Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

Среди острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей особое место занимает инфекционная патология, на которую приходится более 90% всех заболеваний респираторного тракта. Практически каждый ребенок по крайней мере несколько раз в году болеет ОРВИ.

Одним из самых распространенных, но одновременно и самых тяжелых осложнений ОРВИ у детей раннего возраста, что сопровождается расстройствами дыхания, является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ). Это синдром, возникающий при заболеваниях, что сопровождаются развитием острого воспалительного процесса в области гортани и трахеи и приводит к сужению их просвета.

Этиология

Основными возбудителями ОРВИ, которые осложняются ОСЛТ, являются вирусы:
  • вирус гриппа,
  • парагриппа,
  • респираторно-синцитиальный вирус (РС),
  • аденовирус,
  • риновирусы,
  • реовирус,
  • коронавирус,
  • метапневмовирус,
  • вирус Бока,
  • герпесвирусы (цитомегаловирус и вирус Ебштайн-Бар).

Все патогены, которые обладают эпителиотропным свойствами, способны вызвать острый ларинготрахеит, что может реализоваться в развитие стенозирующего ларинготрахеита. Острый стенозирующий ларинготрахеит также может развиваться при кори, ветряной оспе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе.

Стеноз гортани туберкулезной этиологии, как правило, возникает при наличии у пациентов очагов туберкулезного поражения и при поражении гортани микобактериями туберкулеза.

Среди вирусных факторов, которые приводят к развитию острого стенозирующего ларинготрахеита у детей первое место традиционно отводят вирусу парагриппа человека (45%), на втором месте по распространенности вирус гриппа (18%), аденовирусная инфекция составляет 13,6% случаев, а респираторно-синцитиальный вирус обнаруживают в 3% случаев ОСЛТ.

Хотя вирусная инфекция выступает и ведущим этиопатологическим фактором острого стенозирующего ларинготрахеита, однако часто нельзя исключать и бактериальный фактор, который тоже может вызывать развитие ОСЛТ.

По данным литературы на долю бактерий, как этиологического фактора развития заболевания, приходится менее 5%, при вирусной инфекции возможно наслоения бактериальной суперинфекции. По данным исследований Савенкова М.С. и соавторов, тяжелые формы декомпенсированного стеноза гортани иногда вызванные бактериями, особенно гемофильной палочкой типа b. В исследованиях, проведенных Gwaltney JM и др., выявлено, что охриплость голоса возникает более чем у 10% пациентов со стрептококковым фарингитом.

Патогенез

Возникновение острого стенозирующего ларинготрахеита обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма:
  • относительно узкий просвет и воронкообразная форма гортани,
  • рыхлая волокнистая соединительная и жировая ткань подсвязочного аппарата, которая склонна к развитию отека,
  • относительная слабость дыхательных мышц.

Большое значение в патологическом процессе принадлежит и особенностям нервно-мышечной иннервации, которые заключаются в том, что детям раннего возраста присуща повышенная рефлекторная возбудимость мышц аддукторов, которые принимают участие в замыкании голосовой щели, и одновременно большое количество расположенных в гортани функционально незрелых рефлексогенных зон.

Воспалительные изменения в клетках эпителия гортани приводят к нарушению координации мышц во время вдоха-выдоха, что обусловливает развитие их спастического состояния. Морфологические особенности верхних дыхательных путей у детей раннего возраста, а также функциональная неполноценность местных защитных факторов, снижение активности иммунной системы, способствуют распространению патогена по верхних дыхательных путях вызывая развитие патологического процесса.

Основную эвакуаторную и очистительную функцию в организме осуществляет реснитчатый эпителий, который устилает верхние дыхательные пути. Повреждения целостности покрова последнего ведет к нарушению функции и развития мукоцилиарной недостаточности. А в условиях повышенной секреции при острых респираторных инфекциях, возникает нарушение пассажа мокроты и ее застой, что приводит к обструкции мокротой просвета трахеи и гортани.

Воспалительный процесс, развивающийся в области подсвязочного пространства и голосовых связок — является основной причиной развития острого стенозирующего ларинготрахеита. В патогенезе острого ларинготрахеита основными механизмами являются воспалительные изменения и отек латеральных стенок участка трахеи, локализованной ниже голосовых связок. Гистологически пораженный участок является отечным с клеточной инфильтрацией в собственной пластинке, подслизистой и адвентиции. Инфильтрат содержит гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофилы. При бактериальном стенозе гортани, ларинготрахеобронхите стенки трахеи инфильтрированные воспалительными клетками, язвами, псевдомембранами и микроабсцессами, часто является прослойка гнойного содержимого в просвете трахеи. При спазматическом ОСЛТ в участке, ниже складок голосовой щели, наблюдается отек невоспалительного характера.

Отягощенный преморбидный фон, склонность к атопии, изменение реактивности организма также относят к факторам, которые влияют на возникновение, течение стеноза гортани и обусловливают рецидивы стеноза. Также активно обсуждают вопрос аллергического компонента в патогенезе развития стеноза гортани.

На сегодня в мировой литературе существует единственный взгляд на три основных патофизиологических звена, которые определяют как патогенез так и дальнейшую тактику лечения острого стенозирующего ларинготрахеита.

Три звена острого стенозирующего ларинготрахеита:
  • отек слизистой оболочки гортани и трахеи;
  • спазм мышц гортани, трахеи и бронхов;
  • гиперсекреция желез слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.

Степень выраженности этих патофизиологических механизмов зависит от реактогенности организма ребенка, что и определяет клиническую картину заболевания. Затруднение дыхания наступает преимущественно в ночное время, во время сна, что связано с изменением лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением дренажных механизмов в дыхательных путях, частоты и глубины дыхательных движений.

Классификация ОСЛТ

Выразительность патогенетических симптомов, степень сужения просвета гортани определяет клиническую картину заболевания, что в свою очередь определяет тактику дальнейшего ведения пациента.

По патогенетическому принципу выделяют следующие виды острого стенозирующего ларинготрахеита:
  • спазматический вариант,
  • гиперсекреторный,
  • отечный
  • недифференцированный.

Единственная, действующая классификация острого стенозирующего ларинготрахеита разработана М.С. Савенкова и В.Ф. Учайкин в 2001г., согласно которой ОСЛТ разделяют на: первичный, повторный (до 3 раз), рецидивирующий (более 3 раз).

Для спазматического варианта ОСЛТ характерный быстро нарастающий спазм, который провоцируется расстройствами поведения ребенка, громким криком и развитием инспираторной одышки с привлечением вспомогательной мускулатуры.

Гиперсекреторный вариант характеризуется большой массой разнокалиберных хрипов в легких, влажным частым спазматическим кашлем, ухудшением состояния ребенка во время сна, что объясняется накоплением значительного количества мокроты.

Отечный вариант течения болезни характеризуется появлением грубого, сухого, малопроизводительного частого кашля, снижением высоты звука, которая является прямо пропорциональна степени отека.

Недифференцированный вариант ОСЛТ составляет не менее 70%, от всех случаев, так как определения течения стеноза гортани требует определенных навыков и опыта. По данным исследований спазматический вариант течения стеноза гортани чаще развивается у детей 4-5 лет, отечный и гиперсекреторный, характерные для детей первых трех лет жизни.

Доминирование клинико-патогенетического симптома и определяет тактику врача при оказании неотложной помощи. Установлено, что у детей раннего возраста утолщение слизистой оболочки верхних дыхательных путей вследствие отека на 1 мм приводит к сужению их просвета более чем на 50%

Клиническая картина

Развитие ОСЛТ характеризуется острым началом, обычно ночью, что объясняется особенностями деятельности парасимпатической нервной системы, и характеризуется развитием инспираторной одышки, грубым сухим или «лающим» кашлем и охрипшим голосом. ОСЛТ развивается на фоне ОРВИ, на 2-е-3-и сутки от начала заболевания, иногда возможны и более поздние сроки развития болезни (5-6 сутки). Нарастание одышки и переход инспираторной одышки в смешанную обычно дает основания думать о привлечении в процесс нижних дыхательных путей, что является признаком прогрессирования тяжести болезни.

Согласно рекомендации выделяют четыре степени стеноза гортани:
  • I ст. — компенсированный стеноз гортани (стадия крупозного кашля),
  • II ст. — субкомпенсированный стеноз (стенотическая стадия),
  • III ст. — декомпенсированный стеноз (предасфиктическая стадия),
  • IV ст. — асфиксия.

В практической педиатрии важна корректная диагностика степени выраженности стеноза гортани, без учета этиологического фактора развития заболевания, что является определяющим при назначении помощи детям с ОСЛТ.

Одним из методов быстрой оценки степени выраженности стеноза гортани является использование шкал оценивания. Эффективной оказалась шкала, предложенная A.Chan. Шкала Chan объединяет в себя 6 показателей, кроме оценки одышки, уровня привлечения дополнительной мускулатуры, цвета кожных покровов, уровня сознания, насыщенности крови кислородом, которые были предложены в шкале Westley, данная шкала предлагает оценку кашля у детей с симптомами острого стенозирующего ларинготрахеита.

Шкала оценки тяжести состояния пациентов с острым стенозирующим ларинготрахеитом, по A. Chan
Симптомы0 баллов1 балл2 балла3 балла
СтридорНетСо стимуляциейВ покоеИнспираторно-экспираторная одышка в покое
Ретракции грудной клеткиНетНезначительно выраженыУмеренно выраженыВыражены, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
Дыхательные шумыЖесткое дыханиеОслабленное дыханияРезко ослабленное дыханияЗначительно ослаблено, практически не выслушивается
Цвет кожных покрововНе измененыНезначительная мраморность кожных покрововЛокальный цианозРезкая бледность, цианоз
Уровень сознанияНе измененаБеспокойство при стимуляцииПостоянная тревога или беспокойство без стимуляцииАпатия, сонливость
КашельНетРезкий, грубыйЛающийНепрерывный кашель

Каждый показатель оценивается в баллах от 0 до 3 баллов, общая сумма баллов по шкале более 18. Соответственно сумма меньше 4 баллов — оценивается как компенсированная стадия, или стеноз гортани I степени, 5-6 баллов стеноз гортани I-II степени, 7-8 баллов стеноз гортани II степени, субкомпенсированное течение, 8-9 декомпенсированное течение, тяжелый стеноз гортани

Данная шкала является более совершенной, так как отражает весь спектр патофизиологических сдвигов, которые происходят в организме больного ребенка, и позволяет получить полноценную информацию о степени отека слизистой гортани, степени стеноза гортани и более тщательно спланировать проведение адекватной терапии.

Дифференциальная диагностика

Вопрос дифференциальной диагностики острого стенозирующего ларинготрахеита с другими заболеваниями часто встает перед практическими врачами в ежедневной практике.

К примеру дифтерия, которая характеризуются постепенным началом, нарастающими явлениями интоксикации, хриплым голосом, вплоть до афонии (что случается крайне редко при ОСЛТ, поскольку отсутствуют патофизиологические основы для поражения периферических нервов), появлением фибринозных налетов, отеком тканей шеи с развитием шейного лимфаденита.

Острый эпиглоттит, заболевание что характеризуется развитием отека и воспаления в области надгортанника, а также пневмония с бронхообструктивным синдромом, аллергический стеноз гортани, ларингоспазм в детей с рахитом и спазмофилией, инородные тела в дыхательных путях, постинтубационный стеноз гортани — вот не полный перечень заболеваний, с которыми следует дифференцировать острый стенозирующий ларинготрахеит у детей раннего возраста.

Принципы лечения

В основу протоколов и рекомендаций по лечению ОРВИ, осложненных синдромом острого стенозирующего ларинготрахеита, положено традиционные методы лечения и стабилизации состояния пациента — это глюкокортикостероиды, спазмолитические средства, антигистаминные препараты, ингаляции с муколитиками, использование адреноблокаторов.

Однако это лишь меры по стабилизации состояния пациента, надежной этиотропной терапии до сих пор не разработано (кроме средств прямого противовирусного действия для лечения гриппа — ремантадин, занамивир, осельтамивир).

Глюкокортикостероиды

Терапия ГКС считается подтвержденным, патогенетически обоснованным и рекомендуемым методом лечения ОСЛТ в настоящее время. В экспериментальных исследованиях установлено, что ГКС достоверно снижали степень воспаления и повреждения клеток.

Метаанализ рандомизированных исследований показал, что пациенты, получавшие кортикостероиды, имели значительно более быстрый эффект и улучшение состояния, по сравнению с группой контроля (пациенты которой получали стандартный комплекс лечения, однако без применения ГКС).

Другой метаанализ 37 исследований, показал, что у пациентов, которым были назначены глюкокортикостероиды, достоверно быстрее наступал регресс степени тяжести стеноза, снижение частоты повторных госпитализаций и уменьшалась продолжительность пребывания в отделениях неотложной помощи.

В процессе исследований были выработаны рекомендации к применению дексаметазона в дозе 0,6 мг на килограмм массы тела орально или внутримышечно и ингаляционного будесонида. Потенциальной проблемой применения глюкокортикостероидов является их иммуносупрессивный эффект, который может приводить к развитию осложнений у пациентов с инфекционной патологией. При исследованиях проведенных JD Cherry, обнаружено, что при применении малых доз ГКС, короткими промежутками времени, у пациентов с проявлениями вирусного заболевания, болезнь не длилась дольше по сравнению с детьми, в которых в комплекс терапии не входили препараты ГКС. И проблема осложнений не возникала от монотерапии малыми дозами гормональных препаратов.

В лечении острого стенозирующего ларинготрахеита высоким уровнем эффективности с позиции доказательной медицины обладают ГКС препараты (уровень доказательности А1, препараты дексаметазона можно применять парентерально, в виде ингаляций или ректальных суппозиториев). Доза ингаляционного дексаметазона улучшала состояние детей с легкой степенью стеноза гортани в сравнение с плацебо.

На сегодня существует много публикаций и исследований, которые доказывают, что применение ингаляционного метода введения гормональных средников является более эффективным чем внутренние способы введения. По данным 24 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, опубликованных в 2009 году, которые сравнивали введение ингаляционного будесонида и системного дексаметазона, было показано, что применение будесонида существенно снижало (на 9%) число случаев, когда было необходимо введение адреналина, а также влияло на срок оказания неотложной помощи, как на догоспитальном так и на этапе госпитализации. Ингаляционное введение будесонида через небулайзер в совокупности с лазолваном также эффективно уменьшает выраженность стеноза гортани при остром стенозирующем ларинготрахеите.

Антибиотикотерапия

Эффективность антибиотикотерапии больным с ОСЛТ не доказана, кроме случаев осложнения бактериальной инфекцией. Антибактериальные препараты показаны и при бактериальной этиологии заболевания, в том числе при ОСЛТ, которые обусловленные внутриклеточными возбудителями (хламидия, микоплазма) и у детей с отягощенным преморбидным фоном и сопутствующей хронической патологией ЛОР органов.

Адреналин

Использование ингаляционного адреналина тщательно изучали и исследовали в течение длительного времени. Последние контролируемые исследования по использованию ингаляционного эпинефрина (0,5 мл раствора эпинефрина разведенного в 2,5 мл солевого раствора) под положительным давлением показали положительный, однако кратковременный эффект, который продолжался около двух часов. Последующие исследования показали, что применение таким способом эпинефрина было значительно эффективнее, от применения этого препарата с методикой дыхания под положительным давлением на выдохе. Более поздние исследования также показали, что ингаляция L-эпинефрина через небулайзер в разведении 1: 1000, была значительно эффективнее применение смеси с эпинефрином. Также повторные ингаляции эпинефрина были эффективными и снижали потребность в интубации трахеи.

Считается, что применение эпинефрина оправдано при тяжелых состояниях, когда есть угроза жизни пациента. При неэффективности общепринятого лечение и прогрессирующей угрозе жизни пациента в условиях интенсивной терапии применяют интубацию трахеи или трахеостомию.

Антигистаминные препараты

О применении антигистаминных препаратов в комплексном лечении ОСЛТ на сегодня существуют разные точки зрения. Так, одни авторы считают, что в условиях аллергического компонента в патогенезе развития стеноза гортани, целесообразно применять гипосенсибилизирующие препараты такие как хлоропирамин.

По данным рандомизированного двойного плацебо-контролируемого исследования установлено, что применение антигистаминных препаратов в сочетании с антипиретиками и противовирусными препаратами, при острых респираторных вирусных инфекциях с проявлениями острого стенозирующего ларинготрахеита, позволила снизить тяжесть проявления заболевания 33-73%. Другие же авторы утверждают, что препарат клемастин в отличие от фенирамина наоборот создает повышенную сухость и ощущение першения в ротоглотке, а эффекта от применения терфенадина вообще не отмечали.

Согласно современным литературным данным, встречаются рекомендации по применение ряда других препаратов и их комбинаций для терапии ОСЛТ. В частности это ингаляции противоотечной смесью, объемом 2 мл на одну ингаляцию (1 мл 5% эфедрина + 1 мл 0,1% адреналина + 0,3 мл 0,1% атропина + 1 мл 1% димедрола + 15 мл физиологического раствора), с включением в терапии антигистаминных средств, аскорутина, фуросемида, успокаивающих средств и ГКС. Такую схему лечения рекомендуют детям с ОСЛТ, при стенозах гортани I — II степени.

В случае развития заболевания, вызванного вирусом гриппа А и В, должен быть решен вопрос об использовании этиотропной терапии, например препаратов ингибиторов нейраминидазы в процессе лечения, однако данных за влияние лекарств на выраженность симптомов стеноза гортани нет.

Применение увлажненного воздуха

В течение 20 века, краеугольным камнем преткновения для лечения ОСЛТ стало применение увлажненного воздуха, однако недавно эффективность такой терапии была поставлена ​​под сомнение. В последних исследованиях, сравнивая эффективность 100% увлажненного воздуха и 40% увлажненного воздуха, при дыхании маской у детей со средней степенью тяжести стеноза гортани не было отмечено существенных различий.

В двух других небольших исследованиях пациенты контрольной группы получали ингаляционно солевые растворы и также наблюдалось улучшение по шкале оценки степени тяжести стеноза гортани. Однако учитывая, что исследования включали неодинаковые группы, невозможно сказать зависело ли улучшение именно от применения влажного воздуха. Сравнительное исследование Cochrane Collaboration, пришли к выводу, что нет достоверных доказательств того, что увлажнение воздуха приводит к существенному улучшению состояния пациентов.

Применение же оральных деконгестантов и увлажнителей, достаточно распространенный метод в детской практике, однако эффективность его не доказана.

Подводя итог изученного материала можно сказать, что в доступных современных литературных источниках, нет единых взглядов, что в полной мере могли бы отразить патогенез развития заболевания, формирования рецидивов и осложнений.

Список источников
  • Cherry J. D. State of the evidence for standard-of-care treatments for croup: are we where we need to be? / Cherry J. D. // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2005. – Vol. 24, Suppl. 11. – P. S198-S202. Cherry J. D. Croup / J. D.
  • Cherry // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 358, N 4. – P. 384-391.
  • Van Woensel J. B. Viral lower respiratory tract infection in infants and young children / J. B. van Woensel, W. M. van Aalderen, J. L. Kimpen // BMJ. – 2003. – Vol. 327, N 7405. – P. 36-40.
  • Wald E. L. Croup: common syndromes and therapy / E. L. Wald // Pediatr. Ann. – 2010. – Vol. 39, issue 1. – P. 15-21
  • Bjornson C. Croup in children / C. Bjornson, D. Johnson // CMAJ. – 2013. – Vol. 185, N 15. – P. 1317-1323
  • Dingle J. H. Illness in the Home: A study of 25,000 Illnesses in a Group of Cleveland Families/ J. H. Dingle, G. F. Badger, W. S. Jordan. – Cleveland: Press of Western Reserve University, 1964. – 398 р.
  • Johnson D. Croup / David Johnson // BMJ Clinical Evidence. – 2009. – Vol. 2009, N 0321. – P. 1-41.
  • Pathogenesis of acute respiratory illness caused by human parainfluenza viruses / H. Schomacker, A. Schaap-Nutt, P. L. Collins [et al.] // Current Opinion in Virology. – 2012. – Vol. 2, N 3. – P. 294-299.
  • Bjornson C. L. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup / C. L. Bjonson // NEJM. – 2014. – Vol. 351. – P. 1306-1313.
  • The evaluation of racemic epinephrine in the treatment of infectious croup / Gardner H. G., Powell K. R., Roden V. J., Cherry J. D. // Pediatrics. – 1973. – Vol. 52, N 1. – P. 52-55.
  • Treatment of laryngotracheobronchitis (croup). Use of intermittent positive-pressure breathing and racemic epinephrine / Taussig L. M., Castro O., Beaudry P. H. [ et al.] // Am. J. Dis. Child. – 1975. – Vol. 129, N 7. – P. 790- 793.
  • An evidence-based approach to the evaluation and treatment of croup in children / M. Clarke, J. Allaire S. Bradin, M. Silverberg // Pediatric Emergency Medicine Practice. – 2012. – Vol. 9, N 9. – P. 2-20
  • Bjornson C. L. Croup-treatment update / Bjornson C. L., Johnson D. W. // Pediatr. Emerg. Care. – 2005. – Vol. 21, N 12. – P. 863-870.
  • Geelhoed G. C. Budesonide offers no advantage when added to oral dexamethasone in the treatment of croup / G. C. Geelhoed // Pediatr. Emerg. Care. – 2005. – Vol. 21, N 6. – P. 359-362.
  • Fifoot A. A. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial / A. A. Fifoot, J. Y. Ting // Emerg. Med. Australas. – 2007. – Vol. 19, N 1. – P. 51-58.

Просмотров: 5307
avatar
  Подписаться  
Уведомление о