 Jul;64(1):16-24.
  • Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, et al. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Sep 13;296(10):1235-41
  • Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis. 1996;22:1079-1083.
  • Casselbrant ML, Mandel EM, Kurs-Lasky M, et al. Otitis media in a population of black American and white American infants, 0-2 years of age. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1995;33:1-16.
  • Casselbrant ML, Mandel EM, Fall PA, et al. The heritability of otitis media: a twin and triplet study. JAMA. 1999;282:2125-2130.
  • Curns AT, Holman RC, Shay DK, et al. Outpatient and hospital visits associated with otitis media among American Indian and Alaska Native children younger than 5 years. Pediatrics 2002;109:E41.
  • bmj

Просмотров: 2893
avatar
  Подписаться  
Уведомление о