диагностическая люмбальная пункция

Диагностическая люмбальная пункция

Люмбальная пункция — это диагностическая процедура, направленная на получение образца спинномозговой жидкости прямо из ЦНС в области каудальной части спинномозгового канала с последующим анализом этого образца.

Процедура выполняется как в рутинных условиях, так и в неотложных ситуациях и имеет одинаковые показания для взрослых и детей.

Спинномозговая жидкость может быть исследована под микроскопом, направлена на бактериологический анализ, цитологическое и биохимическое исследование при различной предполагаемой патологии.

Клиницист, который знаком с техникой люмбальной пункции, может играть важнейшую роль по сравнению с остальными специалистами при диагностике таких состояний как менингит, субарахноидальное кровоизлияние, синдром Джулиана-Барре.

Показания к люмбальной пункции

  • Менингит: бактериальная, вирусная, грибковая или туберкулезная инфекция ЦНС
    • Вирусный менингит — это воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга, которое представляет собой клиническое проявление инфицирования ЦНС. Люмбальная пункция является наиболее важной процедурой в диагностике вирусного менингита. Высокое число лейкоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ) (особенно нейтрофилов), высокий уровень содержания белка и низкий уровень глюкозы является основанием для подозрения в отношении бактериального менингита, хотя некоторые вирусные патогены могут привести к аналогичным результатам. КТ и МРТ головного мозга с контрастированием помогают выявить внутричерепную патологию, такую как внутричерепной абсцесс или субдуральная эмпиема.
    • Типичные изменения СМЖ у пациентов с менингококковым менингитом включают:
      • Повышение открытого давления (выше 18 см H2O)
      • Число лейкоцитов между 10 и 10 000 клеток/мкл, преимущественно нейтрофилов
      • Снижение концентрации глюкозы (ниже 0.45 г/л)
      • Повышение концентрации белка (выше 0.45 г/л)
    • Окрашивание по Граму и бактериологический анализ СМЖ используют для определения этиологического агента (например, N. meningitidis). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) может использоваться в качестве дополнительной стандартной лабораторной процедуры для диагностики менингококкового менингита
  • Энцефалит
  • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Неопластическое заболевание
  • Демиелинизирующее заболевание (например, рассеянный склероз)
    • Рассеянный склероз — это хроническое демиелинизирующее заболевание. Течение заболевания обычно характеризуется рецидивами, которые развиваются вслед за ремиссией. Рассеянный склероз трудно диагностируется, поэтому следует подумать об использовании МРТ головного мозга, люмбальной пункции и исследовании индуцированных потенциалов (визуальных и сенсорных). После люмбальной пункции СМЖ анализируют с помощью электрофореза для выявления олигоклональных полос IgG
  • Периферические нейропатии (например, синдром Джулиана- Барре)
    • При активной фазе синдрома Джулиана-Барре, характерные изменения СМЖ включают альбумино-цитологическую диссоциацию, которая проявляется в виде роста уровня белка СМЖ (выше 0.55 г/л) без увеличения числа лейкоцитов. Считается, что этот рост отражает распространение воспаления по нервным волокнам. МРТ и КТ спинного мозга помогают исключить другие заболевания.

Противопоказания к люмбальной пункции

  • Повышение внутричерепного давления. У пациентов это может проявиться в виде:
    • Сильной головной боли
    • Размытого зрения
    • Рвоты
    • Снижения уровня сознания
    • Отека диска зрительного нерва
      • Отек диска зрительного нерва развивается вторично вследствие повышения внутричерепного давления. Многие симптомы у пациента с отеком диска зрительного нерва развиваются вторично в связи с повышением внутричерепного давления, например, головная боль, визуальные расстройства, тошнота и рвота. Выполнение люмбальной пункции пациенту с повышенным внутричерепным давлением может вызвать вклинение (ущемление) мозга
  • Отказ пациента (если он способен сделать это)
  • Целлюлит/абсцесс, располагающийся выше поясничного отдела спинного мозга
  • Коагулопатия
    • Существует высокий риск развития кровотечения после люмбальной пункции при коагулопатии. Вы должны минимизировать этот риск путем коррекции любой тенденции развития любого кровотечения, если это возможно
  • Подозрение в отношении синдрома cauda equina или компрессии спинного мозга
    • Синдром сauda equina может быть вызван пролапсом центрального диска, опухолью, абсцессом/туберкулезом, гематомой или травмой. Симптомы включают недержание мочи или ее задержку (может быть безболезненной) недержание кала, двухстороннюю слабость в ногах и боль. Признаки могут включать двухстороннее снижение силы и чувствительности, снижение периферической (поясничной) чувствительности, снижение тонуса ануса и двухстороннее отсутствие рефлексов стопы. Заболевание диагностируется путем выполнения неотложной МРТ спинного мозга. Пациенты с синдромом cauda equina нуждаются в немедленной консультации ортопеда и нейрохирургической операции. Заболевание не диагностируется с помощью люмбальной пункции.

Вы не должны выполнять люмбальную пункцию пациентам с повышенным внутричерепным давлением, так как это может вызвать вклинение (ущемление) мозга и привести к фатальному исходу. Выполнение люмбальной пункции этим пациентам приводит к снижению давления за счет сброса СМЖ в области пункции, которая может подтекать. Поскольку давление СМЖ снижается, СМЖ и ткань мозга могут смещаться в область пониженного давления (в сторону пункции), приводя как к транстенториальному, так и к ункальному вклинению (выпячиванию крючка) с появлением частичной острой неврологической симптоматики. Ущемление может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для люмбальной пункции и использование КТ головного мозга снижают риск вклинения мозга при выполнении люмбальной пункции. Как минимум, всем пациентам, направляемым на люмбальную пункцию, необходимо выполнить фундоскопию для осмотра диска зрительного нерва и исключения его отека.

Коагулопатия

Как и при других инвазивных процедурах, наличие коагулопатии является противопоказанием к выполнению люмбальной пункции. Сюда относят пациентов, получающих гепарин, варфарин или пациентов с дефектами коагуляции, такими как ДВС, тромбоцитопения или гемофилия. Когда нарушения коагуляции скорректированы, люмбальная пункция не является противопоказанием.

Вы можете скорректировать МНО с помощью витамина К, свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. Пациентам с гемофилией необходимо замещение факторов свертывания и пациентам с тромбоцитопенией необходимо переливание тромбоцитарной массы для безопасного выполнения люмбальной пункции.

Анатомия

Вы должны повторить базовую анатомию позвоночника, спинно-мозгового канала и мозговых оболочек до выполнения процедуры.

Рис. 1 упрощенно показывает поперечное сечение позвоночника по средней линии со структурами, которые преодолевает игла, продвигаясь от кожи (поверхностно) до субарахноидального пространства (глубоко).

Эти структуры включают:

  • Кожу
  • Поверхностную фасцию и жировую ткань
  • Супраспинальную связку
  • Интраспинальную связку
  • Желтую связку
  • Твердую мозговую оболочку
  • Арахноидальную оболочку
  • Субарахноидальное пространство (содержащее СМЖ).

Процедура люмбальной пункции

Согласие на процедуру

Вы должны проинформировать пациента и родственников или ухаживающих лиц о планируемой процедуре и, по возможности, подписать информированное согласие и поместить его в историю болезни.

Вы всегда должны:

  • Объяснять, почему люмбальная пункция назначена и убедиться в понимании этого со стороны пациента и родственников
  • Объяснять риски процедуры и
  • Возможные осложнения.

Риски и осложнения

  • Кровотечение: незначительное кровотечение наблюдается довольно часто, однако формирование эпидуральной или спинальной гематомы может вызвать неврологический дефицит. Если это происходит, вы должны немедленно попросить консультацию невролога
  • Головная боль: Почти у 30% пациентов после люмбальной пункции развивается головная боль. Обычно она появляется в промежутке времени от 48 до 72 часов после процедуры и может длиться в течение двух недель с последующим разрешением
    • Пациенты описывают постоянную утомительную двухстороннюю боль преимущественно во фронтальной, а не в затылочной области. Наиболее характерным симптомом является ее позиционное ортостатическое усиление, то есть головная боль усиливается в положении стоя, в то время, как она может отсутствовать в положении лежа.
    • Считается, что причиной боли является продолжающееся подтекание СМЖ из места пункции и внутричерепная гипотензия. Вы можете в определенной степени предупредить головную боль, используя для пункции более тонкую иглу, чем обычно (22G), расположив скос иглы параллельно волокнам твердой мозговой оболочки
    • Если головная боль появляется во время выполнения люмбальной пункции, вы должны назначить пациенту простую анальгезию и внутривенную регидратацию, и антиэметики, если головная боль сопровождается тошнотой. Постельный режим может отсрочить начало головной боли, но исследования не доказывают, что это может предотвратить ее появление. При выраженных или продолжительных головных болях, попросите у анестезиолога специальный пластырь, через который небольшое количество собственной венозной крови вводится в прилегающее эпидуральное пространство для «закупоривания» пункционного отверстия. Внутривенное введение кофеина является вариантом лечения головной боли после люмбальной пункции, но доказательства эффективности этого подхода минимальны.
  • Инфекции: Приверженность строгой асептической технике минимизирует этот риск
  • Боль в спине
  • Боль по ходу нервных путей или парестезии: раздражение нервов или нервных окончаний при введении иглы может вызвать дизестезию нижних конечностей. Извлечение иглы без замены стилета может вызвать аспирацию нервной или арахноидальной ткани в эпидуральное пространство. Вы должны заменить стилет перед извлечением иглы для предупреждения этого осложнения.
  • Неудача в получении СМЖ (сухая пункция): «сухая пункция» обычно является результатом неправильного положения иглы, чаще всего — латерального смещения. Это может быть исправлено путем полного извлечения иглы, переосмысления анатомии пациента и повторного введения в правильное место и под правильным углом. Для тучных пациентов обычная игла может оказаться короткой, поэтому вам придется использовать более длинную иглу. Если пациент дегидратирован, вы можете получить «сухую пункцию» как результат уменьшенного объема СМЖ и пониженного давления. Если вы предполагаете такую ситуацию, вы должны регидратировать пациента до выполнения процедуры
  • Ущемление — это серьезное осложнение, которое может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для выполнения люмбальной пункции и использование КТ головного мозга могут минимизировать риск развития этого осложнения.

Подготовка

Подготовьте все оборудование на стерильной тележке с помощью ассистента.

Оборудование включает:

  • Стерильные перчатки, халат и защитные очки для глаз
  • Пористую стерильную салфетку
  • Антисептический раствор для кожи
  • Тампоны
  • 10 мл шприц
  • 25G иглу (оранжевую)
  • 21G иглу (зеленую)
  • 1% лидокаин для местной анестезии
  • Спинальную иглу (в идеале — атравматическую)
  • Трубку манометра с трехходовым краном
  • Три чистые пробирки для образцов (или четыре, если вы предполагаете субарахноидальное кровотечение)
  • Один флакон для крови с оксалатом фтора для глюкозы (серый верх)
  • Окклюзионную повязку.

Положение пациента

Правильное положение пациента — залог успеха. Пациента укладывают на левый бок, с горизонтально расположенным согнутым позвоночником и согнутыми и подтянутыми к подбородку коленями. Спина пациента должна располагаться непосредственно вдоль края кровати.

Техника проведения люмбальной пункции

Если это ваша первая люмбальная пункция, убедитесь, что рядом с вами есть опытный специалист.

Этапы выполнения люмбальной пункции следующие:
  1. Приготовьте все необходимое оборудование на стерильной поверхности (см выше)
  2. Попросите пациента лечь на левый бок спиной к тележке. Пациент должен согнуть ноги в коленях и подтянуть их к подбородку и слегка опустить голову. Поясничную область следует обнажить до ягодичной складки. Позвоночник должен быть согнут, но должен располагаться в горизонтальной плоскости.
  3. Пропальпируйте позвонки для определения костных ориентиров

    — Пространство L3/4 лежит посередине линии, проведенной между подзвдошными гребнями. Отметьте межпозвоночный промежуток L3/4 или следующий — L4/5 (на 1 см дистальнее кончика остистого отростка по средней линии). Аккуратно надавите на кожу в этом месте (например, колпачком иглы). При обработке кожи перед процедурой метка, нанесенная ручкой, может стереться.
    У взрослых спинно-мозговой канал заканчивается на уровне L1/2. Никогда не вводите иглу выше уровня L2/3
  4. Выполните полноценную хирургическую обработку рук. Наденьте стерильный халат и перчатки, и защитные очки для глаз
  5. Обработайте кожу раствором антисептика (хлоргексидин), и промакните ее стерильной пористой салфеткой. Попросите ассистента убрать антисептический раствор с тележки, если вы используете открытую систему (например, галлипот)
  6. Выполните инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки 2-3 мл 1% лидокаина с помощью оранжевой иглы (25G), и, затем, для более глубоких тканей используйте большую голубую иглу (23G)
  7. Подождите пару минут, пока не подействует местная анестезия, в течение этого времени подготовьте манометр и установите трехшаговый кран в нужную позицию
  8. Удерживая иглу в той же плоскости, что и позвоночник, и направляя ее к пупку, введите иглу в межпозвоночное пространство, причем срез иглы должен смотреть вверх
  9. Аккуратно продвигайте иглу через поверхностную спинальную связку, интерспинальную связку и более плотную желтую связку. Вы должны почувствовать легкое сопротивление и провал, когда игла, преодолев твердую оболочку, попадет в субарахноидальное пространство
  10. Удерживая иглу одной рукой, второй — выньте стилет и наблюдайте, как капля СМЖ появится на конце иглы
  11. Если вы чувствуете, что задеваете за кость или СМЖ не поступает, уберите иглу назад (чтобы кончик находился в коже), и снова попытайтесь ввести иглу по другой линии. СМЖ не вытекает с такой же скоростью, как кровь, поэтому нужно подождать некоторое время
  12. Как только вы увидели СМЖ, замените стилет и поверните иглу на 90° краниально (чтобы скос иглы был направлен в сторону головы). Это улучшит ток СМЖ
  13. Удалите стилет и прикрепите трехходовой кран (подключенный к манометру) к ступице иглы. Поверните кран к пациенту, чтобы открыть манометр
  14. Измерьте и запишите значение давления СМЖ , пока ассистент держит манометр в вертикальном положении. Вы можете ускорить этот процесс, если попросите пациента поговорить или покашлять, так как это слегка повышает внутричерепное давление. После выравнивания давления попросите пациента помолчать для того, чтобы верно определить значение открытого давления; это может занять около минуты, особенно, если давление повышено 

    Значения давления СМЖ от 7 смH2O до 20 смH2O считаются нормальными. Если начальное давление СМЖ неожиданно значительно повышено, быстро наберите жидкость в пробирки для образцов, вставьте стилет, извлеките иглу и пригласите немедленно на консультацию врача-невролога.
  15. Если ситуация безопасная, откройте трехходовый кран для свободного выхода СМЖ
  16. Наберите по 10 капель СМЖ в каждую их трех стерильных пробирок (или четырех, если предполагаете субарахноидальное кровоизлияние) и шесть капель в серую бутыль с фтор оксалатом для определения глюкозы. С помощью ассистента тщательно промаркируйте их
  17. Если вам требуется значение закрытого давления, вы должны повернуть трехходовый кран обратно к манометру и подождать, когда произойдет выравнивание уровня СМЖ
  18. Закройте трехходовый кран в сторону пациента и отсоедините его от ступицы иглы
  19. Замените стилет и удалите иглу
  20. Наложите окклюзионную повязку
  21. Возьмите образец крови и поместите его в серую пробирку с фтор оксалатом для определения глюкозы, направьте образец со СМЖ и кровь для парного исследования уровня глюкозы.

Ведение пациента после процедуры

Убедитесь, что все острые предметы удалены.

Пациент должен лежать в постели на спине как минимум 30 минут, а в идеале — 4 часа. Необходимо организовать частые неврологические осмотры.

Вы должны направить образцы в лабораторию, тщательно подписав каждый из них.

Направьте второй образец с фтор оксалатом и образец крови для биохимического исследования (белок, глюкоза, рН). Направьте образцы 1 и 3 на микробиологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам ( рассмотрите возможность выделения культуры вирусов/ПЦР). Если вы предполагаете субарахноидальное кровоизлияние, направьте четвертый образец в конверте (для защиты от света) для биохимического исследования на ксантохромию.

Список источников

BMJ Learning

1. Ghaleb A, Khorasani A, Mangar D. Post-dural puncture headache. Int J Gen Med 2012;5:45-51.

2. Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J 2006;82(973):713-6.


Просмотров: 458
avatar
  Подписаться  
Уведомление о