Мигрень у детей клинические рекомендации

Головная боль у детей достаточно распространённый симптом, по глубокому удивлению родителей, но не детских неврологов. До 7 лет жизни половина детей иногда отмечают цефалгические феномены. Из них часто случается мигрень, распространенность которой достигает 3,2% в возрасте 7 лет и 11% — в возрасте 15 лет. Несмотря на это, маленьких пациентов часто приводят к лору с предполагаемым диагнозом синусита или офтальмолога по поводу миопии.

В препубертатном возрасте мальчики страдают чаще, чем девочки, после 11 лет частота головных болей становится традиционно выше у лиц женского пола. Эти состояния являются серьезной причиной низкой успеваемости в учебе и эмоциональных проблем. Точное установление диагноза и назначения адекватного лечения часто есть ключевыми.

Критерии постановление диагноза — мигрени

Симптомы мигрени у детей и взрослых подобные, хотя здесь и есть определенные нюансы. Критерии Международного общества по изучению головной боли с 1988 году не совсем специфические для педиатрического больного. Несколько потенциальных рекомендаций сформулировано экспертами в контексте изменений диагностических критериев, в частности:

  • укорочение продолжительности болевого пароксизма менее чем один час,
  • устранение необходимости односторонней локализации,
  • возможность существования фоно- или фотофобии, но не их обоих,
  • в анамнезе находят эпизоды бледности лица или вегетативных симптомов на фоне цефалгии, частое укачивание и непонятные приступы рвоты.

Важно отличать головную боль мышечно-тонического или мигренозного происхождения от потенциально опасного для жизни неврологического состояния, например менингита или опухоли головного мозга. Это иногда бывает трудно, особенно в дошкольном возрасте.

У всех детей с жалобами на цефалгию следует собрать тщательный анамнез и рассмотреть возможность нейровизуализации при быстром нарастании симптоматики или, когда боль вызывает бессонницу. Существование очагового неврологического дефицита, судом, симптомов повышенного внутричерепного давления является основанием для немедленной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Большинство неврологов пытается ее провести при осложненных формах мигрени (гемиплегической, с изменениями сознания) для исключения структурных поражений.

Особенно нейровизуализация необходима при наличии таких факторов риска, как:

  • вентрикулоперитонеальный шунт,
  • черепно-мозговая травма,
  • системные новообразования,
  • ВИЧ-инфекция.

Однако, если жалобы и анамнез соизмеримы с мигренью, а результаты формального физикального и неврологического обследования нормальные, томография обычно не требуется, независимо от возраста. Это же касается электроэнцефалографии, люмбальной пункции и рутинных лабораторных исследований.

Тактика лечения мигрени

Базовые принципы

Всем врачам важно быть откровенными и реалистичными относительно детей с мигренью и их родственников в начале терапии. Диагноз мигрени преимущественно пожизненный, тяжесть этого состояния с возрастом колеблется. Необоснованные обещания излечения позже часто сопровождаются разочарованиями и фрустрацией. Установление оптимальных целей, например уменьшение частоты и тяжести болевых приступов на 50-75% в сочетании с советами по терпеливости, приводят к лучшему терапевтическому успеху. Для адекватного лечения необходимо применять как неотложные (абортивные), так и профилактические (превентивные) подходы.

Неотложная терапия

Роль нефармакологических подходов при ургентном лечении детской мигрени ограничена, однако их обязательно следует предлагать. Дети иногда продолжают играть в компьютерные игры или смотреть телевизор после начала болевого пароксизма — их необходимо отучивать от этого и обязывать отдыхать в тихой, темной комнате. Ко лбу или затылочной области следует прикладывать пакеты со льдом.

Препаратами первого ряда в описанной клинической ситуации являются нестероидные противовоспалительные агенты, в частности ибупрофен (10 мг / кг) и напроксен натрия (200 мг). Сопутствующим осложнениям при их использовании могут быть симптомы раздражения желудка, хотя это нетипично при редком употреблении таких лекарств. При отсутствии эффекта особенно ценными в лечении остаются триптаны, хотя последние и не одобрены для применения лицами в возрасте до 18 лет. Несколько исследований ризатриптана и суматриптана у подростков показали их эффективность без серьезных побочных эффектов. Названных препаратов обычно избегают при осложненной мигрени. Все представители этого класса демонстрируют одинаковую эффективность, хотя некоторые пациенты могут реагировать по-разному. Золмитриптан (в дозе 2,5 мг и 5 мг) и ризатриптан (5 и 10 мг) существуют в форме диспергируемых таблеток, что удобно для детей, а также назальных спреев.

Другие подходы неотложной терапии включают прометазин, метоклопрамид в суппозиториях и внутривенно, особенно если существенным элементом детской мигрени является рвота. Потенциальным выбором является дигидроэрготамин. Комбинированные агенты (мидрин, фиорисет) или кофеиносодержащие средники назначают осторожно и в небольших дозах, чтобы избежать зависимости.

Превентивное лечение

Большинство родителей стремится реализации немедикаментозных подходов, если им реалистично объяснить суть расстройства, успокоить ребенка, дать адекватные советы по изменению образа жизни и обеспечить четкий график консультаций и постоянный контакт (например по телефону) с клиникой.

Рекомендации по образу жизни включают:

  • соответствующую продолжительность сна (8-10 часов в сутки, включая выходные дни),
  • аэробные физические упражнения (2-3 раза в неделю в течение 30 минут),
  • избежание действия провоцирующих триггеров (сыров и кофеиносодержащих продуктов в диете, яркого солнечного света),
  • поощрения использования релаксирующих методик после школы.

Если у ребенка в течение 2-3 месяцев имеют место мигренозные пароксизмы с частотой 1 раз в 1-2 недели, то следует обсудить применение превентивной фармакотерапии. Большинство из этих агентов принимают в небольших дозах и на ночь, чтобы избежать дневной седации. Избранные медикаменты необходимо принимать в течение 6-8 недель, прежде чем говорить об их неэффективности. Риски полипрагмазии обычно преобладают перед преимуществами, поэтому целесообразно сосредоточиться только на одном лекарстве. При достижении контроля над болью подобранный средник принимают примерно в течение 1 года, а затем постепенно его снимают (желательно во время каникул).

Группы лекарств, которые можно использовать для профилактики детской мигрени:

  • антигистаминные,
  • гипотензивные,
  • противоэпилептические,
  • антидепрессанты.

Выбор конкретного препарата основывается на наличии коморбидных состояний, профили побочных эффектов и базовых характеристиках препарата. Если последний неэффективен, то логично испытать представителя другого фармакологического класса, чем средник с подобным механизмом действия.

Препараты, которые чаще всего используют в медикаментозной профилактике детской мигрени
МедикаментыДозы (в педиатрии)Особые показания Побочные эффекты
Ципрогептадин2-4 мг на ночь (доступен в жидкой форме)Аллергия, анорексияСедация, стимуляция аппетита
Пропранолол10-40 мг на ночь или 2 раза в деньАртериальная гипертензияИзбегают при астме, диабете, депрессии
Верапамил40-120 мг на ночьГемиплегическая мигреньГипотензия, запоры
Амитриптилин10-50 мг на ночьДепрессия, бессонницаСедация, сухость во рту, нарушение сердечной проводимости
Нортриптилин10-50 мг на ночьДепрессия, бессонницаСедация, сухость во рту, нарушение сердечной проводимости
Флуоксетин10-20 мг утром (доступен в жидкой форме)ДепрессияПовышенная реактивность
Вальпроєва кислота125-500 мг на ночь (доступна в жидкой форме и шипучих капсулах)Биполярное расстройство, анорексияУвеличение массы тела, алопеция, гепатотоксичность
Топирамат15-50 мг на ночь (доступен в шипучих капсулах)ОжирениеУменьшение массы тела, почечные камни, расстройства речи
Габапентин100-600 мг на ночь (доступен в жидкой форме)Биполярное расстройствоНебольшое увеличение массы тела
Зонисамид25-100 мг на ночьОжирениеУменьшение массы тела, почечные камни

Ципрогептадин

Используют чаще всего у детей до 5 лет, этот препарат имеет антигистаминные и антисеротониновые воздействия. Его эффективность не доказана в контролируемых исследованиях, несмотря на длительное применение в педиатрической практике. Дозировка — 0,5 мг / кг, медикамент доступен и в виде жидкости. Аллергические симптомы при употреблении обычно незначительны, чего нельзя сказать о стимуляции аппетита и седацию.

Пропранолол и Верапамил

Пропранолол и другие бета-адреноблокаторы являются признанными препарат для лечения мигрени, но противопоказаны при сопутствующих астме, депрессии и диабете. Можно использовать верапамил, однако он иногда приводит к седации, увеличение массы тела и запоров. Этот агент может быть особенно полезным при семейной гемиплегической мигрени, в патофизиологии которой привлечены генетически дефективные кальциевые каналы. Упомянутые препараты доступны только в виде таблеток.

Антидепрессанты

Вполне эффективны, особенно при коморбидных депрессии и бессоннице. Амитриптилин и нортриптилин в профилактическом смысле лучшие от новых ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, циталопрам). Их побочные эффекты включают седацию, запоры, сухость во рту и нарушение сердечной проводимости (при длительном применении названных средников необходим ЭКГ-мониторинг). Начинают прием с небольших доз и в случае необходимости их титруют.

Антиконвульсанты

Антиконвульсанты сейчас считают, возможно, за самый перспективный класс противомигренозных агентов у детей, хотя только некоторые из них изучались в контролируемых исследованиях и одобрены по специальным показаниям. Большинство этих препаратов также влияют на настроение. Поскольку все они имеют тератогенное влияние, то девочкам подросткового возраста вместе с ними назначают 400 мкг фолиевой кислоты.

Вальпроевая кислота

Остается наиболее изученным стимулятором, она доступна в шипучих капсулах, жидкости и таблетках контролируемого высвобождения. Ее можно вводить для неотложного прерывания приступа или перорально на амбулаторном этапе. К побочным эффектам относятся увеличение массы тела, алопеция и гепатотоксичность.

Топирамат

Получил особую популярность в последнее время из-за своей эффективности у взрослых пациентов и «побочный эффект» в виде уменьшения массы тела. Он имеет легкие диуретические свойства через сопутствующее подавление карбоангидразы, поэтому иногда полезен у больных с легкой внутричерепной гипертензией. Другими побочными воздействиями препарата является расстройства речи (трудности в нахождении слов), ацидоз и почечные камни — о них надо проинформировать пациентов.

Зонисамид и Габапентин

Зонисамид подобный топирамата по механизму действия, но, вероятно, ассоциируется с более низким риском когнитивных расстройств. Габапентин доступен в виде жидкости, имеет мало побочных эффектов, поэтому остается привлекательным выбором у детей с коморбидными состояниями, которые требуют полипрагмазии (злокачественные опухоли). Существует значительный клинический опыт по его использованию при различных болевых синдромах, в частности постгерпетической невралгии, а в последнее время — при хронической боли головы. Потенциально эффективными при детской мигрени могут быть и другие антиконвульсанты — ламотриджин и леветирацетам.

У некоторых детей определенная роль в лечении мигрени может быть отведена биологическом обратной связи, массажу, релаксационным методикам, йоге, когнитивном тренировке, ботулотоксину и акупунктуре, особенно на ранних этапах терапии. Они являются дополнением к фармакотерапии, поскольку изолированное применение последней может ассоциироваться с рикошетной болью. Мануальная терапия иногда является причиной расслоения сонной артерии при манипуляциях на шее, ее следует избегать любой ценой.

Рикошетная головная боль

Врачам обязательно следует помнить об этой клинической единице, которую еще называют как трансформированная мигрень или абузусная цефалгия. Названное состояние достаточно распространено, оно связанно с широким назначением таких лекарств, как экседрин, ибупрофен, напроксен и другие безрецептурные анальгетики. Частое их применение (2-3 раза в неделю в течение нескольких недель) или злоупотребления подходами абортивного лечения неизбежно приведет к росту частоты головной боли и даже её хронизации. Хотя рикошетная боль преимущественно связана со злоупотреблением кофеина и опиоидов, к её развитию часто приводит даже обычный ибупрофен. В такой ситуации не существует реалистичных сценариев превентивного или неотложного лечения.

Значительная часть врачей и пациентов не знают о существовании этого состояния. Прекращение приема провоцирующего агента остается единственным выходом, с постепенным восстановлением его употребления через несколько недель в режиме дозирования с низкой частотой. В течение переходного периода иногда полезные амитриптилин и стероиды.
рикошетная головная боль

Заключение

Быстрый и точный диагноз мигрени и ее отличия от других серьезных причин головной боли важные в практике любого педиатра. Хотя эта болезнь довольно распространена, ее часто пропускают. При подозрении такого диагноза обычно не нужны дополнительные исследования, например МРТ. Реалистичные подходы к лечению включают как абортивную, так и профилактическую терапию, адекватное применение которых с учетом потенциальных рисков дает очень хорошие результаты.

Смотрите также Пошаговое ведение мигрени на первичном этапе медицинской помощи


Просмотров: 418
avatar
  Подписаться  
Уведомление о