Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония (САМ) определяется как респираторный дистресс новорожденного по причине наличия мекония в трахее. Он проявляется только в самом скором неонатальном периоде. Это также касается респираторного дистресса у новорожденных, которые пребывали в зараженных меконием околоплодных водах, который нельзя объяснить другими факторами.

Этиология

Меконий — это первый стул новорожденного. Это выделения из кишечника плода, стерильный, густой, темно-зеленого цвета, вязкий материал, содержащий секрет поджелудочной железы и желчного пузыря, проглоченные плодом клетки, волосы и первородную смазку. При попадании в легкие вызывает местное воспаление дыхательных путей и выброс цитокинов. Наличие мекония в амниотической жидкости и вдыхание зараженных меконием околоплодных вод (зеленых вод) являются основными причинами САМ. Выделение мекония может быть физиологическим явлением созревания в процессе развития плода, поэтому зеленые воды не характерны между 20-й и 34-й неделями беременности.

Наличие зеленых вод может иметь патологические причины: патологию плода и внутриутробную гипоксию на фоне плацентарной недостаточности, сжатие пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи, маловодие, гипертензия у матери, преэклампсия, диабет у матери, наркомания или курение матери. Эти факторы могут вызвать утрудненное дыхание и аспирацию мекония плодом или новорождённым. Определенные инфекции, например стрептококковые инфекции группы В и листериоз, могут сопутствовать САМ. Впрочем, одно исследование не обнаружило доказательств материнского или неонатального листериоза в случаях САМ и пришло к выводу, что зеленые води не являются индикатором листериоза у матери или новорожденного. Хориоамниотит у матери также может вызвать стресс и выделение плодом мекония. Во время родов около 5% новорожденных с выделением мекония вдыхают меконий, что вызывает повреждение легких и респираторный дистресс.

Патофизиология

Патофизиология САМ может объясняться механическим, васкулярным, метаболическим и воспалительным действием мекония. Хотя выделение мекония может быть спонтанным, внутриутробная гипоксия может спровоцировать выделение свежего мекония и утрудненное дыхание плода. Это приводит к аспирации амниотической жидкости, содержащей меконий. В результате вдыхания меконий может вызвать частичную или полную обструкцию дыхательных путей в зависимости от консистенции жидкости. Диффузия определенного материала вызывает более низкий уровень обструкции дыхательных путей и приводит к полному ателектазу или неполному блокированию дыхательных путей с обструкцией шарового клапана. Это явление приводит к задержке воздуха и, в результате, к пневмотораксу или эмфиземе средостения. Ателектаз вызывает шунтирование крови справа налево без оксигенации на уровне альвеол. Задержка воздуха при обструкции шарового клапана вызывает накопление углекислого газа. Вместе они приводят к гипоксии, гиперкапнии и ацидозу. И гипоксия, и ацидоз являются потенциальными вазоконстрикторами, которые приводят к дальнейшему шунтированию крови справа налево. Комбинация неоднородного ателектаза и легочной вазоконстрикции может привести к нарушению соотношения вентиляции и перфузии легких (Va/Q).

К тому же меконий вызывает воспалительную реакцию в альвеолах и более крупных дыхательных путях, что провоцирует генерацию различных воспалительных цитокинов. Меконий сам по себе может вызвать местное воспаление дыхательных путей и инактивацию сурфактанта, что приводит к альвеолярному ателектазу. Вазоактивные медиаторы играют важную роль в развитии хронической легочной гипертензии у новорожденных с САМ, а пролонгированная внутриутробная гипоксия также вызывает гипертрофию легочного сосудистого русла (перестройку), что приводит к легочной гипертензии.

Первичная профилактика

Превентивные меры включают раннее определение беременностей с высокой степенью риска, которые имеют предпосылки для патологии плода и гипоксии плода. Акушерское сопровождение включает избежание переношенности и своевременные роды при надлежащем уровне медицинского обслуживания. Матерей, имеющих высокий риск рождения младенца с патологией нужно перевести в специализированную клинику, где есть отделение интенсивной терапии новорожденных третьего уровня или выше, как рекомендовано Американской академией педиатрии.

Наличие мекония в амниотической жидкости может провоцировать рост бактерий. Доказано, что назначение антибиотиков при родах предотвращает хориоамниотит, но не послеродовый эндометрит, неонатальный сепсис или госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных, даже при малых дозах.

Превентивные меры, такие как амниоинфузия при зараженных меконием околоплодных водах (зеленых водах) перед родами, отсасывание ротоглотки новорожденного в промежности, и эндотрахеальное отсасывание после рождения для энергичных новорожденных не способны предотвратить САМ. Поэтому их применение не рекомендуется, хотя амниоинфузия может быть полезной для сокращения количества случаев сжатия пуповины при маловодии. Она также может быть полезной при наличии обильного мекония в амниотической жидкости в условиях ограниченных возможностей для наблюдения плода.

Согласно имеющимся доказательствам, отсасывание через трахею обычно не назначается энергичным новорожденным, которые пребывали в зеленых водах. Анализ опубликованных данных обнаружил недостаточные доказательства для использования эндотрахеального отсасывания для неэнергичных новорожденных, которые пребывали в зеленых водах. Результаты двух рандомизированных контролируемых исследований показали, что для неэнергичных новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, эндотрахеальное отсасывание не снижает риск развития САМ, необходимость в механической вентиляции и показатель смертности. Согласно рекомендациям Программы неонатальной реанимации 2015 года, для новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, обычно не применяются интубация и трахеальное отсасывание. Однако трахеальное отсасывание может рассматриваться при подозрении на обструкцию дыхательных путей. Важность состоит в немедленном проведении вентиляции.

Пошаговый диагностический подход

Наличие мекония в амниотической жидкости и под голосовыми связками является существенными критериями для постановки диагноза САМ. Младенцы с признаками респираторного дистресса, который нельзя объяснить ничем другим, кроме наличия зараженных меконием околоплодных вод (зеленых вод) и мекония в трахее.

Хотя зеленые воды характерны для доношенных и переношенных новорожденных, они также могут быть и у недоношенных младенцев, хотя реже. У недоношенных младенцев зеленые воды могут быть ошибочно диагностированы как респираторный дистресс-синдром в результате сурфактантной недостаточности.

Оценивание риска

Существует несколько прогностических факторов риска развития зеленых вод и САМ. Факторы риска и прогностические факторы можно оценивать на различных стадиях до родов, во время родов и послеродового/неонатального периода с целью предотвращения или сокращения САМ.

Предродовой период
  • При оценивании риска в предродовом периоде следует обратить внимание на анамнез матери, особенно срок беременности. При сроке беременности >42 недель риск развития САМ возрастает.
  • Гипертензивные нарушения у матери, эклампсия, преэклампсия, курение и злоупотребление психотропными веществами сопровождаются патологией плода и повышенным риском развития зараженных меконием околоплодных вод и САМ.
  • Хроническое подтекание околоплодных вод может привести к маловодию, что вызывает сжатие пуповины, что, в свою очередь, повышает риск развития зеленых вод.
Родовой период
  • Патология плода во время родов, в результате задержки развития, кровотечения у матери, наличия густого мекония, обвития пуповины вокруг шеи, или патология у новорожденного, являются признаками развития САМ.
Постнатальный период
  • Густой меконий, низкий балл по шкале Апгар, отсутствие реакции на первоначальную реанимацию, являются признаками развития тяжелой формы САМ.

Физикальное обследование

При осмотре младенцев, которые родились в результате беременности >42 недель, наблюдаются признаки переношенности, такие, как кожный покров зеленого или желтого цвета, длинные пятнистые ногти, сухая шелушащаяся кожа, внешность переношенного и отсутствие подкожной основы.

Такие пациенты обычно проявляют признаки респираторного дистресса, в частности тахипноэ, хрипы, цианоз и западание грудной клетки (утрудненное дыхание). Может наблюдаться цианоз, поэтому следует немедленно применить вентиляцию.

Грудная клетка может иметь бочкообразную форму и увеличенный передне-задний диаметр. Звуки дыхания могут быть приглушенными, могут наблюдаться диффузные хрипы и сухие хрипы. Асимметрическое расширение грудной клетки может указывать на развитие пневмоторакса. Также могут наблюдаться тахикардия, систолические шумы в сердце и гипотензия.

Все эти признаки обычно проявляются сразу после рождения. Однако значительное количество младенцев могут быть бессимптомными и казаться энергичными при рождении, а по истечении нескольких часов проявить признаки респираторного дистресса тяжелой формы. Хотя в основном вдыхание происходит внутриутробно, послеродовая аспирация также может привести к развитию САМ. Клиническая картина включает тахипноэ и респираторный дистресс с цианозом.

Первоочередные тесты

Диагноз САМ подтверждают рентгенографией органов грудной клетки. Младенцам с респираторным дистрессом необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и в прямой передне-задней проекции, и в положении лежа на боку. Обычно наблюдают неоднородную инфильтрацию, уплотнение и ателектаз. Пневмоторакс и эмфизема средостения различимы на боковых снимках грудной клетки. При эмфиземе средостения типичным проявлением считают «симптом паруса» (поднятие тимусных долей) на прямой переднезадней проекции.[

Асимметрическая грудная стенка и асимметрические движения со сниженным количеством вдыхаемого воздуха предполагают пневмоторакс. Могут наблюдаться плевральный выпот и кардиомегалия. Характерна утечка воздуха, что приводит к пневмотораксу или эмфиземе средостения. При наличии какого-либо из указанных признаков, следует делать рентгенограмму грудной клетки каждые 6 часов до разрешения проблемы.

С целью исключения инфекции назначают лабораторные исследования, которые должны включать общий анализ крови, С-реактивный белок и бактериологическое исследование крови.

Если клиническое обследование выявляет легкую патологию и лабораторные анализы отрицательны, последующие анализы не нужны, но не при наличии хронического респираторного дистресса. Респираторный дистресс объективно измеряется с помощью балла по шкале респираторного дистресс-синдрома (оценка тяжести РДС) (например, пациентам с баллом ≥6 по шкале оценки тяжести РДС следует немедленно предоставить респираторную поддержку). Последующее оценивание состояния должно проводиться каждый час.

рентген при аспирации мекония
Неоднородная инфильтрация на обоих легких на рентгенограмме грудной клетки указывает на ателектаз у пациента с САМ
рентген при аспирации мекония 2
Эмфизема средостения с симптомом парусника
рентген при аспирации мекония 3
Воздух внизу правого легкого над диафрагмой на рентгенограмме грудной клетки указывает на пневмоторакс у пациента с САМ

Дальнейшие исследования

Необходимо провести измерение газов артериальной крови, в том числе pH, PaO₂ и PaCO₂, в правой верхней конечности и пупочном артериальном катетере/нижней конечности для выявления сброса крови справа налево. Данное исследование, проводимое доношенным младенцам, может помочь отличить заболевание легких от врожденного заболевания сердца.

Младенцам с тяжелой формой респираторного дистресса следует немедленно провести дуальную пульсоксиметрию, установив один сенсор на правой руке, а второй — на нижней конечности. Показатель насыщения кислородом ниже 90% на верхней и нижней конечностях или разница от ≥5 до 10% между правой верхней конечностью и нижней конечностью указывают на шунтирование крови справа налево из легочной артерии до нисходящей аорты. Это указывает на наличие легочной гипертензии.

В тяжелых случаях САМ можно сделать эхокардиограмму с целью исключения врожденного порока сердца синего типа и оценивания легочного сосудистого сопротивления. При подозрении на неврологические нарушения (гипотония, судороги) необходимо провести ультразвуковое исследование черепа и электроэнцефалограмму. Стоит назначать анализ мочи младенцам с тяжелой формой гипоксии, поскольку у них могут наблюдаться олигурия или анурия. Могут наблюдаться гематурия и протеинурия.

Факторы риска

  • Период беременности >42 недели
    • Зараженные меконием околоплодные воды наблюдаются примерно у 35% переношенных новорожденных (>42 недель беременности). Переношенность сопровождается повышением плацентарной недостаточности, что приводит к гипоксии плода и выделению мекония. Доказательства свидетельствуют, что снижение показателя случаев САМ может объясняться 33-процентным сокращением случаев переношенных родов.
  • Наличие в анамнезе матери гипертензии, преэклампсии, эклампсии, курения, злоупотребления запрещенными веществами
  • Патология плода
    • Выделение мекония — показатель нарушения у плода в процессе родов или перед родами. Вероятность развития САМ в два раза выше при наличии у плода нарушения частоты сердечных сокращений.
  • Маловодие
    • Вызывает сжатие пуповины и гипоксемию плода В одном исследовании маловодие сопровождается возрастанием случаев САМ в 4 раза.
  • Густой меконий
    • Клиническая картина младенцев, которые пребывали в зараженных меконием околоплодных водах, может зависеть от консистенции мекония. Если младенец вдохнул жидкий меконий и энергичен при рождении, респираторные осложнения минимальны.
  • Балл по шкале Апгар <7
    • Младенцы с низким баллом по шкале Апгар на 1-й минуте подвергаются риску в 10 раз больше, чем новорожденные с более высоким баллом. Если балл остается низким на 5-й минуте, риск возрастает до 20-кратного.
  • Хориоамнионит
    • Вызывает стресс у плода и внутриутробное выделение мекония.
  • Кесарево сечение
    • Новорожденные, родившиеся путем кесарева сечения, имеют в 1,89 больше шансов развития САМ.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Транзиторное тахипноэ новорожденного
  • Может быть у младенцев, рожденных на любом сроке беременности.
  • У матери в анамнезе может наблюдаться диабет.
  • У матерей с диабетом большинство младенцев рождаются с макросомией.
  • Основным признаком является тахипноэ без гипоксии или цианоза.
  • Могут наблюдаться зараженные меконием околоплодные воды (зеленые воды) или отсутствие таковых.
  • Рентгенограмма грудной клетки является наиболее важным отличительным тестом. Результаты включают околокорневые отметки и наличие жидкости в поперечной трещине с правой стороны (симптом парусника). Отсутствие ателектаза.
  • Показатели газов артериальной крови указывают на отсутствие гипоксемии и ацидоза.
  • Сурфактантная недостаточность
  • Респираторный дистресс на фоне сурфактантной недостаточности более характерен для недоношенных и почти доношенных младенцев.
  • Вариант недостаточности сурфактантного белка В может наблюдаться в виде тяжелой формы респираторного дистресса у почти доношенных и доношенных младенцев, что приводит к возникновению типичной клинической картины респираторного дистресссиндрома/болезни гиалиновых мембран; отсутствие зеленых вод в анамнезе.
  • Выявление отсутствия недостаточности белка В сурфактанта путем молекулярного тестирования.
  • Показатели газов артериальной крови (ABG) указывают на наличие гипоксемии тяжелой формы и ацидоза.
  • Врожденный порок сердца синего типа
  • Младенцы, как правило, доношенные. Минимальное респираторное заболевание, но цианоз тяжелой формы, при котором нет возможности обеспечения кислородом на 100%.
  • Отсутствие в анамнезе зеленых вод или асфиксии новорожденного при рождении.
  • Эхокардиография помогает установить правильный диагноз врожденный порок сердца синего типа у новорожденного.
  • Аспирация амниотической жидкости
  • Вдыхание околоплодных вод перед рождением с гипоксией или асфиксией.
  • Нет специфических признаков или симптомов.
  • Диагноз по анамнезу, клиническому наблюдению или позитивному анализу гемокультуры на инфекцию.
  • Аспирация крови
  • Содержимое желудка можно вдохнуть во время вагинальных родов или кесарева сечения. Имеет место при разрыве плаценты или предлежании плаценты.
  • Нет специфических признаков или симптомов.
  • Диагноз по анамнезу, клиническому наблюдению или позитивному анализу гемокультуры на инфекцию.
  • Аспирационная пневмония
  • Обычно имеет место после рождения, вдыхается содержимое желудка.
  • Может иметь место при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или глотательной дисфункции.
  • Нет специфических признаков или симптомов.
  • Диагноз по анамнезу, клиническому наблюдению или позитивному анализу гемокультуры на инфекцию.
  • В анамнезе стрептококковый сепсис В у брата или сестры либо положительный результат анализа на стрептококковую культуру В у матери перед родами без назначения антибиотика во время родов; в анамнезе пролонгированный разрыв околоплодных оболочек.
  • Как правило, связан с гипотензией.
  • Могут наблюдаться признаки шока.
  • Результаты анализа крови указывают на тяжелую форму лейкопении и тромбоцитопению.
  • Показатели газов артериальной крови (ABG) указывают на хронический метаболический ацидоз.
  • Положительный анализ на стрептококковую культуру В .

Пошаговый подход к лечению

Хотя некоторые младенцы, которые пребывали в зараженных меконием околоплодных водах (зеленых водах), родились без осложнений, а некоторые позже могут проявить признаки респираторного дистресса от легкой до тяжелой формы с полномасштабным САМ, педиатру следует должным образом оценивать состояние новорожденного в родильном зале и продумывать надлежащую тактику ведения.

Первоначальный подход заключается в обеспечении общего медицинского обслуживания, а также реанимации при необходимости в родильном зале и стабилизации младенца.

Стабильный: энергичный, без признаков респираторного дистресса

Доношенные младенцы, которые пребывали в зеленых водах, без положительной реакции матери на стрептококковую инфекцию группы В или другие инфекции, энергичные при рождении, без признаков респираторного дистресса, могут пребывать вместе с матерью, как и нормальные новорожденные, после получения стандартного медицинского обслуживания в родильном зале. Желудочная жидкость у новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, не влияет на предотвращение САМ. Таким новорожденным не назначают лечение антибиотиками.

Антибиотики назначают при наличии факторов риска или результатов лабораторных анализов в случае подозрения на инфекцию (например, хориоамниотит, пролонгированный разрыв плодовых оболочек, маловодие, нарушения ЧСС у плода, переношенность). Желудочная жидкость у новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, не влияет на предотвращение САМ. Антибиотики широкого спектра включают ампициллин и гентамицин. Лечение антибиотиками должно быть приостановлено, если после 48-ми часов результат бактериологического анализа отрицательный и младенец не проявляет симптомов инфекции. Если результат бактериологического анализа положительный, прием антибиотиков следует продолжать до 7 дней.

САМ легкой степени

Младенцы с легкой формой респираторного дистресса, тахипноэ, легкой формой цианоза и западанием грудной клетки должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных для лечения и наблюдения.

  • Младенца следует поместить в инкубатор или под детский обогреватель и постоянно контролировать насыщение кислородом.
  • Для поддержания показателя насыщения кислородом на уровне 92–97% кислород необходимо подавать через маску или назальную канюлю. Такому младенцу может быть необходимо введение FiO₂ дозой <0,40 на протяжении 48–72 часов. При улучшении состояния дозу FiO₂ можно снижать на 5% за один раз, по переносимости, в зависимости от показателей пульсоксиметра.
  • С целью обеспечения нутритивной поддержки с первого дня необходимо начинать проведение внутривенной инфузионной терапии. В случае улучшения дыхания младенца в последующие дни необходимо рассмотреть возможность перехода на питание с помощью назогастральных или оральных зондов, в зависимости от переносимости. Если питания недостаточно, для обеспечения дневных потребностей необходимо увеличить дозу внутривенной инфузионной терапии. У новорожденных с задержкой внутриутробного развития и младенцев с тяжелым гипоксическим инсультом может наблюдаться гипогликемия. До исчезновения симптомов гипогликемии назначается внутривенная инфузионная терапия с содержанием глюкозы.
  • Антибиотики назначаются при наличии факторов риска или результатов лабораторных анализов в случае подозрения на инфекцию (например, хориоамниотит, пролонгированный разрыв плодовых оболочек, маловодие, нарушения ЧСС у плода, переношенность). К антибиотикам широкого спектра относятся ампициллин и гентамицин. Лечение антибиотиками должно быть приостановлено, если после 48-ми часов результат бактериологического анализа отрицательный и младенец не проявляет симптомов инфекции. Если результат бактериологического анализа положительный, прием антибиотиков следует продолжать до 7 дней.
  • Обычно младенцы такой категории поправляются на 3–5 день. Однако при наличии симптомов дистресса средней степени, несмотря на описанное выше лечение, пациента следует перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных второго уровня или выше для дальнейшего лечения.

САМ средней степени

Пациентами этой группы являются младенцы с респираторным дистрессом средней степени, которые не отвечают на описанное лечение или у которых наблюдался респираторный дистресс средней степени при осмотре. Они нуждаются в искусственной вентиляции легких с поддержанием положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) или механической вентиляции легких с высоким FiO₂, лечение необходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных третьего уровня под присмотром неонатолога.

  • Младенцам с самостоятельным дыханием и достаточными дыхательными усилиями вентиляцию с поддержанием положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) необходимо проводить с помощью назальных канюль, если потребность в FiO₂ превышает 0,40, для поддержания насыщенности кислородом в переделах нормы. В случае наличия признаков утечки воздуха и задержки воздуха на рентгенографии органов грудной клетки необходимо избегать проведения вентиляции легких с СИПАП. Осложнения включают вздутие живота, задержку воздуха по причине механизма шарового клапана и повышение давления. Эти потенциальные осложнения требуют тщательного наблюдения.
  • Всем пациентам назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия (например, ампициллином и гентамицином) с внутривенным введением.
  • Симптоматическое лечение включает парентеральное питание раствором аминокислот и интралипидным раствором для обеспечения нормы калорий.
  • Младенцам, у которых продолжают проявляться симптомы респираторного дистресса несмотря описанное лечение, необходимо провести интубацию и механическую вентиляцию легких. Показания для проведения интубации: FiO₂ >0,60, утрудненная работа дыхательных мышц или апноэ, ухудшающиеся показатели артериальных газов крови с низким PaO₂ (<50 мм рт. ст., PaCO₂ 70 мм рт. ст., снижение pH до <7,25). После проведения интубации и приведения состояния младенца в норму необходимо провести определение газового состава крови и рентгенографию органов грудной клетки для повторного оценивания состояния.
  • У новорожденных с САМ может быть изменен или инактивирован легочный сурфактант. Такому пациенту можно дать болюсную дозу сурфактанта в качестве дополнительного лечения через эндотрахеальную трубку сразу после интубации. Доказательства подтверждают, что назначение сурфактанта младенцам с САМ от средней до тяжелой степени снижает риск прогрессирующей дыхательной недостаточности, которая требует поддержки с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Перед получением сурфактантной терапии следует провести лечение пневмоторакса с помощью плевральной трубки. Можно рассмотреть возможность лаважа легких разбавленным сурфактантом в малых количествах для интубированных младенцев, особенно в отделениях, где недоступна дальнейшая ЭКМО поддержка. Может быть полезным лаваж легких с разбавленным меконием, но потребуются дальнейшие клинические исследования для определения долгосрочных результатов. Лаваж легких должен проводить только опытный специалист, поскольку он сопровождается тяжелой формой десатурации.
  • Младенцы с САМ склонны к развитию гипотензии, особенно после приема успокоительных. Многие младенцы переживают асфиксию при рождении и могут иметь депрессию миокарда и гипотензию. Инотропные препараты, такие как допамин и добутамин, часто используются для поддержания более высокого уровня системного давления и избежания гипотензии при одновременном назначении успокоительных.
  • Пациентов, не реагирующие на лечение, нужно перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных четвертого уровня (если на третьем уровне ЭКМО недоступна) под присмотр неонатолога и системы поддержки для получения ингаляций оксида азота (iNO) или ЭКМО.

Тяжелая форма САМ

Пациенты этой группы — младенцы, не реагирующие на механическую вентиляцию легких с высокой концентрацией кислорода и сурфактантное лечение или с тяжелой формой респираторного дистресса при осмотре. Таких младенцев лучше всего лечить в отделение интенсивной терапии новорожденных третьего уровня (или четвертого, если на третьем уровне ЭКМО недоступна) под присмотром неонатолога.

  • Младенцы, не реагирующие на механическую вентиляцию легких с высокой концентрацией кислорода и сурфактантное лечение, неизменно имеют сопутствующую хроническую легочную гипертензию (ЛГ). Следует применить ингаляции оксида азота (iNO) с начальной концентрацией 20 мд , параллельно с традиционной или высокочастотной вентиляцией легких (ВЧ ИВЛ), если дуальная пульсоксиметрия или эхокардиография выявила шунтирование крови справа налево и показатель кислорода >25. Перед началом ингаляций оксидом азота (iNO) рекомендуется эхокардиографическое обследование с целью исключить заболевание сердца, измерить давление легочной артерии и оценить функцию желудочков. Около 60% младенцев с хронической легочной гипертензией (ЛГ) реагируют на ингаляции оксидом азота (iNO). Использование ингаляций оксидом азота (iNO) у доношенных и почти доношенных младенцев с дыхательной недостаточностью сократило количество проведенных ЭКМО, улучшило оксигенацию на 50% и снизило индекс оксигенации на 15,1 на протяжении от 30 до 60 мин.
  • Для пациентов с тяжелой формой респираторного дистресса при осмотре лечение включает высокочастотную вентиляцию легких (ВЧ ИВЛ) плюс ингаляции оксидом азота (iNO).
  • При отсутствии реакции на ингаляции оксидом азота (iNO) вместе с ВЧ ИВЛ младенцу следует сделать ЭКМО. Показания включают альвеолярно-артериальный градиент >610 мм рт.ст. и индекс кислорода ≥40.
  • С целью преодоления сброса крови справа налево на уровне протока на фоне персистирующей легочной гипертензии новорожденных необходимо поддерживать артериальное давление крови на уровне суперсистемного давления. Младенцам с САМ и хронической легочной гипертензией часто назначают инотропные препараты, такие как допамин и добутамин, для поддержания более высокого системного давления и избежания гипотензии при одновременном назначении успокоительных. Хотя эту стратегию применяют специалисты для повышения уровня PaO₂, результатов исследований в поддержку этих рекомендаций нет.
  • Можно рассмотреть возможность лечения ацидоза системным подщелачиванием с использованием бикарбоната натрия, хотя такое лечение не используется регулярно по причине отсутствия исследований в его пользу. При использовании бикарбоната натрия специалисту следует осознавать степень возможных осложнений от его использования при отсутствии надлежащей вентиляции и потенциальный электролитный дисбаланс (гипернатриемия).
Список источников
  • Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, et al. Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol. 1989 Nov;161(5):1106-10.
  • Fanaroff AA. Meconium aspiration syndrome: historical aspects. J Perinatol. 2008 Dec;28(suppl 3):S3-7.
  • Cleary GM, Wiswell TE. Meconium-stained amniotic fluid and meconium aspiration syndrome: an update. Pediatr Clin North Am. 1998 Jun;45(3):511-29.
  • Dargaville PA, South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration syndrome. J Pediatr. 2001 Jan;138(1):113-5.
  • Balchin I, Whittaker JC, Lamont RF, et al. Maternal and fetal characteristics associated with meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):828-35.
  • Wiswell TE, Pinchi S. Aspiration syndromes in neonatal respiratory disorders. In: Greenough A, Milner AD, eds. Neonatal respiratory disorders. London, UK: Arnold; 2003:350.
  • Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, et al. Changing obstetric practices associated with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. 2002 May;99(5 Pt 1):731-9.
  • Singh BS, Clark RH, Powers RJ, et al. Meconium aspiration syndrome remains a significant problem in the NICU: outcomes and treatment patterns in term neonates admitted for intensive care during a tenyear period. J Perinatol. 2009 Jul;29(7):497-503.
  • Fischer C, Rybakowski C, Ferdynus C, et al. A population-based study of meconium aspiration syndrome in neonates born between 37 and 43 weeks of gestation. Int J Pediatr. 2012;2012:321545.
  • Vivian-Taylor J, Sheng J, Hadfield RM, et al. Trends in obstetric practices and meconium aspiration syndrome: a population-based study. BJOG. 2011 Dec;118(13):1601-7.
  • bmj

Просмотров: 1214
avatar
  Подписаться  
Уведомление о