Лихорадка у детей

Лихорадка обычно определяется как температура ≥38.0°C и является одной из наиболее распространенных причин, по которым дети и их родители обращаются за медицинской помощью.

Эндогенные или экзогенные пирогены вызывают высвобождение простагландинов, в первую очередь простагландина Е2, что, в свою очередь, сигнализирует гипоталамусу повысить терморегуляторную функцию организма путем регулирования эндокринологических, вегетативных и поведенческих реакций. Тем не менее, нормальная температура тела существенно изменяется по таким факторам, как время суток, степень физического напряжения и температура окружающей среды. Хотя основная причина лихорадки часто определяется с помощью анамнеза или физического обследования, у многих детей есть необъяснимая лихорадка, несмотря на начальную оценку.

Важное значение имеет различие между пациентами, имеющими «лихорадку без источника» и «лихорадку неизвестного происхождения». Подавляющее большинство детей, которые имеют острую лихорадку без источника (или лихорадку с непонятного источника), имеют фоновые инфекции, обычно требующие срочной оценки и эмпирического лечения (особенно у маленьких детей). Напротив, лихорадка неизвестного происхождения недостаточно четко определяется у детей. Это исторически использовалось для описания подострого представления одного заболевания продолжительностью не менее 3 недель, в течение которого лихорадка >38,3°C если проявляется в течение большинства дней, и диагноз неясен после 1 недели интенсивного исследования.

Наиболее распространенными причинами являются инфекции, воспалительные/васкулитные расстройства и злокачественные опухоли. Эти дети требуют более преднамеренной, всесторонней и длительной оценки и часто не нуждаются в срочной эмпирической терапии. Повышенное внимание уделяется необычным представлениям общей болезни и по эзотерическим причинам. В этой теме рассматриваются острые и подострые причины лихорадки, при которых не можно легко различить на основе анамнеза и физикального обследования никакую причину.

Этиология

У детей есть много причин необъяснимой лихорадки. Этиология включает редкие заболевания, но также включает в себя распространенные болезни, с необычным представлением. Подавляющее большинство детей имеют фоновые бактериальные или вирусные инфекции. Неспособность собрать адекватный анамнез, отсутствие тщательного обследования, задержки в получении соответствующих исследований и трудности с интерпретацией результатов часто приводят к пропусканию диагноза.

Инфекции

Бактериальные, вирусные, паразитарные и микобактериальные инфекции могут проявляться в виде лихорадки неизвестного происхождения, как и болезни клещевого происхождения. Длительность симптомов часто короче, и у детей обычно хуже себя чувствуют при бактериальных инфекциях, чем при вирусных или паразитарных инфекциях. Пациенты с лихорадкой и с клинически узнаваемыми вирусными состояниями имеют более низкие показатели бактериемии, чем пациенты без очевидного источника инфекции.

Хотя такие состояния, как цистит, менингит и пневмония, являются распространенными причинами лихорадки у детей всех возрастных групп, часто возникают локализующие признаки и симптомы у детей старшего возраста и редко поступают с лихорадкой неизвестного происхождения в этой возрастной группе.

Пациенты с необычными и неэндемическими инфекциями, такими как туберкулез, малярия и тиф (энтеральная лихорадка), часто имеют анамнез недавних поездок за границу или контакты с людьми, которые недавно отправились в эндемичные районы.

Причины включают:

Органические расстройства

  • Воспалительные/васкулитные заболевания
    • Причины включают СКВ, болезнь Кавасаки, ревматическую лихорадку, ювенильный идиопатический артрит и саркоидоз. Пациенты с лихорадкой часто поступают с другими связанными системными проявлениями, такими как недомогание, артралгии, сыпь и мультисистемное вовлечение. Пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом могут также поступать с лихорадкой неизвестного происхождения, хотя чаще пациенты испытывают боль в животе и диарею.
    • Пациентов часто лечат иммунодепрессантами и у них возникает повышенный риск развития рецидивирующих инфекций, которые могут проявляться постоянной лихорадкой.
  • Злокачественные новообразования
    • Лихорадка может быть признаком детских злокачественных новообразований. Частые причины включают лейкемию и Ходжкинскую и неходжкинскую лимфому. Эти пациенты требуют срочной оценки и лечения.
  • Эндокринные расстройства
    • Тиреоидный приступ.
  • Вегетативные расстройства
    • Нарушения симпатической и/или парасимпатической вегетативной нервной системы. Температурная дисрегуляция возникает у пациентов из-за гипо- или ангидроза, например, у пациентов с наследственной сенсорной вегетативной нейропатией.

Лихорадка, связанная с препаратами

Многие препараты могут вызывать лихорадку. Препараты могут вызвать лихорадку различными механизмами.

  • Реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам, таким как салицилаты, противосудорожные средства, сульфонамиды, бета-лактамные антибиотики, антихолинергические средства и наркотики (например, амфетамины, кокаин). Сывороточная болезнь — реакция гиперчувствительности, приводящая к образованию иммунных комплексов, которые осаждаются в тканях и могут приводить к лихорадке, сыпи и полиартральгии.
  • Изменение терморегуляции лекарствами, такими как гормоны щитовидной железы и антигистаминные препараты.
  • Идиосинкразические реакции, такие как синдром серотонина, проявляющийся лихорадкой, возбуждением, измененным психическим состоянием и мышечной ригидностью.

Субфебрильна лихорадка также распространена после вакцинации детей.

Психосоциальные причины

Редко лихорадка может быть из-за синдрома Мюнхгаузена. Эти условия могут быть особенно сложными для диагностики; необходимо хорошо собрать психосоциальный анамнез и оценку.

Факторы окружающей среды

Болезни связанные с теплом из-за воздействия жаркой погоды.

Срочные меры

Первоначальный приоритет, когда ребенок испытывает острую лихорадку, — это оценить риск серьезного заболевания, требующего начала неотложного лечения. Подход ABCDE используется в качестве первоначальной оценки очень больного ребенка.

Руководство National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Великобритании по лихорадке в возрасте до 5 лет рекомендует использовать систему светофора, чтобы помочь в выявлении риска серьезной болезни у маленьких детей с лихорадкой. Другие различные инструменты, такие как показатели раннего предупреждения у детей, используются для мониторинга любого ухудшения состояния. Эти инструменты используют оценку широкого спектра факторов, таких как частота сердечных сокращений, частота дыхания, ответ на социальные сигналы и время повторного капиллярного наполнения, для оценки вероятности тяжелого заболевания, требующего неотложного лечения. Важно рассмотреть возможность сепсиса у любого ребенка с лихорадкой, потому что болезнь может прогрессировать быстро, и, как было показано, улучшенные результатов лечения при своевременном назначении антибиотиков и другой поддерживающей терапии. В руководстве NICE подчеркивается необходимость «думать о сепсисе» у любого пациента, поступающего с возможной инфекцией. У детей сепсис определяется как системный синдром воспалительного ответа (SIRS) в присутствии подозрения на или доказанной инфекции.

Список дифференциальных диагнозов у детей с лихорадкой очень обширен. Хотя конкретный диагноз часто может быть сделан с использованием вспомогательных тестов, иногда лечение должно быть начато до установления окончательного диагноза. Это особенно справедливо для очень больных детей. Поскольку наиболее частая причина лихорадки у детей —- это инфекции, возможно, потребуется эмпирически назначить антибактериальную терапию широкого спектра действия (например, цефалоспорины третьего поколения, такие как цефтриаксон), в идеале после получения крови, мочи и посева СМЖ у детей, у которых подозревается:

  • Бактериемия
  • ИМП
  • Пневмония
  • Септический артрит
  • Остеомиелит
  • Менингит
  • Эндокардит (риск инфекционной эмболизации)
  • Миокардит
  • Абсцессы печени и головного мозга
  • Синдром токсического шока
  • Туляремия (следует соблюдать осторожность при попытке культивирования)
  • Малярия
  • Тиф
  • Болезнь Лайма
  • Пятнистая лихорадка Скалистых гор
  • Туберкулез
  • Ревматическая лихорадка (риск развития дисфункции клапанов)

Основываясь на клинической оценке врача и результатах вспомогательного тестирования, можно дополнительно подозревать конкретный диагноз. Для некоторых из этих диагнозов необходимо также начать специальное неотложное лечение:

  • Пневмония: дополнительный кислород
  • Септический артрит: дренирование сустава
  • Печеночный/церебральный абсцесс: дренирование
  • Менингит: антибиотики с кортикостероидами или без них
  • Синдром токсического шока: удаление зараженного материала
  • Легочный туберкулез: респираторная изоляция
  • Болезнь Кавасаки: аспирин и внутривенный иммуноглобулин (риск аневризм коронарной артерии)
  • Лейкемия: гидратация, индукционная терапия, коррекция аномалий электролитов, переливание крови (риск тромбоза, синдром лизиса опухоли, кровотечение)
  • Тиреоидная атака: бета-блокатор, антитиреоидные препараты, йодированные смеси, глюкокортикоиды, лечение осаждающего события
  • Синдром Мюнхгаузена: перевоз ребенка от родителя, что плохо обращается

Пошаговый диагностический подход

Анамнез и физическое обследование являются критическими компонентами оценки ребенка с лихорадкой и часто приводят к выявлению основной причины лихорадки.

Анамнез

Лихорадка
  • Важные особенности лихорадки, включая ее высоту и продолжительность и метод измерения температуры. Субъективное определение лихорадки у себя дома родителями является достаточно точным. Частота серьезных бактериальных инфекций может быть выше у детей с более высокой температурой и более короткой продолжительностью симптомов. Ночная лихорадка с потением может указывать на туберкулез или лимфому.
  • Реакция на жаропонижающую терапию не различает вирусные и бактериальные причины.
  • Субфебрильная пролонгированная лихорадка может быть более распространена при вирусных инфекциях, воспалительных/васкулитных заболеваниях и злокачественных новообразованиях.
Сыпь
  • Лихорадки у детей иногда сопровождаются сыпью. Исследование характеристики и распределения сыпи может помочь в определении причины лихорадки.
  • Макулопапулезная, петехиальная или уртикарная сыпь может присутствовать при бактериальных инфекциях или при лихорадке, связанной с медикаментами.
  • Вирусные инфекции могут проявляться неспецифической макулопапулезной или петехиальной сыпью.
  • Пальпируемая пурпура предполагает васкулит, ревматологические причины, реакции на лекарства, инфекции и злокачественные новообразования.
Сопутствующая симптоматика
  • Воспалительные/васкулитные заболевания и злокачественные новообразования могут приводить к мультисистемному вовлечению, такому как плеврит, кардит или перикардит, приводящие к симптомам кашля и одышки; симптомы из ЖКТ — тошнота, рвота, диарея и боли в животе; cимптомы ЦНС — дезориентация, судороги, изменение психического состояния и очаговые неврологические дефициты; почечная недостаточность с отеком и зудом; и скелетно-мышечная вовлеченность, приводящая к артралгии, миалгии и боли в костях.
  • Артралгии могут также присутствовать при бактериальных инфекциях, таких как септический артрит и остеомиелит; вирусных инфекциях, таких как инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, токсоплазмоз и клещевые болезни (болезнь Лайма или пятнистая лихорадка Скалистых гор); реакциях, связанных с лекарственными средствами; или злокачественными новообразованиями.
  • Боли в костях присутствуют при остеомиелите, лейкемии, ювенильном идиопатическом артрите (JIA) и СКВ.
  • Кардиореспираторные симптомы могут наблюдаться при бактериальных инфекциях, таких как пневмония или эндокардит, вирусных инфекциях (включая миокардит), туберкулез, атака щитовидной железы и воспалительные/васкулитные расстройства. Постоянные носовые выделения связаны с синуситом.
  • Симптомы с ЖКТ, такие, как тошнота, рвота, боль в животе и диарея, связаны с миокардитом, воспалительным заболеванием кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), другими воспалительными/васкулитными расстройствами, брюшным тифом, абсцессом печени, реакциями связанными с медикаментами, заболеваниями связанными с теплом, вегетативными расстройствами и тиреоидной атакой.
  • Симптомы ЦНС, такие, как дезориентация, изменение сознания, судороги и очаговый дефицит, могут наблюдаться при энцефалите, бактериальном эндокардите, миокардите, абсцессах головного мозга, туберкулезном менингите, вторичном распространении злокачественных новообразований, тяжелых воспалительных заболеваниях (например, СКВ) и церебральной малярии. Хорея проявляется с тяжелой ревматической лихорадкой.
  • Мочевые симптомы дизурии, частоты мочеиспускания и гематурии сопровождают ИМП, такие, как цистит и пиелонефрит.
  • Плохой рост, плохой аппетит и потеря веса наблюдаются при любом хроническом заболевании, в отличие от относительно короткого анамнеза (например, бактериальные инфекции).
  • Отсутствие слез может наблюдаться при вегетативном заболевании.
  • Может выявляться анамнез недавнего укуса клеща или комара при болезни Лайма, пятнистой лихорадке Скалистых гор и малярии.
Анамнез иммунизации и приёма лекарств
  • Критическим компонентом анамнеза является анамнез иммунизации и лечения детей. У неиммунизированных или недостаточно иммунизированных пациентов повышенный риск для некоторых инфекций (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b). Недавний анамнез вакцинации может указывать на реакцию вакцины; воздействие сывороточных продуктов может указывать на реакцию сывороточной болезни. Хотя ребенок, получивший по меньшей мере 2 дозы пневмококковой конъюгированной вакцины, имеет значительно более низкий риск инвазивной пневмококковой инфекции, Streptococcus pneumoniae остается основной причиной серьезной бактериальной инфекции у детей.
  • Проглатывание различных лекарств, таких как антихолинергические препараты, амфетамины и кокаин, может привести к лихорадке, связанной с наркотиками. Многие лекарства также связаны с серотониновым синдромом, расстройством, характеризующимся высокой степенью лихорадки, постуральной гипотензией, шоком, делирием и рвотой.
Предыдущий медицинский анамнез
  • Некоторые медицинские состояния приводят к увеличению риска инфицирования (например, серповидно-клеточная болезнь).
Психосоциальный анамнез
  • Социальный анамнез должен определять динамику в семье и вызывать любые подозрения о беспризорности и насилии. Следует наблюдать связь и взаимодействие между родителями и детьми.
  • Несогласование анамнеза должно вызвать подозрение о наигранной лихорадке или синдроме Мюнхгаузена.
Воздействие возбудителя
  • Симптомы, что проявились после недавних поездок или после контакта с человеком из-за рубежа могут предполагать не эндемические инфекции, такие как малярия, тиф (энтеральная лихорадка), туберкулез или бруцеллез.
  • Недавний контакт с кошками может предполагать болезнь кошачьей царапины.
  • Анамнез контакта с источниками окружающей среды (например, отходов животных, загрязнённой почвой или водой) может проявиться в лептоспироз
Пациенты с иммунодефицитом
  • Увеличивает подозрение на ЦМВ или токсоплазмоз.

Физикальное обследование

Больной ребенок
  • Общий вид ребенка с лихорадкой имеет решающее значение. У больных детей чаще возникают серьезные бактериальные инфекции, чем у здоровых детей; наоборот, у большинства детей с средней тяжестью заболевания нет серьезной бактериальной инфекции. Пациенты с серотониновым синдромом, атакой щитовидной железы, церебральной малярией, энцефалитом, тепловым ударом и воспалительными/васкулитными расстройствами также могут оказаться очень больными.
Частота сердечных сокращений
  • Тахикардия распространена при лихорадке, но стойкая тахикардия может означать атаку щитовидной железы или эндокардит/миоперикардит.
Дыхание
  • Тахипноэ может присутствовать при пневмонии или мультисистемных расстройствах с вовлечением легких.
Измерение АД
  • Гипертензия присутствует при воспалительных/васкулитовых расстройствах, хроническом пиелонефрите, СКВ и тиреоидной атаку.
  • Постуральная гипотензия присутствует у пациентов с синдромом токсического шока, связанным с медикаментозными реакциями и вегетативными расстройствами.
Период наполнения капилляров
  • Полезный показатель состояния кровообращения и гидратации.
  • Время капиллярного наполнения ≥3 секунды является одним из критериев промежуточного риска серьезного заболевания в системе оценки светофора, рекомендованной National Institute for Health and Care Excellence при оценке лихорадки в возрасте до 5 лет.
Бледность
  • Наблюдается у пациентов с лейкемией, лимфомой, многими хроническими бактериальными инфекциями и воспалительными/васкулитными заболеваниями, малярией и туберкулезом.
Желтуха
  • Присутствуют у пациентов с абсцессом печени и инфекционным мононуклеозом.
Утолщение концевых фаланг (симптом «барабанных палочек»)
  • Присутствуют у пациентов с эндокардитом, воспалительным заболеванием кишечника и туберкулезом.
Изменения кожи
  • Тургор кожи.
  • Сгруппированные везикулы при вирусной инфекции простого герпеса.
  • Розеолезная сыпь, макулопапулезная сыпь при брюшном тифе.
  • Пятна Джейнуэя (ладонная эритема) при бактериальном эндокардите.
  • Диффузная сыпь с десквамацией и гиперемией слизистой оболочки при синдроме стафилококкового токсического шока.
  • Острая эритема ладоней или подошв или отек рук и ног; шелушение кожи пальцев возле складок, полиморфная экзантема при болезни Кавасаки.
  • Мигрирующая эритема при болезни Лайма.
  • Петехиальная сыпь при бактериальных инфекциях, инфекционный эндокардит, пятнистая лихорадка Скалистых гор, лейкемия и некоторые вирусные инфекции.
  • Сыпь в форме бабочки при СКВ.
  • Erythema marginatum при ревматической лихорадке.
  • Узловая эритема при саркоидозе и туберкулезе.
  • Поражения кожи в месте инокуляции возбудителя болезни кошачьей царапины.
  • Диафорез с реакциями, связанными с лекарственными средствами.
  • Тяжелый зуд при лимфомах и уремии.
Глаза
  • Конъюнктивит при болезни Кавасаки и вирусных инфекциях.
  • Отек диска зрительного нерва у пациентов с абсцессом головного мозга, менингитом, энцефалитом.
  • Кровоизлияние в сетчатку наблюдаются при жестоком обращении с детьми, что может быть связано с синдромом Мюнхгаузена.
  • Увеит при болезни Крона, язвенном колите и лептоспирозе.
  • Проптоз может присутствовать у пациентов с тиреоидной атакой.
  • Неспособность плакать указывает на педиатрическое вегетативное заболевание.
Суставы
  • Отек суставов предполагает септический артрит, ЮИА, СКВ, ревматическую лихорадку, лейкемию, лимфому, сывороточную болезнь, эндокардит, воспалительные заболевания кишечника.

Другие признаки со стороны опорно-двигательного аппарата

  • Узелки Ослера (болезненные кончики пальцев) при бактериальном эндокардите, признак септической эмболии.
  • Подкожные узелки на разгибательных поверхностях конечностей при ревматической лихорадке.
Щитовидная железа
  • Зоб предполагает тиреотоксикоз.
Лимфаденопатия
  • Изолированная цервикальная лимфаденопатия может наблюдаться у пациентов с болезнью Кавасаки и болезнью кошачьих царапин.
  • Генерализованная лимфаденопатия наблюдается при инфекционном мононуклеозе, ЦМВ, токсоплазмозе, лейкемии, лимфомах, клещевых болезнях и некоторых воспалительных/ васкулитных заболеваниях.
  • Большинство бактериальных инфекций вызывают региональную лимфаденопатию.
  • Язвенно-гландулярная форма туляремии обычно представляется лимфаденопатией.
Обследование дыхательной системы
  • Хрипы наблюдаются при пневмонии, вирусных инфекциях и туберкулезе.
  • Плеврит может присутствовать при воспалительных/васкулитных расстройствах и злокачественных новообразованиях.
Обследование сердечно-сосудистой системы
  • Сердечный шум может присутствовать при бактериальном эндокардите.
  • Шум трения перикарда может быть обнаружен у пациентов с перикардитом, связанным с несколькими воспалительными/васкулитными расстройствами.
Обследование брюшной полости
  • Поверхностную чувствительность можно обнаружить при цистите, пиелонефрите, абсцессе печени (правый верхний квадрант), брюшном тифе и воспалительном заболевании кишечника.
  • Гепатомегалия и/или спленомегалия предполагает брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, токсоплазмоз, эндокардит, миокардит, абсцесс печени, малярию, туберкулез, ЮИА или СКВ.
  • При лимфаденопатии можно пропальпировать образование в животе.
  • Перианальные трещины и абсцессы встречаются при болезни Крона.
  • Боль в яичках может присутствовать у пациентов с лейкемией, метастазами других злокачественных новообразований или септической эмболии после эндокардита или бруцеллеза.
Нервная система
  • Симптомы Кернига и Брудзинского можно обнаружить при менингите.
  • Выпуклый родничок
  • Очаговый неврологический дефицит может присутствовать при любом поражении мозгового пространства, таком как абсцесс, злокачественность или септическая эмболия из сердечных вегетаций (эндокардит).

Диагностическое тестирование

Потребность в диагностическом тестировании у ребенка зависит от базового риска заражения или другой серьезной этиологии. Поскольку вирусы или бактерии вызывают подавляющее большинство лихорадок у детей, первоначальная оценка часто фокусируется на выявлении источника инфекции. Дотошный физический осмотр может часто выявлять очевидный источник, и выявление очаговой инфекции может устранить необходимость в дополнительном тестировании.

За исключением новорожденных и молодых младенцев, в которых физический осмотр менее надежный, подход может быть более избирательным, если у ребенка есть нетоксичный вид после первоначального обследования. Более строгие тесты требуются у пациентов с более высоким риском заражения и у которых результаты исследований и анамнеза ограничены. Традиционно это привело к различным подходам к диагностическому тестированию на основе возраста; статус иммунизации также играет роль в стратификации рисков.

Оценка лихорадки без источника

Подавляющее большинство детей, которые имеют острую лихорадку без источника (или лихорадку с непонятного источника), имеют фоновые инфекции, обычно требующие срочной оценки и эмпирического лечения (особенно у маленьких детей). Лечение сепсиса у детей сначала требует оперативного распознавания, поэтому крайне важно учитывать возможность сепсиса всякий раз, когда ребенок испытывает лихорадку. Стандартный подход ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) с особым упором на раннее введение антибиотиков и ресусцитацию жидкостью является ключевым в лечении детей с сепсисом и септическим шоком.

Дети до 2 месяцев
  • Дети в этой возрастной группе подвергаются более высокому риску бактериальных инфекций, чем дети старшего возраста. Анамнез и физикальное обследование плохо чувствительны у маленьких детей; те, у кого серьезная бактериальная болезнь, могут иметь нормальные данные на физическом обследовании.
  • Первоначальные лабораторные исследования
    • ОАК (включая подсчет периферических лейкоцитов) часто назначается при оценке новорожденных с лихорадкой и молодых младенцев, но дискриминационной ценности недостаточно для дифференциации между пациентами с серьезной бактериальной инфекцией и не-бактериальной инфекцией. В то время как аномально высокое или низкое количество периферических лейкоцитов увеличивает беспокойство по поводу бактериемии или менингита, это несовершенный инструмент скрининга, и решение о получении посева крови и спинномозговой жидкости не должно зависеть от этих результатов. СОЕ и CРП также используются в качестве инструментов скрининга для инфекции, но имеют те же ограничения, что и количество лейкоцитов. Повышенные уровни прокальцитонина могут быть лучшим предиктором серьезной бактериальной инфекции у этих пациентов.
    • Бактериологическое исследование крови
    • Моча для быстрого тестирования (полученная либо путем уретральной катетеризации, либо надлобковой аспирации), а также посев мочи.
    • Исследования СМЖ, включая посев.
    • Рентген грудной клетки: назначается только при наличии респираторных симптомов.
    • Анализ стула: назначается только при наличии диареи
Дети старше 2 месяцев
  • Анамнез и физическое обследование более информативны у пожилых пациентов, поэтому диагностический подход может быть более избирательным, в зависимости от анамнеза и симптоматики.
  • Могут быть рассмотрены следующие анализы:
    • ОАК (включая количество периферийных лейкоцитов): хотя это обычно назначается при оценке ребенка с лихорадкой, тест не является чувствительным или достаточно конкретным, чтобы помочь сделать окончательный диагноз. Как и в случае детей младшего возраста, СОЭ, CРП и прокальцитонин иногда используются в качестве средств скрининга на инфекции.
    • Микроскопия и посев мочи: ИМП обычно встречаются у девочек и необрезанных мальчиков в возрасте до 24 месяцев. Анализ и посев мочи следует назначать у детей с ≥1 фактором риска развития ИМП: анамнез ИМП, температура ≥ 39,0°C , отсутствие видимого источника лихорадки, плохой внешний вид, надлобковая чувствительность, лихорадка, продолжающаяся более 24 часов, и не черная раса. У обрезанных мальчиков эти исследования назначаются, если есть ≥2 фактора риска ИМП или наличие надлобковой чувствительности.
    • Посев крови: серьезные инфекции могут быть скрытыми, особенно у маленьких детей. Дети с лихорадкой до 24 месяцев с температурой >39,0°C (102°F) и <2 пневмококковых вакцинаций подвергаются более высокому риску бактериемии.
    • Исследование СМЖ: должно быть зарезервировано для детей с анамнезом или результатами физического осмотра, указывающих на инфекцию ЦНС.
    • Исследование стула: показано пациентам, у которых подозревают наличие воспалительного заболевания кишечника и брюшной тиф.
    • Рентгенография органов грудной клетки: пневмония с лихорадкой и без каких-либо респираторных симптомов возникает нечасто. Рентгенограмма грудной клетки должна быть проведена, если результаты обследования свидетельствуют о гипоксии или значительном респираторном дистрессе (например, тахипноэ, одышка, ретракция мышц, хрюканье, яркий нос, апноэ или нарушение психического состояния), а также для тех пациентов, которые не прошли первоначальную антибактериальную терапию.

Специфические критерии диагностики

Болезнь Кавасаки
  • Лихорадка ≥5 дней без какого-либо другого объяснения плюс 4 основных критерия с аномалиями коронарной артерии.
  • Основные критерии
    • Изменения конечностей (острая эритема ладоней или подошв или отек рук и ног, шелушение кожи пальцев возле складок, наблюдаемый в течение недель 2 и 3 болезни)
    • Полиморфная экзантема
    • Двусторонняя бульбарная конъюнктивальная инъекция без экссудатов
    • Изменения губ и ротовой полости (эритема, потрескавшиеся губы, клубничный язык, диффузная инъекция слизистой оболочки полости рта и глотки)
    • Шейная лимфаденопатия (>1,5 см в диаметре) обычно односторонняя
Ревматическая лихорадка (критерии Джонса)
  • Если предшествует недавняя стрептококковая инфекция группы А, диагноз может быть поставлен путем выполнения 2 основных или 1 основных и 2 второстепенных критериев. Предполагаемый диагноз может быть сделан, если хорея или кардит являются единственным проявлением. Кроме того, поскольку рецидив трудно диагностировать у пациентов с предыдущей ревматической лихорадкой или ревматической болезнью сердца, у этого пациента должен быть либо 1 большой, либо 2 малых критерии при постановке диагноза стрептококковой инфекции группы А.
  • Большие критерии: кардит, полиартрит, подкожные узлы, хорея, эритема marginatum.
  • Малые критерии: лихорадка, артралгия, повышенные показатели острой фазой (СОЭ, CРП), длительный интервал PR на ЭКГ, повышенный или повышающийся титр стрептолизина O или ДНазы, предыдущая ревматическая лихорадка.
Стрептококковый синдром токсического шока
  • Подтвержденный случай соответствует клиническим критериям плюс выделению Streptococcus группы A из обычно стерильного участка.
  • Критерии включают гипотензию (<5 перцентиль для детей <16 лет) и 2 или более из следующих:
    • Почечная недостаточность
    • Коагулопатия
    • Вовлечение печени
    • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
    • Генерализированная сыпь, которая может десквамироваться
    • Некроз мягких тканей, включая некротизирующий фасциит, миозит или гангрену.
Стафилококковый синдром токсического шока
  • Подтвержденный случай требует наличия лихорадки, гипотонии, диффузной эритродермии, десквамации (если только пациент не умирает до того, как может возникнуть десквамация), а также вовлечение как минимум трех систем органов.
  • Вероятным случаем является пациент, у которого отсутствует одна из характеристик определения подтвержденного случая.
Список источников
  • Chusid MJ. Fever of unknown origin in childhood. Pediatr Clin North Am. 2017;64:205-230.
  • Baker MD, Bell LM. Unpredictability of serious bacterial illness in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:508-511.
  • Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med. 1993;329:1437-1441.
  • Baskin MN, O’Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr. 1992;120:22-27.
  • Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007;298:2895-2904.
  • Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53:e25-e76.
  • Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics. 2004;114:1708-1733.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR Recomm Rep. 1997;46:1-55.
  • Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(suppl 6):S13-S47.
  • Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1662-1670.
  • Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006;43:1089-1134. [Erratum in: Clin Infect Dis. 2007;45:941.]
  • BMJ

Просмотров: 199
avatar
  Подписаться  
Уведомление о