острые пневмонии у детей

Воспалительные процессы в легких является причиной высокой заболеваемости и смертности у детей во многих странах мира. Ежегодно в мире регистрируется около 150 млн случаев пневмонии у детей до 5 лет, причем 20 млн случаев протекают достаточно серьезно и требуют госпитализации. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2-4 млн детей в этом возрасте умирает от пневмонии ежегодно. В структуре смертности детского населения смертность от пневмонии составляет от 10 до 20%. Каждую минуту в мире от пневмонии умирает 4 ребенка. По этой причине в 2013 году ВОЗ и ЮНИСЕФ продолжили работу согласно «Глобальным планом действий по борьбе с пневмонией и диареей», среди основных задач которого — активизация борьбы с пневмонией в мире, должна осуществляться путем проведения комбинированных мероприятий по защите детей от пневмонии, ее профилактики и лечения.

Высокая заболеваемость и летальность от пневмонии обусловлены разнообразием серотипов и полирезистентностью микроорганизмов. Эта проблема в нашей стране приближается к критическому уровню через свободный доступ к антибиотикам, не всегда рациональное их использование, широкое применение в аграрно-промышленном комплексе.

Этиология

Пневмония у детей — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные и другие метаболические нарушения с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма.

Этиологической структуре типичных пневмоний представлены внеклеточными пневмотропными бактериями (Streptococcus pneumoniae, Str. Aureus, Haemophilus influenzae) и грамотрицательными палочками кишечной группы (Escherichia c oli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp.).(см. Финский гайдлайн принципы диагностики и выбор тактики лечения пневмонии у детей) Течение таких пневмоний практически всегда благоприятное, они хорошо поддаются курации. Атипичные пневмонии вызывают вирусы и внутриклеточные бактерии: микоплазмы, хламидии, легионеллы и др.

Вирусные пневмонии диагностируют при гриппе, бронхиолите аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной этиологии в период эпидемиологическойуы вспышки этих инфекций. Они сопровождаются другими клиническими признаками, их ход не имеет типичных для бактериальной пневмонии изменений гемограммы; неэффективно лечатся антибиотиками.

Характерными признаками хламидийной пневмонии является охриплость голоса и частый сухой кашель, который даже на фоне антибактериальной терапии может длиться от 2 недель до нескольких месяцев. Возможны различные варианты течения заболевания: острое начало с высокой лихорадкой или малосимптомное течение без гипертермии и интоксикации. Кашель коклюшеобразный, но без реприз, может нарастать тахипноэ (см. Особенности ведения коклюша у детей в практике семейного врача). Физикальные данные непрезентативные, наблюдается гиперлейкоцитоз или лейкопения, наблюдается тенденция к анемии и тромбоцитопении, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Микоплазменные пневмонии встречаются реже, преимущественно в осенне-зимний период. Клиническая картина нехарактерна, симптомы неспецифические. Обращает на себя внимание диссоциация симптомов гипертермии и умеренно выраженных признаков токсикоза. Иногда случается пролонгированный (до 1 месяца) субфебрилитет. Кашель сухой, затем влажный с отхождением небольшого количества вязкой мокроты. Несоответствие аускультативной картины (микоплазменные пневмонии нередко называют «немыми») выраженным изменениям на рентгенограмме также представляет диссоциации симптомов (см. Финский гайдлайн диагностики и лечения атипичной (микоплазменной) пневмонии у детей). При анализе лабораторных данных выявляют лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Легионеллезная пневмония вызывает грамотрицательная палочка Legionella pneumophyla и другие виды легионелл. Заболевание чаще встречается у 50-60-летних людей, но описаны случаи и у детей раннего возраста. Клиническая картина характеризуется тяжелой пневмонией с токсикозом и нарастанием дыхательной недостаточности. Обычно описываются массивные инфильтраты или множественные очаги деструкции, пневмоторакс.

Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, чаще всего вызваны грамотрицательной флорой и обусловленные отрыгиванием и рвотой. Заболевание может протекать как остро, с токсикозом, высокой температурой тела, одышкой, так и малосимптомно. Локализуется процесс чаще в верхней правой части, рассасывания длится долго.

Вентилятор-ассоциированная пневмония — так определяют пневмонии, которые развиваются у детей на 3-4-е сутки на искусственной вентиляции легких. Они развиваются в 9-27% интубированных детей.

Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии — заболевание, характеризующееся «новой» волной общеинфекционных признаков, например повторный подъем температуры тела, усиление кашля с выделением мокроты. Эти симптомы и новые очагово-инфильтративные изменения на Х-Ray-пленке возникают через двое суток после госпитализации. Кроме характерного спектра возбудителей (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Метицилинорезистентний Staphylococcus aureus и др.), Этим пневмониям присущи тяжесть и неэффективность лечения, обусловленные высокой устойчивостью микрофлоры.

Тяжелые пневмонии, как правило, вызванные смешанной флорой: бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.

При затяжных пневмониях (1,5-6 мес. От начала заболевания) и частых рецидивах ребенка следует обследовать на наличие муковисцидоза, иммунодефицита, хронической аспирации пищи, порока развития бронхов и др.

Симптомы пневмонии у детей

Золотым стандартом в диагностике пневмоний у детей является:

Чтобы выявить эти признаки у ребенка раннего возраста, следует спровоцировать у нее глубокий вдох (изменить положение тела, отобрать игрушку). При этом выслушивания фонендоскопом следует продолжать до тех пор, пока на «глубокий вдох» не будет проведено аускультацию всех участков легких. Важно оценивать аускультативные данные как на вдохе, так и на выдохе не только во время плача, но и тогда, когда младенец успокоится или уснет.

Диагностика

Если у ребенка длительное повышение температуры, есть хотя бы один из следующих признаков, как токсикоз, тахипноэ, цианоз и типичные физикальные данные, следует провести рентгенографию органов грудной полости в вертикальном положении.

При этом выявление в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного, сегментарного характера, чаще односторонних, позволяет подтвердить клинически заподозренную пневмонию, вызванную типичными возбудителями. Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двустороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии заболевания. Подтверждение пневмонии рентген исследованием легких является обязательным критерием золотого стандарта диагностики этого заболевания. В то же время одни результаты рентген исследования не являются основанием для постановки диагноза, поэтому в каждом отдельном случае необходимо учитывать клиническую картину.

Rg-исследование органов грудной клетки в двух проекциях (задне-передней и боковой) следует провести у больных с подтвержденной гипоксемией или подозрением на нее, или со значительным респираторным дистрессом, а также при подозрении на осложненное течение пневмонии. Должны знать, что негативные результаты лучевой диагностики пневмонии наблюдаются при ранней стадии заболевания, обезвоживании, нейтропении, а также при пневмонии, вызванные Pneumocystis carini. В этих случаях необходимо повторить исследование через 24-48 часов. Повторное Rg-исследование органов грудной клетки следует выполнить только при отсутствии положительной динамики от проводимой антибактериальной терапии в течение 48-72 часов, а также при подозрении на развитие осложнений. Также необходимо повторить ее через 4-6 недель после перенесенной пневмонии у больных с рецидивирующей пневмонией и при подозрении на анатомические аномалии или аспирацию инородного тела.

Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей целесообразно проводить детям с тяжелыми пневмониями и плевропневмония сразу при поступлении, непосредственно после выполнения стандартного Rg-исследование легких в 2 проекциях. В период реконвалесценции, проводить эхографическое исследования легких целесообразно 1 раз в 10 дней. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что комплексное ультразвуковое исследование является методом выбора в оценке патологических изменений в легких и в плевральных полостях у детей, при этом показатели диагностической эффективности этого метода при пневмониях составляют: чувствительность — 93,4-98,0%, специфичность — 80, 0-97,7%.

Поможет в диагностике и исследования крови с регистрацией повышение содержания в плазме крови фибриногена, серомукоида, С-реактивного протеина, прокальцитонина. Не во всех случаях при пневмониях наблюдается лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Обязательным должно быть проведение электрокардиографии и мониторинг насыщения крови кислородом (SatO 2), по возможности — определение газового состава крови.

В отдельных случаях распространения бактериальной инфекции в пределах грудной клетки может привести к осложнениям в виде развития плеврального выпота, эмпиемы плевры или перикарда, бактериемии. К редким осложнениям, вызванных гематогенным распространением инфекции, принадлежит менингит, гнойный артрит, остеомиелит. Если у ребенка после курса лечения лихорадка сохраняется более двух недель, ее необходимо обследовать на наличие туберкулеза и СПИДа.

Показания к госпитализации

Принципы лечения пневмонии у детей достаточно хорошо изучены и представлены во многих международных, национальных, региональных рекомендациях и официальных документах. Однако проблема рациональной терапии не теряет актуальности, и требует уточнения и дополнения каждые 3-5 лет. Выбор места лечения — тоже важный вопрос, поскольку оно определяет объем лечебно-диагностического процесса и финансовых затрат. При этом, прежде всего, следует решить, нуждается ли ребенок в неотложной терапии и срочной госпитализации. Показания для безусловной госпитализации четко определены ВОЗ и Британским торакальным комитетом. Согласно им, детей до 6-месячного возраста даже при подозрении на пневмонию госпитализируют во всех странах мира.

Такими показаниями являются:
  • известны иммунодефициты, врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной и других систем;
  • признаки дыхательной недостаточности
  • необходимость оксигенотерапии;
  • подозрение на осложнение пневмонии,
  • дегидратация, персистирующая рвота, токсикоз;
  • неадекватность лечения дома в течение 24-36 ч;
  • невозможность адекватного лечения дома.

Итак, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения болезни требует проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Их можно обнаружить только при условии постоянного мониторинга состояния ребенка в стационарных условиях. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться амбулаторно, где необходимо обеспечить адекватный уход, правильный режим дня и питания, рациональное использование антимикробных и симптоматических средств с учетом современных концепций научно-доказательной медицины и максимального избежание полипрагмазии — такой распространенной на территории постсоветского пространства.

Лечение пневмонии у детей

Лечение пневмоний, как и других инфекционных заболеваний у детей, является сложной задачей. Прежде всего, для правильного планирования лечения необходима точная диагностика. Кроме этого, врачу-практику следует ознакомиться с эпидемиологической ситуацией в стране, регионе и даже в детском стационаре, а также быть осведомленным относительно тропности микроорганизмов у детей определенного возраста.

Тропность микроорганизмов у детей разного возраста

Возраст, тип пневмонии

Этиология

1-6 мес., Типичная пневмония

Стафилококк, Е. соli, другие энтеробактерии, реже пневмококк и  H. influenzae типа b

1-6 мес., Атипичная пневмония

Chlamydia trachomatis, pnemocystis jiroveci, Ureaplasma urealyticum

6 мес. — 15 лет., Типичная пневмония, осложненная

Пневмококк (+ H. influenzae бескапсюльный, у детей до 5 лет — также типа b)

6 мес. — 15 лет., Атипичная пневмония

Мycoplasmae pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

6 мес. — 15 лет., Пневмония, осложненная плевритом или деструкцией

Пневмококк, H. influenzae типа b, реже стрептококк

К сожалению, мы углубленно изучаем и знаем патогенез болезни, но не можем оперативно ответить на основные и практически значимые вопросы :

  • какова этиологическая структура инфекционных заболеваний текущий момент;
  • какой возбудитель вызвал пневмонию у пациента;
  • является ли он антибиотикорезистентные.

Справедливости ради следует сказать, что и в зарубежных клиниках с хорошо развитой лабораторной базой у 40-60% больных не удается выявить причинно-значимого возбудителя. Только выявления антигенов микробов в составе иммунных комплексов может свидетельствовать о его роли как возбудителя болезни. Надежным методом определения фактора болезни является инвазивная манипуляция — легочная пункция, однако она не нашла широкого применения у детей. Поэтому стартовая антибактериальная терапия предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков, что вовсе не означает их назначения наугад. Необходимо руководствоваться достоверными данными о возможных возбудителях и их антибиотикочувствительность.

Критериями адекватного назначения антибиотиков являются:
  • антимикробная активность в отношении основных этиологически значимых бактериальных возбудителей;
  • активность против пеницилинорезистентних штаммов;
  • устойчивость к разрушительному действию бактериальных β-лактамаз;
  • высокая концентрация в слизистых оболочках дыхательных путей
  • бактерицидный механизм действия без усиления активности воспаления в дыхательных путях;
  • высокий профиль безопасности и хорошая переносимость с учетом соотношения цена / качество;
  • выбор оптимального режима терапии (выбор оптимального пути введения препарата, его фармакокинетика, использование лекарственных форм для детей).

Терапия антибиотиками должна быть последовательной, ступенчатой ​​или деэскалационной на определенном этапе. Режим дозирования антибиотиков должно обеспечить достижение максимально высоких концентраций антибактериального препарата в организме при достаточно длинных интервалах между их приемами. Сейчас среди большого количества различных групп антибиотиков таким критериям наиболее соответствуют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II-III поколения и макролиды, которые рекомендованы при пневмониях у детей как стартовые.

Лечение пневмонии с тяжелым течением и нозокомиальной пневмонии следует начать с применения цефалоспоринов III-го поколения в сочетании с аминогликозидами III-го поколения. Макролиды активны в отношении внутриклеточных возбудителей — микоплазм и хламидий, а также кокков, но не действуют (кроме азитромицина) на гемофильную палочку. При развитии гнойного легочного синдрома, угрозе генерализации инфекции используют антибиотики резерва (карбапенемы, гликопептиды, цефалоспорины IV поколения). Показаниями к изменению антибиотика является отсутствие клинического эффекта в течение 48-72 ч или развитие нежелательных медикаментозных реакций. В случае верификации возбудителя этиотропную терапию назначают по антибиотикограмме. Оценку эффективности антибиотикотерапии проводят через 48 ч. При правильном выборе уменьшаются признаки интоксикации, температура тела имеет тенденцию к снижению, ребенок становится активнее, улучшается аппетит, самочувствие. Рекомендуемая длительность антибиотикотерапии — плюс два-три дня с момента достижения терапевтического эффекта. Уровень прокальцитонина в плазме поможет определиться с более коротким курсом антибиотикотерапии, а сохранение отдельных лабораторных или Rg-изменений не является основанием для ее продолжения.

Вопреки существующей в странах постсоветского пространства тенденции, назначение современных антибиотиков не требует параллельного назначения препаратов «прикрытия» (антигистаминных, пробиотиков; препаратов, усиливающих их действие и т.д.). И если антибиотик качественный и выбран правильно — он эффективен!

Выбор противовирусных средствв педиатрической практике ограничен. В нашей стране противовирусный эффект часто приписывается без достаточной доказательной базы многочисленным лекарственным средствам, которые не используются в экономически развитых странах. Несмотря на то, что ингибиторы фермента нейраминидазы: озельтамивир и занамивир — официально рекомендованные ВОЗ для лечения гриппа, их эффективность также подвергается сомнению.

Муколитические препараты в педиатрической практике также следует использовать ограниченно при лечении острого кашля (продолжительностью <3 недель), так как их эффективность не доказана, а риск токсических и аллергических реакций превышает возможную пользу от них. Лучший муколитический эффект обеспечивается достаточным питьевым режимом в виде глюкозо-солевых растворов или фруктовых, овощных отваров. Если ребенок самостоятельно не пьет суточную потребность в жидкости, согласно возрасту, следует вводить через назогастральный зонд небольшими порциями. В помещении, где находится больной ребенок, должно быть прохладно (18-19 ° С), влажно (50-70%). Эффективные частые ингаляции 0,9% раствором хлористого натрия через небулайзер. Иногда показана инфузионная терапия, но общий объем жидкости не должен превышать 20-30 мл / кг / сутки, из них 1/3 объема — коллоидные растворы.

Терапия дыхательной недостаточности предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, улучшение дренажной функции бронхов и кислородную поддержку. Из средств оксигенотерапии используют ингаляции кислорода с помощью носовых канюль, катетеров, кислородных палаток или используют метод спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Основная задача кислородной терапии заключается в достижении уровня парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО 2 )> 8,0 кПа и / или насыщения крови кислородом> 90%. Поэтому регулярная пульсоксиметрия обязательна. При отсутствии эффекта применяют аппаратную искусственную вентиляцию легких.

Показаниями к медикаментозному лечению лихорадки являются:
  • температура тела> 39 ° С;
  • плохая переносимость повышенной температуры (вялость, сонливость, цефалгии, миалгии)
  • повышенная температура тела до 38 ° С у детей до 3-месячного возраста с фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниями центральной нервной системы, или хроническими субкомпенсированным и некомпенсированными заболеваниями сердца, почек и т.д.;
  • выраженная централизация кровообращения.

Препаратами выбора для лечения гипертермии является спазмолитики (папаверин, но-шпа), метилксантины (ксантинола никотинат, никотиновая кислота) и парацетамол или ибупрофен (их можно применять поочередно). При неэффективности можно применить инфунгал (парацетамол) в инфузии из расчета 1,5 мг / кг, но не более 60 мг / кг в сутки с интервалом между приемами не менее 4 ч; инфузионную терапию, кортикостероиды. Не рекомендуется применять у детей аспирин (ацетилсалициловую кислоту), анальгин (метамизол натрия) для снижения температуры через серьезные побочные действия.

Антигистаминные препараты и средства, подавляющие кашель, не показаны. Банки, горчичники, компрессы на спину и растирание различными мазями сейчас не используются. Многочисленные рекомендации по так называемой патогенетической терапии — «иммуномодуляторы», «дезинтоксикационные», «стимулирующие», «общеукрепляющие» средства не влияют на течение пневмонии, а только удорожают лечение и создают риск осложнений. Их «эффективность» и «безопасность» не подтверждена в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях.

По данным экспертов Британского торакального общества, эффективность физиотерапиипри внебольничной пневмонии не проверено значительной доказательной базой, следовательно ее не следует рутинно применять у детей. Из физиотерапевтических методов в острый период эффективен только органный электрофорез (ОЭф), который необходимо проводить при максимальной концентрации антибиотика в плазме крови и сосудах малого круга кровообращения. Пероральные антибиотики принимают за 1,5-2 ч до ОЭф, после инфузии ОЭф следует осуществлять сразу. Классический вариант электрофореза неэффективен из-за низкой скорости движения ионов лекарственных препаратов в поле постоянного тока (в среднем 10 мм / ч). Также эффективным методом доставки лекарственных веществ к органам-мишеням является небулайзерная терапия. Здесь можно использовать антибиотики, муколитики, изо / гипертонические растворы поваренной соли, минеральные воды и др.

Ребенок с пневмонией может быть выписан из стационара при следующих условиях:
  • отсутствие дыхательной недостаточности;
  • отсутствие гипоксемии (уровень насыщения крови кислородом [SatO 2 ]> 90%);
  • дети имеют хороший аппетит и способны принимать лекарства внутрь;
  • получили полный курс парентерального лечения антибиотиками
  • родственники имеют высокую санитарную культуру, осведомлены о признаков пневмонии и факторов риска, при которых необходимо заново обратиться к врачу.

Реабилитацию детей , перенесших пневмонию, обычно проводят в домашних условиях или специализированных санаториях через значительную опасность суперинфекции в стационаре. Полезные процедуры закаливания, постепенное увеличение физических нагрузок. «Медикаментозную реабилитацию» (препаратами алоэ, биостимуляторами, различными аэрозолями и др.) следует считать необоснованным и недопустимым, поскольку местные изменения в легких бесследно исчезают у всех детей через 1-2 мес. без каких-либо дополнительных воздействий.

Профилактика пневмоний основывается на соблюдении общих санитарно-гигиенических принципов. На снижение уровня заболеваемости достоверно влияет ежегодная вакцинация против гриппа и вакцинация против коклюша, пневмококковой и Hib-инфекции, согласно календарю прививок.

Подытоживая вышеизложенное, мы подчеркиваем, что во время лечения пневмонии важно:
  • обеспечение оптимальных условий пребывания детей, налаживание достаточного питьевого режима; по показаниям — инфузионная терапия;
  • обеспечение проходимости дыхательных путей, по показаниям — оксигенотерапия;
  • выбор одного или комбинации двух антибиотиков с учетом их эффективности и синергизма;
  • ухода лишних медикаментов, физических, физиотерапевтических и других средств, эффективность которых не доказана средствами доказательной медицины.
Литература
  1. Steinhoff M., Black T. Childhood pneumonia we must move forward // Lancet – 2007 – vol. 369. – p. 1409-1410.
  2. Cartin A.M. Childhood pneumonia and oxygen treatment / Lancet – 2008. – vol. 372. – p. 1 278-1280.
  3. R. Kliegman, R. Behrman, H. Yenson, F. Stanton / Chapter 395 – Community-Acquired Pneumonia // Nelson Textbook of pediatrics, 19 edition // p. 5321-5338.
  4. Bhutta Z.A. Managing severe pneumonia in developing countries / BMJ. – 2008. – vol. 336. – p. 57-58.

Просмотров: 361
avatar
  Подписаться  
Уведомление о