Доказательная медицина

Умение использовать практику, основанную на доказательствах, является ключевым навыком для современных клинических специалистов. Эти рекомендации были написаны для ознакомления с этой темой, и чтобы помочь учащимся начать свое собственное учебное путешествие

Ключевые моменты

  • Основанная на доказательствах медицина — это трио хорошей науки, клинического совершенства и фокуса на пациенте.
  • Это осуществляется благодаря пяти шагам:
    • Задавая вопросы
    • Получая информацию
    • Оценивая качества доказательств
    • Применяя результаты
    • Оценивая производительность
  • Простые навыки формулировки вопросов могут быть легко изучены.
  • Основные правила оценки могут значительно улучшить вашу способность критически относится к клинической литературе.
  • Простые математические данные, а не сложная статистика, помогут вам более четко описать результаты научных исследований.

Что мы делаем на пути получения доказательств?

Хотя основополагающие принципы касаются интеграции доказательств, опыта и предпочтений пациентов, гораздо проще думать о доказательной медицине как о пятиступенчатом процессе:

  • Задать вопросы
  • Получить информацию
  • Оценить доказательства
  • Применить результаты
  • Оценить практическое значение.

Шаг, который предшествует даже задаванию вопроса, может быть самым сложным для нас: признание нашего незнания в отношении аспекта клинической помощи.

Сколько раз в день вы думаете «Я не знаю ответ на это»? Это случалось с каждым. Исследования показывают, что вновь прибывшие врачи имеют около 1,5 вопроса на одного пациента и что у врачей общей практики есть один вопрос примерно на каждых 10 пациентов. И на эти вопросы редко можно ответить — вероятно, только примерно на 20%. Основанная на доказательствах медицина может помочь сосредоточиться на вопросе, на который вы хотите ответить, и обеспечить более эффективный анализ информации. Эффективная обработка информации важна, поскольку каждый месяц публикуется огромное количество новых публикаций. Например, около 330 000 статей были добавлены в PubMed в течение 30 дней — 12 000 из них были клиническими испытаниями и 8000 систематических обзоров или мета-анализов. Мы никогда не сможем справиться с этим количеством данных, поэтому нам нужно перейти от подхода узнать все «на всякий случай», к подходу что нам нужно «как раз вовремя».

Первый шаг в этом процессе — правильно задавать верные вопросы.

Шаг 1 — Задать клинические вопросы

Вопросы бывают разными. Наиболее важные вопросы — клинические. Так, например, вы можете спросить: «Интересно, улучшит ли добавление ритуксимаба к обычной химиотерапии для детей с неходжкинской лимфомой общую выживаемость через три года?»;

Возьмите упомянутый выше клинический вопрос в качестве примера:

Этот вопрос у некоторых читателей вызовет дополнительные вопросы. Они будут варьировать в зависимости от опыта практикующего врача и специальности.

Студент-медикХоджкинская лимфома?
Младший врачЧто такое ритуксимаб?
ПедиатрКакова текущая общая выживаемость с неходжкинской лимфомой у детей?
ФармацевтБыло ли использование ритуксимаба безопасно у детей с неходжкинской лимфомой прежде?
Диспетчер больницыСколько стоит ритуксимаб, и можем ли мы купить его здесь?

Первые два человека задают второстепенные вопросы. Эти широкие вопросы о состоянии — от этиологии до прогноза — призваны заполнить огромные пробелы в знаниях. Они нуждаются в источниках информации, которые суммируют множество данных и представляют их удобным способом (например, хороший учебник).

Оригинальные вопросы задают последние три человека, это сфокусированные или приоритетные вопросы. Это те вопросы, на которые вы можете ответить на основе доказательной медицины. Они запрашивают точную информацию для подтверждения конкретных запросов. Хотя они могут быть написаны по-разному, их формат часто схож. Вы должны сделать все возможное, чтобы следовать этому формату, который известен как формат PICO:

  • Пациент (P)
  • Вмешательство/Фактор риска (I)
  • Сравнение (C)
  • Результат (O)

Общая выживаемость через 3 года

ПациентДети с NHL
Вмешательство/Фактор рискаРитуксимаб
СравнениеСтандартная химиотерапия
РезультатОбщая выживаемость на 3 года

Форматирование вопросов в рамках PICO приводит к множеству преимуществ: оно может помочь с получением точных ответов от коллег-клиницистов или получением информации из электронной базы данных (например, PubMed).

Вопросы помимо лечения

Большинство клиницистов могут быстро узнать, как сформулировать вопрос PICO о лечении или вмешательствах. Например:

Возьмите случай с 56-летней женщиной с острым отеком правой голени. Положение ноги в положении дорсофлексии приводит к боли — положительный признак Хомана. В коленном суставе нет крепитации, но ничего в ее собственном или семейном анамнезе не заставляет вас подозревать, что она подвержена риску венозного тромбоза. Вы можете подумать о том, насколько полезен положительный признак Хомана на самом деле.
В другом случае вас может спросить 27-летний пациент с биполярной болезнью от первого крупного депрессивного эпизода, каковы шансы на повторение. Вопрос здесь может быть сформулирован так:
Хотя выбор «вмешательства» не сразу понятен, можно видеть, что, выбирая пациента и результат, другие аспекты вашего вопроса должны быть интересными (I) и сравнительными (C).

У критически больных взрослых (P) измеряется давление правого предсердия и последующие изменения, связанные с вливанием жидкости (I), которые сокращают продолжительность пребывания в реанимации? (O)
При закрытии не перфорированного аппендицита (P), нужно ли выполнять местную инфильтрационную анестезию в ране (I), чтобы уменьшить послеоперационную боль и снизить затраты на препараты (O)
При лечении женщин с эклампсией(P) обеспечивают ли сульфат магния (I) или фенитоин (C) наиболее эффективное разрешение судорог и лучшие результаты в отношении матери и новорожденного?(O)
У пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен нижней конечности (P), присутствует ли знак Хомана (I), который может точно диагностировать тромбоз глубоких вен? (O)
У пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (P) отсутствует симптом Хомана (I), можно ли точно исключить тромбоз глубоких вен? (O)
У пациентов с биполярной болезнью (P) после первого крупного депрессивного эпизода (I), какой шанс следующего эпизода в течение шести месяцев, 12 или 24 месяцев ?(O)

Шаг 2 — Получение информации

С хорошо сформулированным клиническим вопросом следующий шаг — найти информацию, которая могла бы ответить на ваш запрос.

Принципы поиска можно суммировать как «начать широко и идти узким путем с фильтрами». Чтобы начать, вы должны перечислить все синонимы проблемы пациента и объединить их.

У пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен нижней конечности ,(P) показывает ли симптом Гомана(I) тромбоз глубоких вен?(O)

Вы можете войти в свою поисковую систему:

  • Тромбоз глубоких вен ИЛИ Тромбоэмболическое заболевание или тромбоз глубоких вен ИЛИ тромбофлебит.

В этом примере различные способы описания венозного тромботического заболевания в сочетании с ИЛИ— который добавляет их все — так что вы получаете все документы, которые использовали любой из описателей, которые вы перечисляете.

На этом этапе вы должны увидеть, сколько у вас исследований и принять решение. Можете ли вы потратить свое время на поиск названий или рефератов этих исследований, или вы должны попытаться сделать список меньшим? Преимущество будет сохранено во времени, но риск будет заключаться в том, что вы можете исключить статьи, которые могут дать вам ответ, что вам нужен.

Если вы решите уменьшить этот список, возможно, разумно использовать тот, который ищет статьи, которые имеют наивысшее методологическое качество, чтобы ответить на ваш вопрос. 

Где найти информацию

Место, где вы собираетесь получать информацию, будет отличаться в зависимости от того, где вы находитесь и что вам нужно. Вопросы могут возникать в повседневной практике в палате, в клинике или в отделении неотложной помощи. Они могут возникнуть из разговоров о пациентах за кофе, или они могут быть инициированы необходимостью провести прием. При работе в клинической практике (а не в академическом плане) очень полезно подумать о поиске в рамках модели «4S».

Она начинается с ответа на вопрос, на который отвечают системы — в идеале информация будет поступать на ваш компьютер, когда вы вводите подробные сведения о своем пациенте. Некоторые примеры широко распространены (например, для взаимодействия лекарственных средств или систем проверки на аллергию), но они остаются редкими.р>В аналогичном ключе основанные на доказательствах рекомендации часто отвечают на вопросы, возникающие при обычном уходе за пациентами (но это гораздо более эффективный ресурс).

Если система или руководство не могут помочь вам, возможно, может помочь синопсис. Это публикация, которая ищет все соответствующие доказательства и собирает их в клинически полезный объем информации. Некоторые примеры: Клинические доказательства, InfoPOEMs или коллекция Paediatric Archimedes.

Если никто еще не суммировал доказательства для вас, они могут, по крайней мере, выполнить систематический обзор. Они предназначены для объединения и суммирования лучших доказательств для ответа на любой конкретный вопрос. Они могут включать метаанализ, чтобы дать самую точную оценку, которая у нас может быть.р>Если ни один из этих вариантов не доступен, вы вынуждены искать основную литературу отдельных исследований и выбирать те, которые, по-видимому, наилучшим образом соответствуют вашим потребностям.

Существует несколько веб-мета-поисковых систем, которые выполняют для вас поиск по иерархии, и предоставляют ответы, упорядоченные в соответствии с моделью 4S. Очень полезны http://www.tripdatabase.com ресурсы.

Шаг 3 — Оценка доказательств

Бывают доказательства отличного, среднего и плохо качества. Оценка их заключается в проверке того, чему вы, как врач можете верить, и насколько сильно вы можете этому верить. Для разных типов вопросов лучший ответ могут дать различные варианты обучения, которое может быть организовано по принципу «пирамиды». Лучший ответ на вопрос — это хорошо проведенное исследование, которое находится на вершине в пирамиде. Это означает, что вам следует начинать смотреть сверху, но имейте в виду, что если есть серьезные проблемы с тем, что вы найдете, вы можете в конечном итоге смотреть дальше вниз по пирамиде.

Три большие концепции

Хотя разные типы исследований требуют разных способов их оценки, основные понятия для оценки доказательств остаются неизменными:

  • Достоверно ли исследование (то есть, вероятно, оно будет истинным и непредвзятым?)
  • Имеют ли результаты какие-либо значения (то есть, заставят ли они вас прекратить что-то делать или сделать что-то другое?)
  • Применяется ли исследование к вашему населению (или ваши пациенты настолько отличаются, что результат не применяется)?

Большинство исследований имеют некоторые недостатки, а работа клинициста заключается в выявлении этих недостатков и оценке влияния, которое они могут иметь. Иногда у исследования так много проблем, что его нельзя безопасно использовать (оно может быть смертельно ошибочно!). Обычно исследования имеют недостатки, которые делают вас менее уверенными в их результатах.

Действительность — RAMBO

Существует широкий диапазон контрольных списков, которые помогут вам оценить качество исследований. Они предназначены для изучения различных типов исследований, которые задают разные типы клинических вопросов.

Но может быть полезно иметь единый эффективный инструмент оценки для всех видов исследований. Для быстрого анализа достоверности вы можете посмотреть следующие критерии:

  • Репрезентативность/рандомизация
  • Определение/распределение
  • Измерение
  • Проверенность
  • Объективность.

Мы начнем с рассмотрения этого вопроса в контексте оценки рандомизированных контролируемых исследований, отвечая на следующий вопрос:

При лечении эклампсии (P) обеспечивают ли сульфат магния (I) или фенитоин (C) наиболее эффективное разрешение судорог и наилучшие результаты в отношении матери и новорожденных (O)

В 2003 году было опубликовано большое исследование, в котором был рассмотрен вопрос о том, какой препарат был лучшим у 1687 женщин с эклампсией.

Репрезентативный и рандомизированный? (нажмите, чтобы развернуть)

Рандомизация — единственный наиболее эффективный способ избежать предвзятости (систематическая вариация) при тестировании вмешательства. Он использует случайное распределение пациентов для различных вмешательств, которые должны уравновешивать известные и неизвестные смешивающие между группами факторы. (Смешивающий фактор — это тот, который дает альтернативное объяснение результата. Например, если в одной группе исследования было много действительно сильно больных пациентов, и состояние резко ухудшилось, не обязательно, что это лечение было менее эффективным.)

Около 800 женщин в исследовании были рандомизированы между инфузией сульфата магния и инфузиями фенитоина.

Мы можем проверить, что рандомизация была разумной, если посмотреть на исходные характеристики двух групп — в этом исследовании они кажутся одинаковыми при всех очевидных смешивающих факторах.Репрезентативность наводит на мысль, были ли выбранные пациенты репрезентативными по состоянию. Если выбраны определенные подгруппы, это может затруднить интерпретацию информации для нашего населения. В этом исследовании все женщины в больницах с клиническим диагнозом эклампсии, а 99% всех тех, кто поступил в больницу, были рандомизированы, поэтому это представляется разумным.

Определение и распределение? (нажмите, чтобы развернуть)

Сокрытие и маскировка являются вторым самым сильным способом снижения предвзятости в испытаниях. Это относится к тому, действительно ли человек, входящий в исследование, знает, куда он будет помещен.

Например, если исследователи посмотрели номера больниц пациентов и определили пациентов с нечетным числом магния и пациентов с четным числом фенитоина, скрытность была недостаточной. Всем известно, что будет призначено женщине. Как это влияет на состояние? Было показано, что плохо скрытые испытания переоценивают эффект вмешательств, вероятно, потому, что клиницисты не дают новое экспериментальное лечение пациентам с «низким риском».

В исследовании, посвященном изучению магния и фенитоина при лечении эклампсии, распределение действительно хорошо контролировалось. Пробные входные пакеты были предварительно подготовлены и были идентичны по форме, весу, ощущению и размеру — никто не мог сказать, что было внутри, пока пакет не был разорван.

Кроме того, в ходе испытания также была проведена рандомизация в сбалансированных блоках от двух до шести женщин. Случайная рандомизация — полезный метод. Это означает, что для каждых двух-шести женщин у вас есть даже цифры для каждой группы, что, в свою очередь, означает, что если лучшее лечение проявится рано, исследование сможет быстро зафиксировать эту разницу. Одной из опасностей случайной рандомизации в блоке является то, что люди узнают размеры блока: если на каждые четыре пациента всегда есть по два блока, то после того, как две пачки магния были открыты, очевидно, что следующие два будут фенитоинами. Это нарушает тайну распределения и допускает смещение. То, что было сделано в этом испытании, зависит от размера блока, так что никто не знал, насколько большой будет блок, и поэтому не мог догадаться, какое лечение будет следующим.

Итак, собраны все пациенты или результаты. Пришли ли все пациенты? Если у вас менее 80%, вы должны быть осторожны с результатами. Во многих испытаниях теперь показана блок-схема, поэтому вы можете легко увидеть, где произошли выбросы, и если они были не уравновешены между группами (что заставило бы вас быть еще более подозрительным к результатам).

В этом испытании, контрольные данные были доступны для 99,6% рандомизированных женщин. Это впечатляющий результат.

Измерение, сокрытие, объективность (нажмите, чтобы развернуть)

Измерение просит нас рассмотреть, что измеряется. Это правильный результат или результаты? Правильно ли он измеряется? Можем ли мы интерпретировать клинически то, что означало бы разницу, и в какой момент разница в клинической важности — сокращение на 50%? На 25%? Или только 10%? Эти вопросы не имеют «статистических» ответов — им нужно, чтобы вы использовали свой клинический опыт и иногда включали обсуждения с пациентами своего мнения относительно важных результатов.

Сокрытие является третьим самым мощным противоядием от смещения в исследованиях терапии. Сокрытие означает сохранение секретности некоторых из участников процесса. Классически это был бы пациент (одиночное сокрытие) или пациент и врачи (двойное сокрытие). В сегодняшних испытаниях, где результаты оцениваются разными людьми, их не очень полезно использовать, и лучше просто описать, кто знал или не знал статус вмешательства. Вы также должны использовать некоторые клинические анализы — вы можете провести пробное испытание бета-блокатора против идентичного появляющегося плацебо, но пациент, вероятно, узнает (у них больше не возникнет частого сердечного ритма, когда они подниматимутся по лестнице), а сотрудники здравоохранения будут знать, просто измерив пульс.

Объективные результаты — важный способ избежать проблем с вмешательствами, в которых вы не можете скрыть личность людей — например, хирургическое лечение против медикаментозного лечения или лучевая терапия против химиотерапии.

В этом исследовании сотрудники и пациенты знали, что они получают — в пакетах были явные инструкции о том, как провести вмешательство. Следующий шаг — спросить: «Являются ли результаты важными и могут ли они применяться к нашим пациентам?»

Важность

Исследование показало, что женщины, получавшие сульфат магния, имели 5,7% вероятности повторных приступов, по сравнению с 17,1% шансов у тех, кто получал фенитоин. Коэффициенты смертности также были ниже (2,6% против 5,2%) у пациентов, получавших магний. Понятно, что снижение этих рисков имеет большое значение. Эти цифры можно описать различными способами. Если стандартная помощь во время публикации исследования была фенитоином и «новым» лечением сульфатом магния, то вы могли бы описать:

РазмерКомментарийСтоимость
Контрольная скоростьПовторные судороги при лечении фенитоином0.17
Экспериментальная скоростьПовторные судороги при лечении магнием0.05
Абсолютное снижение риска, также известное как разница в рискахСкорость контрольного события — экспериментальная скорость0.12
Относительный рискОтносительный риск0.29
Относительное снижение рискаАбсолютное снижение риска / контрольная скорость0.71

Они обычно используются в медицинской литературе. Например, в этом исследовании, если вы лечите 100 женщин магнием вместо фенитоина, то 12 хотят это сделать, чтобы излечиться от повторных приступов.

В качестве альтернативы вы можете сказать, что для каждых девяти женщин, которых вы лечите магнием вместо фенитоина, у одной будут рецидивы приступов. Число, необходимое для лечения пациента фенитоином для профилактики повторных приступов при эклампсии, составляет 9.

РазмерКомментарийСтоимость
Число пациентов, которых нужно вылечить1/Разница в рисках1 / 0.12 = 8.33

Число, необходимое для лечения, является мощным при общении с профессионалами: оно вводит вмешательство в контекст. Например, если вы говорите, что оральные противозачаточные таблетки третьего поколения удваивают риск тромбоза глубоких вен (ТГВ), это звучит ужасно. Но это не намного больше, чем просто сказать, что у одной женщины на 10 000 будет ТГВ, если она используют таблетку третьего поколения, а не таблетку второго поколения.

Применимость

Здесь вы задаете вопрос: помогает ли вмешательство моим пациентам и моей системе здравоохранения? На него можно ответить только самостоятельно — работая в вашей конкретной среде. Если сульфат магния нельзя использовать для медицинского применения, но нет выбора (но вы можете начать расследование, чтобы поддержать имеющийся препарат).

Шаг 4 — Применение результатов

Применение изменений в медико-санитарной помощи затруднено.

Существуют систематические обзоры, созданные группой Cochrane Effective Practice and Organization of Care, чтобы предложить некоторые эффективные модели изменений:

Аудит и обратная связьАудит и обратная связь могут быть эффективными в совершенствовании профессиональной практики. Когда они эффективны, эффекты обычно малы или умеренные. Относительная эффективность аудита и обратной связи, вероятно, будет больше, если базовое соблюдение рекомендуемой практики будет низким и когда обратная связь будет более интенсивной
Компьютеризированная поддержка назначения лекарствЭффективна для конкретных специализированных указаний.
Непрерывные образовательные встречи и семинарыИнтерактивные семинары могут привести к умеренно значительным изменениям в профессиональной практике. Дидактические сеансы в одиночку вряд ли изменят профессиональную практику.
Образовательные аутрич-визитыЭффекты по назначению относительно последовательны и малы, но потенциально важны. Их влияние на другие виды профессиональной деятельности варьирует от небольших до умеренных улучшений.
Использование руководящих принципов для профессий, связанных с медицинойЕсть некоторые доказательства того, что уход, основанный на руководящих принципах, эффективен в изменении процесса и результатов лечения, предоставляемых профессиями, связанными с медициной.
Продвижение изменений через местных лидеров общественного мненияВовлечение местных лидеров общественного мнения может успешно продвигать доказательную практику. Однако возможность широкого использования этого способа остается неопределенной.
Индивидуальные вмешательства для изменения поведенияВмешательства, предназначенные для перспективного выявления барьеров, могут улучшить уход и результаты пациентов.
Вмешательства в конкретных областяхМногогранные профессиональные вмешательства могут повысить эффективность медицинских работников в лечении пациентов с диабетом.

В целом, похоже, что исследования, основанные на местном, многопрофессиональном и многогранном подходах способствуют наибольшим изменениям.

Шаг 5 — Оценка эффективности

Последняя часть практики, основанная на фактических данных, оценивает вашу эффективность.

Она может быть основана на изменениях:

  • Клиническая практика (например, посмотрите, как результаты ваших пациентов изменились с использованием препарата X)
  • Организация обслуживания (например, измерьте количество бутылок мыла, которые вы используете после кампании по мытью рук).
Список источников
  1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Доказательная медицина: чем она является, а чем нет. BMJ 1996;312(7023):71-2.
  2. Lau AYS, Coiera E. Как клиницисты ищут и получают доступ к биомедицинской литературе для ответа на клинические вопросы? Medinfo 2007;12(Pt 1):152-6.
  3. Green ML, Ciampi MA, Ellis PJ. Потребности медицинской информации работников в клинике: встречаются ли они?AJM 2000;109(3):218-23.
  4. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O’Brien MA, Oxman AD. Аудит и обратная связь: влияние на профессиональную практику и результаты медицинского обслуживания.Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006 Issue 2 John Wiley & Sons Ltd, Chichester, UK.
  5. Walton RT, Harvey E, Dovey S, Freemantle N. Компьютеризированный совет по дозировке лекарств для улучшения практики назначения лекарств. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2001 Issue 1 John Wiley & Sons Ltd, Chichester, UK.
  6. O’Brien MA, Freemantle N, Oxman AD, Wolf F, Davis DA, Herrin J. Непрерывные образовательные встречи и семинары: влияние на профессиональную практику и результаты медицинского обслуживания.Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2001 Issue 1 John Wiley & Sons Ltd, Chichester, UK.
  7. Thomas L, Cullum N, McColl E, Rousseau N, Soutter J, Steen N. Руководящие принципы в области профессий, связанных с медициной. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 1999 Issue 1 John Wiley & Sons Ltd, Chichester, UK.
  8. Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O’Brien MA. Местные лидеры общественного мнения: влияние на профессиональную практику и результаты медицинского обслуживания.Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007 Issue 1 John Wiley & Sons Ltd, Chichester, UK.
  9. Shaw B, Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N. Индивидуальные меры по преодолению выявленных препятствий на пути изменения: последствия для профессиональной практики и результатов здравоохранения.Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 3 John Wiley & Sons Ltd, Chichester, UK.
  10. Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, van Eijk JThM, Assendelft WJJ. Вмешательства по улучшению управления сахарным диабетом в первичной медико-санитарной помощи, амбулаторных и общинных условиях. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2000 Issue 4 John Wiley & Sons Ltd, Chichester, UK.
  11. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. Сравнение результатов метаанализа рандомизированных контрольных испытаний и рекомендаций клинических экспертов. Лечение инфаркта миокарда.JAMA 1992;268(2):240-8.

Просмотров: 425
avatar
  Подписаться  
Уведомление о