признаки рахита у детей грудничков

Рахит может манифестировать в детском возрасте с поражением дистальной части предплечья, коленей и реберно-хрящевых соединений, так как это области быстрого костного роста, где для минерализации кальций и фосфор нужны в значительном количестве. Характерные признаки включают расширение костей запястья и коленей, дугообразную деформацию ног, деформации позвоночника, переломы, боль в костях и проблемы с зубами.

Эпидемиология

CDC утверждает, что 5 на 1 млн. детей возрастом от 6 месяцев до 5 лет имеют рахит. Большинство детей с рахитом темнокожие или находящиеся на грудном вскармливании. Пиковая распространенность витамин Д-дефицитного рахита отмечается между 6 и 18 месяцами, с дальнейшим небольшим пиком в подростковом возрасте.

Глобально дефициты питания считаются ведущей причиной рахита, они характерны для витамин Д-зависимого, витамин Д-резистентного и почечного рахита. Как ни странно, в наиболее солнечной части мира рахит остается значительной проблемой для здоровья. К причинам относятся одевание паранджи, избегание контакта солнца с кожей и пища, бедная на витамин Д. Люди с более темным пигментом кожи нуждаются в более интенсивном облучении солнечным светом, по сравнению с белокожими, для конвертирования биоактивного витамина Д. Также к причинам относится активное использование солнцезащитных экранов.

Генетически обусловленный рахит наиболее часто Х-сцепленный фосфатемический рахит с распространенностью 1 на 20 тыс. У детей с впервые выявленным рахитом витамин Д-дефицитный и Х-сцепленный фосфатемический рахит диагностируются на тех же уровнях. Другие генетические причины (мутации ферментов витамин Д 25-гидроксилазы или 1-альфагидрокстлазы или рецептора витамина Д или аутосомно-доминантный и аутосомно-рециссивный фосфатемический рахит) наблюдаются очень редко.

Этиология

Метаболизм витамина Д зависит от солнечного облучения и ферментной конверсии в печени и почках. УФ излучение превращает 7-дегидрохолестерол в холекальциферол (витамин Д3). Холекальциферол может также поступать с пищей. Холекальциферол превращается в кальцидиол (25-гидроксивитамин Д) 25-гидроксилазой витамина Д в печени. Кальцидол превращается в кальцитриол (1,25-дигидрогксивитамин Д) 1-альфа гидроксилазой в почках. Эргокальциферол (витамин Д2) поступает с пищей и метаболизируется подобно холекальциферолу.

Причины кальций-дефицитного рахита включают пищевой или обусловленный мальабсорбцией дефицит витамина Д, дефект 1-альфа-гидроксилазы, дисфункцию рецептора витамина Д, дефицит кальция в пище или хроническую почечную недостаточность, которая приводит к снижению синтеза почечного витамина Д.

Основными причинами недостаточного поступления витамина Д у младенцев западных стран является длительное грудное вскармливание без дополнительного назначения витамина Д и сопутствующее недостаточное солнечное облучение. На широте боле 40º в зимние месяцы не происходит эффективный синтез холекальциферола, поэтому дефицит более распространен.

Рекомендованное потребление витамина Д для предотвращения дефицита у детей младшего возраста было 200 ед./день. Институт медицины США изменил данные рекомендации до 600 ед/ день. Человеческое грудное молоко содержит <25 ед. витамина Д на литр в случае, если мама не получает дополнительно витамин Д.

Фосфат-дефицитный рахит обычно вызван потерей фосфатов почками. Фактор роста фибробластов-23 (FGF-23) — это гормон, который синтезируется остеобластами, остеокластами и остеоцитами, а также снижает обратный захват фосфата в почках. Генетический гипофосфатемический рахит, онкогенный гипофосфатемический рахит и рахит, связан с синдромом Олбрайта-Мак-Кьюна, вызваны высокими уровнями FGF-23 в крови. Возрастной гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией, синдром Фанкони и почечный канальцевый ацидоз типа ІІ вызваны мутациями генов ионных транспортеров. Дефицит фосфатов в пище — редкая причина рахита. Фосфат в значительном количестве находится во всех пищевых продуктах, но может быть недостаточным поступление у растущих младенцев или он может связываться с антацидами в желудке.

Препараты, приводящие к дефициту кальция и фосфора, включают петлевые диуретики и
кортикостероиды, а также фенитоин, могут вызывать резистентность органов-мишеней к кальцитриолу.

Патофизиология

Утолщение ростовых зон определяется пролиферацией и гипертрофией хондроцитов, васкуляризацией и превращением зон роста в губчатый слой первичной костной ткани. Дефицит минералов препятствует нормальному процессу минерализации костей. Если возникает дефицит минералов (кальция или фосфата) в зоне роста, замедляется рост и изменяется костный возраст. Это состояние называется рахит. Сниженная минерализация трабекулярной части кости, при большом объеме не минерализованного остеоида, это состояние, которое называется остеомаляция. Рахит наблюдается только у растущих детей до сращения эпифизарных областей, тогда как остеомаляция характерна для любого возраста. Все пациенты с рахитом имеют остеомаляцию, но не у всех пациентов с остеомаляцией отмечается рахит. Если не лечить основное заболевание, возникает деформация костей.

При кальций-дефицитном рахите первичный дефект является результатом недостаточности витамина Д или его действия. Это приводит к сниженной абсорбции кальция в кишечнике. Это снижение абсорбции кальция повышает секрецию паратиреоидного гормона, который поддерживает уровень кальция в крови путем:

  • активации резорбции костей,
  • уменьшения потери кальция почками,
  • повышения потери фосфатов почками,
  • повышения активации витамина Д, регулируя фермент витамин Д 1-альфа-гидроксилазу в почках.

Сочетание сниженного кальция и фосфата приводит к рахиту. При фосфат-дефицитном рахите первичное поражение приводит к тяжелой потере фосфатов почками. Недостаточность фосфатов приводит к рахиту.

деформация костей при рахите

Классификация

Причины рахита

  • Кальций-дефицитный рахит с вторично повышенными уровнями паратиреоидного гормона (иногда
    относится к гипокальциемическому рахиту):
    • Дефицит витамина Д вследствие
      • Недостаточного пребывания на солнце
      • Дефицита питания
      • Мальабсорбции
      • Заболевания печени (нарушается превращение холекальциферола в кальцидиол)
      • Приема противосудорожных препаратов (фенитоин может приводить к резистентности
        органов-мишеней к кальцитриолу)
      • Почечной остеодистрофии
      • Тип І или псевдовитамин-D-дефицитный рахит возникает в результате дефекта 1-
        альфа-гидролазы, фермента для превращения 25-гидроксивитамина Д в активный
        метаболит.
    • Резистентность органов-мишеней
      • Очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связано с резистентностью органовмишеней к кальцитриолу, обычно вследствие мутации гена, кодирующего рецептор
        витамина Д. Называется витамин Д-зависимый рахит ІІ типа.
  • Фосфатдефицитный рахит (без вторичного повышения уровней паратиреоидного гормона) может
    быть вызван:
    • Потеря фосфата почками
      • Генетический гипофосфатемический рахит
        • Х-сцепленный гипофосфатемический рахит
        • Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит
        • Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит
        • Синдром Олбрайта-Мак-Кьюна
        • Возрастной гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией
        • Болезнь Фанкони
        • Почечный канальцевый ацидоз (тип 2/проксимальный)
      • Онкогенная гипофосфатемия
    • Дефицитом фосфата вследствие недостаточного употребления или мальабсорбции.

Первичная профилактика

Беременным женщинам следует употреблять от 600 до 1000 ед. витамина Д ежедневно в течение второго и третьего триместров. Если во время беременности определяется дефицит витамина Д, большинство экспертов считают дозу от 1000 до 2000 МЕ витамина Д безопасной. Американская академия педиатрии рекомендует всем детям после рождения давать как минимум 400 ед. витамина Д в сутки.

Институт медицины США рекомендует потребление витамина Д 600 МЕ/сут. для людей в возрасте от 1 до 70 лет и 800 МЕ/сут. в возрасте от 71 года и старше. Рекомендации ежедневного поступления элементарного кальция в США около 1300 мг для подростков со снижением потребностей после пика костного роста.

Вторичная профилактика

Раньше рекомендовали всем младенцам, включая находящихся на исключительно грудном вскармливании, получать как минимум 200 единиц витамина Д в сутки, начиная с первых 2-х месяцев жизни. Сейчас рекомендовано потребление витамина Д, как минимум 400 ед. сут., в течение детства и подросткового периода.

Дети пациентов с семейным гипофосфатемическим рахитом нуждаются в частом мониторинге
гипофосфатемии и повышенного уровня щелочной фосфатазы для постановки раннего диагноза и начала лечения.

Пошаговый диагностический подход

Информация о питании детей должна содержать отдельно требования относительно потребления витамина Д и кальция. Следует подчеркнуть пребывание на солнце. Нужно сконцентрироваться на росте и ортопедических вопросах.

Клинические проявления

Рахит характеризуется замедлением роста, болью в костях и деформацией костей. Тип деформации зависит от биомеханических условий конечностей во время возникновения структурных изменений. Костная деформация предплечий и заднее искривление голеней может возникать у младенцев, тогда как повышенное дугообразное искривление ног (варусное колено) наблюдается у детей, которые начали ходить. У старших детей может быть вальгусная деформация ног или деформация по типу «парус на ветру» (вальгусная деформация одной ноги и варусная другой).

Метафизарное утолщение может наблюдаться как около больших суставов, так и в области реберно-хрящевих соединений, образуя «рахитические четки». При гипокальциемическом рахите могут присутствовать симптомы и признаки гипокальциемии, такие как мышечные судороги, мышечная слабость, онемение, парестезии, карпопедальный спазм, тетания и судороги.

Лабораторные методы

Традиционный рахит вызван количественной или качественной недостаточностью витамина Д. Сывороточные уровни кальция, фосфора, кальцидиола, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, нитрогена мочевины и креатина первично определяются. Кальцитриол (1,25- дигидроксивитамин Д) — это активная форма витамина Д, но кальцидиол (25-гидроксивитамин Д) — лучший показатель для определения, так как у него дольше период полураспада и уровни в сыворотке выше. Также первично определяются кальций и фосфор в моче.

Наиболее характерными лабораторными изменениями при пищевом рахите (вследствие дефицита витамина Д) являются снижения уровней сывороточного кальция, фосфора, кальцидиола, кальцитриола и кальция в моче с повышением сывороточного паратгормона, а также щелочной фосфатазы и фосфора в моче. Рахит маловероятен, если уровни сывороточного неорганического фосфора и паратиреоидного гормона в норме.

Гипофосфатемический рахит вызван потерей фосфатов почками. Уровни фосфата сыворотки низкие, а уровни фосфата мочи высокие. Уровень щелочной фосфатазы сыворотки повышен. Уровни сывороточного кальция, ПТГ, кальцидиола нормальные при гипофосфатемическом рахите. Дефицит витамина Д распространен и может усложнять проявления гипофосфатемического рахита. Дефицит витамина Д следует коррегировать до диагностики гипофосфатемического рахита. Низкий процент канальцевой реабсорбции фосфатов (TRP) при отсутствии дефицита витамина Д диагностируется как гипофосфатемический рахит.

Визуализационные методы

Для диагностики требуется проведение рентгенографии длинных костей, которая выявляет чашеобразные, скошенные и потрепанные изменения метафизов. Расширение эпифизарной пластинки и отсутствие четкого зонирования непостоянной кальцификации на границе эпифиз/метафиз являются ранними признаками рахита.

Дистальная часть локтевой кости — место наилучшей демонстрации ранних признаков нарушения минерализации, а метафизы выше и ниже коленных суставов более полезны у детей старшего возраста.

Диагностические исследования

ИсследованиеРезультат
Рентгенография длинных костей

  • Рентгенография коленей и запястий проводится в случае подозрения рахита.
Расширение эпифизарной пластинки, отсутствие четкого зонирования непостоянной кальцификации на границе эпифиз/
метафиз чашеобразные, скошенные и потрепанные изменения метафизов; зоны Лоозера (псевдопереломы)
Кальций сыворотки крови

  • Нормальные уровни от 2,3 до 2,7 ммоль/л; минимум 1,9 ммоль/л в неонатальном периоде.
Уровень может быть снижен при гипокальциемическом рахите; в норме при гипофостфатемическом рахите
Сывороточный неорганический фосфор

  • Норма показателей колеблется в зависимости от возраста.
  • Неонатальный период: 1,6–3,0 ммоль/л; подростки: 0,9–1,5 ммоль/л.
Уровень может быть снижен при гипокальциемическом рахите; снижен при гипофостфатемическом рахите
Уровень паратиреоидного гормона сыворотки

  • Нормы уровней колеблются в зависимости от возраста и методов определения: 1–6 пмоль/л.
Высокий при гипокальциемическом рахите и нормальный при гипофосфатемическом рахите
Уровни 25-гидроксивитамина Д (кальцидиола)

  • Кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин Д) — это активная форма витамина Д, но кальцидиол (25-гидроксивитамин Д) — лучший показатель для определения, так как у него дольше период полураспада и уровни в сыворотке выше.
  • Нормальный уровень >25 нмоль/л.
Низкий при витамин Д-дефицитном рахите, обычно <25 нмоль/л (<10 нг/мл); нормальный при генетических формах гипокальциемического рахита и гипофосфатемического рахита
Щелочная фосфатаза и функциональные печеночные пробы

  • Уровни колеблются в зависимости от возраста. Высокий уровень щелочной фосфатазы может отображать состояние повышенного метаболизма костной ткани. Заболевание печени и желчевыводящих путей может привести к нарушению метаболизма витамина Д.
Целочная фосфатаза повышена при рахите
Креатинин сыворотки и мочевина

  • Заболевание почек приводит к нарушению регуляции кальция и фосфора и синтеза кальцитриола.
Повышен при рахите, вызванном заболеванием почек
Кальций и фосфор мочи

  • Сывороточные уровни и уровни в моче используются для подсчета процента канальцевой реабсорбции фосфатов (TRP). Низкая канальцевая реабсорбция фосфатов диагностируется как гипофосфатемический рахит при отсутствии дефицита витамина Д. Канальцевая реабсорбция фосфатов (TRP) в норме >80%.
Уровень кальция снижен, а уровень фосфора повышен при гипокальциемическом рахите; уровень кальция нормальный и фосфора повышенный при гипофостфатемическом рахите

Лечебные действия

Группа пациентовЛечение
Кальций-дефицитный рахит: дефицит витамина Д Пищевые добавки кальция и витамина D

  • Пациенты хорошо отвечают на дополнительное введение кальция и пероральный витамин Д2 (эргокальциферол) или витамин Д3 (холекальциферол). Витамин Д2 считается подтвержденным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов методом терапии дефицита витамина Д, хотя последние исследования показали, что витамин Д3 более эффективный.
  • Витамин Д3 существенно дешевле витамина Д2. Если мальабсорбция приводит к неэффективности перорального витамина Д2, практической альтернативой является парентеральный витамин Д2 внутримышечно один раз в месяц.
  • Протокол альтернативного лечения содержит высокую дозу перорального витамина Д2 в виде единичной дозы. Первичные действия:
    • кальций: новорожденные: 50–150 мг/кг/день перорально назначают в 4–6 приемов, максимум 1 г/день; младенцы и дети: 45–65 мг/кг/день перорально в 4 приема Доза относится к элементарному кальцию.
    • эргокальциферол: от 3000 до 10000 ед. перорально один раз в сутки в течение 3–6 месяцев; от 150000 до 300000 ед. перорально или внутримышечно в виде единичной дозы, повторять каждые 3 месяца при надобности; проконсультируйтесь со специалистом для подбора внутримышечной дозы
      -или-
    • холекальциферол: от 3000 до 10000 ед. перорально один раз в сутки в течение 3–6 месяцев; или от 150000 до 300000 ед. перорально в виде единичной дозы, повторять каждые 3 месяца при необходимости.
Кальций-дефицитный рахит: дефицит кальция Пищевые добавки кальция и витамина D

  • Пероральный кальций и витамин Д2 в рекомендованных суточных дозах используются для лечения кальцийдефицитного рахита.

Первичные действия

  • кальций: новорожденные: 50–150 мг/кг/день перорально назначают в 4–6 приемов, максимум 1 г/день; младенцы и дети: 45–65 мг/кг/день перорально в 4 приема.
    -и-
  • эргокальциферол: 800 ед. перорально один раз в сутки
Кальций-дефицитный рахит: псевдодефицит витамина Д Кальцитриол или Альфакальцидиол

  • Возникает в результате дефекта 1-альфагидролазы, фермента для превращения 25-гидроксивитамина Д в активный метаболит. Физиологическая доза кацитриола обеспечивает полное выздоровление и нормализацию биохимических показателей. Лечение продолжается на этой дозе до восстановления кости.
  • Целью терапии является поддержание сывороточных уровней кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в нормальных пределах. Если доступен, альфакальцидиол может использоваться вместо кальцитриола.
  • кальцитриол: 1 микрограмм перорально один раз в сутки
    ИЛИ
  • альфакальцидиол: 1 микрограмм перорально один раз в сутки
Кальций-дефицитный рахит: витамин Д-резистентный Пищевые добавки кальция и витамина D

  • Каждый пациент получает 6-месячный курс терапии кальцием и витамином Д2 или, в более тяжелых случаях, кальцитриолом.

Первичные действия

  • кальций: новорожденные: 50–150 мг/ кг/день перорально назначают в 4–6 приемов, максимум 1 г/день; младенцы и дети: 45–65 мг/кг/день перорально в 4 приема
    -И-
  • эргокальциферол: от 12,000 до 500,000 ед. перорально один раз в сутки
    -или-
  • кальцитриол: 5–60 мкг перорально один раз в сутки
Гипофосфатемический рахит: Х-сцепленныйСоли фосфатов плюс кальцитриол или альфакальцидиол

  • Режим состоит из периода титрования для достижения максимальной дозы кальцитриола и солей фосфатов. Соли фосфатов включают Нейтрафос, Нейтрафос-К, К-Фос, К-Фос Нейтрал, раствор Фосфо-сода (все фирменные названия). Если доступен, альфакальцидиол (1a-гидроксивитамин Д) может использоваться вместо кальцитриола в тех же дозах.

Первичные действия

  • кальцитриол: от 0,03 до 0,06 мкг/кг/сут. перорально
    -или-
  • альфакальцидиол: от 0,03 до 0,06 мкг/ кг/сут. перорально
    -и-
  • фосфат натрия/фосфат калия: 30–180 мг/кг/день перорально, разделив на 3–5 доз, максимальная доза 4000 мг/кг/день.
Возрастной гипофосфатемический
рахит с гиперкальциурией
Соли фосфатов

  • Лечение только высокими дозами фосфора. Соли фосфатов включают Нейтрафос, Нейтрафос — К, К-Фос, КФос Нейтрал, раствор Фосфо-сода (все фирменные названия).
  • фосфат натрия/фосфат калия: 30–180 мг/кг/день перорально, разделив на 3–5 доз, максимальная доза 4000 мг/кг/день.

Рекомендации

Контроль

Все пациенты нуждаются в тщательном мониторинге сывороточного кальция, фосфора, кальцидиола и щелочной фосфатазы. Анализ мочи может определить изменения уровней кальция и фосфора, соотношения уровня кальций-креатинин в моче, который указывает на гиперкальциурию. Ненормальные колебания показателей в сыворотке или моче могут требовать коррекции дозы препарата. Через неделю после начала лечения могут наблюдаться биохимические (повышение уровней фосфора и кальция) и рентгенологические изменения, а данные физикального обследования нормализуются через 6 месяцев.

Менее распространенные типы рахита будут нуждаться в консультации узких специалистов для помощи в ведении пациента. Пациенты с витамин Д-резистентным рахитом дополнительно требуют мониторинга 1,25-дигидроксивитамина Д, паратиреоидного гормона и соотношения кальций-креатинин в моче не реже одного раза в неделю. Пациенты с гипофосфатемическим рахитом дополнительно нуждаются в определении уровней ПТГ и мониторинга нефрокальциноза.

Отмечается, что после завершения активного медикаментозного лечения может требоваться хирургическое лечение, если деформации очень тяжелые.

Инструкции для пациентов

Родителям советуют давать витамин Д младенцам, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, и обеспечить старших детей рационом с адекватным содержанием кальция и витамина Д. Родители могут нуждаться в рекомендациях по солнцезащитным средствам для того, чтобы их дети получили достаточное облучение без риска повреждения кожи или появления злокачественных образований.

Литература
  • Pettifor JM. Rickets and vitamin D deficiency in children and adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005;34:537-553, vii.
  • Diehl JW, Chiu MW. Effects of ambient sunlight and photoprotection on vitamin D status. Dermatol Ther. 2010;23:48-60.
  • Bandeira F, Griz L, Dreyer P, et al. Vitamin D deficiency: a global perspective. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50:640-646.
  • Ashraf S, Mughal MZ. The prevalence of rickets among non-Caucasian children. Arch Dis Child. 2002;87:263-264.
  • Dobrescu MO, Garcia AC, Robert M. Rickets. CMAJ. 2006;174:1710-1712.
  • Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122:1142-1152.
  • Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:53-58.
  • Prié D, Friedlander G. Genetic disorders of renal phosphate transport. N Engl J Med. 2010;362:2399-2409.
  • ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;118:197-198.
  • Palacios C. The role of nutrients in bone health, from A to Z. Crit Rev Food Sci Nutr. 2006;46(8):621-8.
  • Payne R B. Renal tubular reabsorption of phosphate (TmP/GFR): indications and interpretation. Ann Clin Biochem.1998:35;201-206.
  • Carpenter TO, Imel EA, Holm IA, et al. A clinician’s guide to X-linked hypophosphatemia. J Bone Miner Res. 2011;26:1381-1388.
  • Drezner MK. Osteomalacia and rickets. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil textbook of medicine, 22nd ed. Philadelphia: Saunders Publishing; 2004:1555-1562.
  • Carpenter TO, Imel EA, Ruppe MD, et al. Randomized trial of the anti-FGF23 antibody KRN23 in Xlinked hypophosphatemia. J Clin Invest. 2014;124:1587-1597.
  • Zhang X, Imel EA, Ruppe MD, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a human monoclonal anti-FGF23 antibody (KRN23) in the first multiple ascending-dose trial treating adults with X-linked hypophosphatemia. J Clin Pharmacol. 2016;56:176-185.
  • Imel EA, Zhang X, Ruppe MD, et al. Prolonged correction of serum phosphorus in adults with X-linked hypophosphatemia using monthly doses of KRN23. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:2565-2573.
  • Huiming Y, Chaomin W. Recombinant growth hormone therapy for X-linked hypophosphate

Просмотров: 6057
avatar
  Подписаться  
Уведомление о