тонзиллэктомия у детей

Ежегодно во Франции выполняется около 50 000 тонзиллэктомий у детей с аденоидэктомией или без нее. Послеоперационная заболеваемость и смертность не является несущественными, несмотря на прогресс в периоперационном обеспечении.

Показания для тонзиллэктомии у детей

Два основных показания: гипертрофия небных миндалин и рецидивирующие инфекции миндалин.

Гипертрофия миндалин

Гипертрофия миндалин, что сопровождается нарушениями дыхания во время сна. Тонзиллэктомию (как обычно, вместе с аденоидэктомией) рекомендуют при обструкции верхних дыхательных путей во время сна у детей. Нарушения во время сна, вызванные обструкцией верхних дыхательных путей, составляют две трети медицинских показаний для тонзиллэктомии. Тяжелой формой является синдром обструктивного апноэ / гипопноэ во сне, который обычно касается детей в возрасте до 5 лет.

Возможное влияние гипертрофии миндалин на возникновение нарушения сна следует оценивать при клиническом осмотре: величина миндалин, изменения лицевого черепа и изменения верхних дыхательных путей. При клиническом обследовании следует искать гипертрофию лимфоидной ткани глотки и небных миндалин.

гипертрофия миндалин

Родителей следует расспросить о любых ночных и / или суточных признаков, которые могут свидетельствовать о расстройствах дыхания. При наличии нескольких таких признаков нужно выполнить обследование на предмет других факторов обструкции верхних дыхательных путей, а также определить критерии тяжести.

Храп без каких-либо других признаков, приведенных в таблице, не является показанием для тонзиллэктомии.

Признаки дыхательных расстройств в случае гипертрофии миндалин
Признаки во время ночного снаПризнаки после пробуждения
Храп
Остановки дыхания
Потение ночью
Энурез
Парасомния
Беспокойный сон
Аномальная спящая поза (голова в положении чрезмерного отклонения назад)
Трудности при пробуждении
Раздражительность при пробуждении, гиперактивность, нарушение внимания и памяти
Астения при пробуждении, дневная сонливость
Утренняя головная боль или рвота
Отсутствие аппетита во время завтрака
Ротовое дыхание
Поздние расстройства роста

Симптоматическая гипертрофия миндалин без расстройств сна

Тонзиллэктомию рекомендуют при двусторонней гипертрофии миндалин с сопутствующей орофарингеальной обструкцией с одной или более из нижеприведенных признаков:

  • расстройство глотания (затрудненное глотание кусочков твердой пищи)
  • фонаторные расстройства (гнусавость).

Как исключение, тонзиллэктомия показана при орофарингеальном пороке развития с сопутствующей тяжелой низкой гипертрофией миндалин у детей до шести лет.

Инфекции миндалин

Рецидивирующий острый тонзиллит. Тонзиллэктомия может быть показана в следующих случаях:

  • рецидивирующий острый тонзиллит: ≥3 эпизодов в год в течение 3-летнего периода или 5 эпизодов в течение 2-летнего периода;
  • хронический тонзиллит: местные (боль в горле, неприятный запах изо рта, воспалительные изменения миндалин) и региональные (шейная лимфаденопатия) признаки воспаления в течение более 3 месяцев и отсутствие эффекта от проводимого лечения;
  • рецидивирующий паратонзилярний абсцесс.

Рецидивирующий фарингит. Рецидивирующий фарингит не является показанием для тонзиллэктомии.

Другие инфекции. Тонзиллэктомию можно обдумать в следующих случаях:

  • синдром Маршалла или периодическая лихорадка;
  • синдром после стрептококкового (группы А) острого тонзиллита (кроме почечной постстрептококковый патологии, при которой эффективность тонзиллэктомии не является доказанной)
  • острый тонзиллит, вторичный из-за инфекционного мононуклеоза, с нарушением дыхания;
  • при паратонзиллите тонзиллэктомию выполняют с дренированием парафарингеального абсцесса.

Другие показания:

  • Одностороннее увеличение миндалины. Если есть подозрение на злокачественные новообразования (быстрое развитие, связанное с шейной аденопатией и болью при глотании), тонзиллэктомию можно выполнить срочно для гистологического исследования.
  • Если же односторонний отек изолированный, не прогрессирует и нет клинических признаков злокачественного новообразования, тонзиллэктомию не рекомендуется.

Что следует сделать перед операцией?

Оценка риска кровотечения

Рекомендуется оценивать риск кровотечения перед тонзиллэктомией:

  • предоперационная оценка возникновения кровотечения базируется на подробно собранном анамнезе для выявления индивидуальных или семейных болезней, которые свидетельствуют о патологии гемостаза, а также клинического обследования для выявления симптомов кровотечения;
  • при выявлении в анамнезе известных или подозреваемых личных, или семейных случаев кровотечений или если предоперационную оценку нельзя считать достоверной, особенно у детей до 3 лет, следует провести исследование гемостаза. Если результаты этого первоначального исследования остаются патологическими, тогда следует направить к гематологу;
  • если необходимо выполнить дальнейшее исследование гемостаза, то наиболее актуальными тестами является активированное частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов;
  • рутинное выполнение анализов гемостаза у детей до 3 лет не требуется, если предоперационное клиническое обследование не выявило высокого риска кровотечений.

Оценка респираторного риска

Клиническая оценка периоперационного дыхательного риска. При тонзиллэктомии, особенно при обструктивной гипертрофии миндалин, рекомендуется выявить признаки тяжести обструкции.
Тонзиллэктомию с имеющимся или потенциальным респираторным риском определяют по наличию более одного из следующих критериев:

  • возраст до 3 лет;
  • врожденные пороки развития лицевого черепа;
  • нервно-мышечные заболевания с гипотонией глотки
  • признаки правосторонней сердечной недостаточности и повышенного легочного артериального давления;
  • патологическое ожирение;
  • респираторное заболевание после недавней инфекции верхних или нижних дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов.

Кардиопульмонологические исследования (ЭхоКГ, рентгенография ОГК) следует выполнять при подозрении на повышенное легочное артериальное давление.
Оценка сна. Анализ литературы не позволяет определить преимущества параклинического изучения сна для рутинной диагностики тяжести обструкции глотки у детей, по этому обструктивное нарушение сна, связанное с тонзиллярной гипертрофией, следует проверять клинически.
Несмотря на это, полисомнографию, которая является основной параклинической методикой, рекомендуют в таких случаях:

  • сомнение в эффективности тонзиллэктомии: дети с патологическим ожирением, нарушениями развития лицевого скелета или нервно-мышечными болезнями;
  • клиническое обследование не может объяснить дыхательные расстройства: отсутствие тонзиллярной или аденоидной обструкции;
  • повышенный хирургический риск: патология гемостаза, сердечная недостаточность.

При патологических результатах исследования нужна консультация детского специалиста по полисомнографии, чтобы определить необходимость:

  • тонзиллэктомии;
  • послеоперационного исследования.

Показания и преимущества других исследований сна (ночная вентиляционная полиграфия, пульсоксиметрия и время прохождения пульса) не были подтверждены при обструктивном расстройстве сна, связанном с гипертрофией миндалин у детей.
Морфологическая оценка. Морфологической оценки при клиническом ЛОР обследовании, как обычно, достаточно. Гибкую назофарингоскопию следует выполнять в следующих ситуациях:

  • несоответствие между обструктивной симптоматикой и результатами стандартного клинического обследования;
  • многочисленные пороки развития;
  • подозрение на многочисленные анатомические препятствия.

В таких случаях КТ или МРТ могут дополнить назофарингоскопию.

Какие технические особенности тонзиллэктомии?

Тотальная тонзиллэктомия — обычная тактика. Ее можно выполнять разными способами:

  • неэлектрический (холодное);
  • ручное удаление (например, петля, холодные стальные инструменты, ножницы);
  • электрокоагуляционная (горячая) тонзиллэктомия (монополярная или биполярная диатермия, лазерный или гармоничный скальпель).

При обструктивной гипертрофии миндалин приемлемой альтернативой является одноэтапная частичная тонзиллэктомия (тонзиллотомия). Гистологическое исследование удаленных миндалин не должно быть рутинным, кроме подозрения на злокачественное новообразование.

удаление миндалин у ребенка

Анестезия

Для защиты верхних дыхательных путей рекомендуют:

  • использовать сбалансированную общую анестезию, включая защиту дыхательных путей
  • обеспечить оптимальный контроль дыхания с помощью эндотрахеальных труб с манжетой;
  • выполнять экстубацию в присутствии анестезиолога после полного пробуждения (в частности, открытие глаз в ответ на обращение).

Критерии выбора амбулаторной тонзиллэктомии?

Рекомендуют проводить амбулаторное лечение в следующих условиях:

  • разрешение в медицинском и социальном контексте;
  • адекватная организация амбулаторной операционной и отделения;
  • возможен переход на стационарное лечение или послеоперационное стационарное лечение на любой стадии.

Решение, какое именно лечение применить (амбулаторное или стационарное), должно быть принято не позднее консультации анестезиолога

Медицинские критерии:

Амбулаторная тонзиллэктомия возможна, если ребенок:

  • имеет возраст более 3 лет;
  • имеет класс АSА I или II;
  • не имеет сопутствующей патологии, которая могла бы увеличить дыхательные риски;
  • не имеет патологии гемостаза.

Стационарное ведения пациента рекомендуют в случае наличия одного или нескольких из следующих критериев:

  • клинические критерии для периоперационного дыхательного риска;
  • патология гемостаза;
  • трудности с дыханием при индукции анестезии или при пробуждении в послеоперационной палате: тогда рекомендуют переход от амбулаторного к стационарному лечению.

Как следует организовать послеоперационный период?

В послеоперационной палате отделения наблюдения и интенсивной терапии

После пробуждения проверяют следующие критерии:

  • ненарушенная вентиляция;
  • стабильность гемодинамики;
  • ясное сознание;
  • отсутствие глоточного кровотечения;
  • послеоперационное обезболивание.

Выписывать пациента с послеоперационной палаты следует в отделение, где можно организовать адекватное наблюдением с должным уходом. Пациентов с осложнениями или выявленными любого из вышеуказанных факторов риска следует перевести в отделение наблюдения или отделение интенсивной терапии.

В амбулаторном отделении

После тонзиллэктомии рекомендовано не менее шести часов наблюдения, чтобы:

  • проверить отсутствие глоточной кровотечения
  • оценить и лечить послеоперационную боль;
  • обеспечить восстановление приема пищи.

Любое побочное действие, зарегистрированное во время наблюдения, может привести к госпитализации в стационарное отделение.

Перед выпиской родители должны получить устную информацию от хирурга и анестезиолога с инструкциями, что делать с послеоперационной болью, как её оценить и облегчить. Практические рекомендации по пищи (прохладная, мягкая и без специй) и напитков (прохладные и некислые) помогут избежать боли. Необходимо подчеркнуть важность систематического планового введения парацетамола и анальгетиков II уровня в течение как минимум несколько дней.

Не рекомендуется назначать нестероидные противовоспалительные препараты после тонзиллэктомии из-за роста риска кровотечения.

Эта информация должна быть подкреплена письменным документацией, включающей:

  • рецепт анальгетиков и других лекарств, которые назначают при выписке;
  • рекомендации при возвращении домой, в частности по надзору и возобновления приема пищи;
  • напоминание о контрольных визитах к оперирующему и семейному врачу;
  • больничный или хирургический и анестезиологический отчет.

Разрешение на выписку дает оперирующий врач и / или анестезиолог через шесть часов после операции, если соблюдены следующих критериев:

  • при осмотре глотки миндалины не кровоточат;
  • боль является контролируемой;
  • температура <38° С;
  • родители (или лица, сопровождающие пациента и / или надежные контактные лица) все поняли о домашнем уходе.
В стационарном отделении

Следует следить за состоянием здоровья ребенка. Если состояние дыхания удовлетворительное и отсутствуют сопутствующие заболевания, то послеоперационное наблюдение имеет те же цели, что описаны выше. В случае > 1 периоперационного фактора риска дыхательных расстройств следует проводить наблюдения с непрерывной пульсоксиметрией в течение 24 часов.

Перед выпиской родители должны получить устные указания от оперирующего врача и анестезиолога и подписаны документы, которые указаны выше. Если дополнительный осмотр не выявит никаких признаков десатурации, пациента можно выписывать.

Дома

В домашних условиях рекомендуют продолжать предназначенную обезболивающую терапию в течение нескольких дней. В случае кровотечения следует вызвать экстренную помощь, а также немедленно организовать направление к специалисту и перевозку в соответствующую больницу.

Анализ литературы не дает никаких рекомендаций относительно диеты после тонзиллэктомии. Однако считают, что в диете должны преобладать холодные жидкости, перетертые продукты и сладкая пища; следует также избегать кислой и сухой пищи.

Как справиться с осложнениями?

Первичные осложнения

Основными первичными осложнениями являются:

  • дыхательные осложнения;
  • послеоперационная тошнота и рвота;
  • раннее кровотечение.

Кровотечение является наиболее распространенным неотложным осложнением, независимо от методики тонзиллэктомии. Надо помнить, что кровотечение, как обычно, возникает в течение первых шести часов, то есть это минимальное время наблюдения, которое рекомендуют после амбулаторной операции. Кровотечение требует неотложной стационарной хирургической ревизии без задержки.

В тяжелых случаях следует рассматривать перевязки наружной сонной артерии для каждого конкретного случая. Если позволяют условия, альтернативой является эмболизация.

Вторичные осложнения

Основными вторичными осложнениями являются:

  • позднее кровотечение
  • мучительное глотания, что вызывает риск обезвоживания;
  • стойкая дыхательная обструкция.

Позднее кровотечение требует быстрого возврата пациента в больницу:

  • важная общая оценка здоровья и пульс; артериальное давление и гемоглобин (которые могут быть измерены автоматически за считанные минуты) полезны для мониторинга динамики, но эти показатели снижаются слишком поздно, чтобы подать сигнал тревоги;
  • мокроту с кровью следует интерпретировать в соответствии с контекстом, это требует быстрого ЛОР-обследования и стационарного наблюдения, в течение 24 часов или дольше, если это сопровождается кровотечением и снижением количества эритроцитов;
  • следует исследовать и устранить источник кровотечения;
  • может потребоваться переливание крови или назначения препаратов железа.

В случае кровотечения хирургический осмотр должен быть немедленным, следует учесть следующие риски:

  • индукция анестезии на полный желудок;
  • возможна анемия, гиповолемия.

Парафарингеальное артериальное кровотечение является редким. Сигнальными признаками являются:

  • периоперационная перфорация стенки глотки
  • появление сильного кровотечения глотки
  • гематома основы языка, неба или боковой глоточной стенки;
  • кровотечение через 12-15 дней после операции, несмотря на то что миндалины почти зажили.

В таких случаях гемостаза достигают путем ипсилатеральной цервикотомии и наложением шва на наружную сонную артерию ниже отхождения верхней щитовидной артерии. После этого кровотечение должно прекратиться, а если этого не произошло, то следует обследовать каротидный синус и внутреннюю сонную артерию в наличии определенных анатомических аномалий.

Мучительная дисфагия, что вызывает риск обезвоживания

Мучительная дисфагия, которая часто случается, несмотря на обезболивающие, влечет за собой отказ от пищи и может привести к дегидратации. Рекомендуется начать регидратацию и сбалансированное обезболивание.

Персистирующая дыхательная обструкция

Если тонзиллэктомию выполняли по поводу сопутствующего обструктивного дыхательного расстройства, рекомендуется контролировать выздоровление на более поздних визитах.

Если признаки персистирует:

  • причину обструкции следует выявить при клиническом обследовании в сочетании с гибкой назофарингоскопией;
  • следует обдумать выполнения полисомнографии в зависимости от клинических обстоятельств.

Другие осложнения тонзиллэктомии

Независимо от механизма развития, прежде всего следует предотвратить возникновение таких ситуаций:

  • отек язычка неба или травмы языка;
  • травмы зубов, поверхностный ожог (языка или губ), небное или небно-глоточное рубцевания;
  • бронхопневмопатия и абсцесс легких;
  • подвывих позвонков С1-С2 (или синдром Гризеля) вследствие чрезмерного разгибания шеи;
  • подкожная эмфизема шейного отдела через рану слизистой оболочки;
  • изменение голоса, переходная или стойка небная недостаточность
  • дисгевзия (нарушение вкуса)
  • нёбно-глоточный стеноз.

Просмотров: 575
avatar
  Подписаться  
Уведомление о