Артериальные газы крови

Неправильная интерпретация газового состава крови может привести к принятию опасных терапевтических решений. В этих рекомендациях описан простой подход, который поможет вам правильно интерпретировать результаты газового состава крови.

Ключевые моменты

  • Существует четыре основных типа нарушений кислотно-основного равновесия:
    • Респираторный ацидоз
    • Метаболический ацидоз
    • Респираторный алкалоз
    • Метаболический алкалоз
  • Как правило, они сопровождаются компенсаторными изменениями
  • Эти изменения редко полностью компенсируют основное нарушение
  • При хроническом нарушении величина компенсации является большей и рН, вероятно, будет сохраняться в диапазоне нормы

Контроль рН крови

В норме рН крови является несколько щелочным (7,35-7,45). Для того, чтобы нормально работать организм поддерживает рН крови на уровне примерно 7,4. Существует три механизма, с помощью которых организм поддерживает кислотно-щелочной баланс в пределах этого узкого диапазона:

  • Внутриклеточные и внеклеточные буферные системы
  • Почечная регуляция
  • Регуляция с помощью легких.

Самые важные буферные системы рН включают гемоглобин, угольную кислоту (слабая кислота, которая образовывается при растворении CO2) и бикарбонат (соответственно ее слабое основание). Бикарбонатный буфер является эффективным, поскольку концентрации его компонентов можно независимо регулировать. Его ключевыми компонентами являются CO2 и HCO3.

  • Легкие регулируют парциальное давление CO2 в крови (pCO2) путем регуляции альвеолярной вентиляции
  • Почки регулируют концентрацию HCO3 с помощью регуляции почечной экскреции угольной кислоты и реабсорбции бикарбоната

Уравнение Хендерсона-ХассельбахаАнализаторы газов крови непосредственно измеряют уровень pH и pCO2. Уровень HCO3рассчитывают с помощью уравнения Хендерсона-Хассельбаха. Это уравнение показывает, что величина рН определяется отношением концентрации HCO3 к pCO2, а не только значением одного из компонентов.

уравнение Хендерсона-Хассельбаха

Представленный ниже упрощенный вариант уравнения показывает связь между этими тремя величинами. Если вы запомните этот вариант, то он поможет вам понять компенсаторные изменения, которые описаны далее в модуле.

Определения

Ацидемия

Возникает когда рН крови ниже 7,35.

Алкалемия

Возникает когда рН крови выше 7,45.

Ацидоз
  • Это процесс, который вызывает накопление кислот в крови
  • Не обязательно приводит к аномальному уровню рН
  • Из уравнения Хендерсона-Хассельбаха вы можете увидеть, что ацидоз может быть вызван снижением концентрации HCO3 или повышением pCO2:
  • Возникая изолированно он приводит к ацидемии
  • При развитии одновременно с алкалозом полученный рН крови может быть нормальным, повышенным или сниженным
Алкалоз
  • Это процесс, который вызывает накопление в крови щелочей
  • Не обязательно приводит к аномальному уровню рН
  • Из уравнения Хендерсона-Хассельбаха вы можете увидеть, что алкалоз может быть вызван повышением концентрации HCO3 или снижением pCO2
  • Возникая изолированно он приводит к алкалемии
  • При развитии одновременно с ацидозом полученный рН крови может быть нормальным, повышенным или сниженным
Избыток оснований

Избыток оснований — это количество основания или кислоты, необходимое для титрования одного литра крови до уровня рН 7,4 при постоянном уровне pCO2 5,3 кПа. В контексте ацидоза отрицательная величина избытка оснований указывает на наличие метаболического компонента.

Для чего и как измерять ABG

Для чего измерять газовый состав артериальной крови?

Вам следует определять газовый состав крови для того чтобы:

  • Определить кислотно-щелочной баланс
  • Определить уровень оксигенации (артериальный pO2 дает информацию об эффективности газообмена и является более точным, чем определение периферического насыщения кислородом)
  • Диагностировать и установить тяжесть дыхательной недостаточности (уровень pCO2 дает информацию относительно вентиляции легких)
  • Определиться с лечением, например, кислород или неинвазивная вентиляция легких у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) или терапия пациентов с диабетическим кетоацидозом.

Четыре основных нарушения кислотно-основного состояния представлены:

  • Респираторным ацидозом
  • Метаболическим ацидозом
  • Респираторным алкалозом
  • Метаболическим алкалозом.

Интерпретация результатов ABG

Пошаговый подход к интерпретации результатов газового состава артериальной крови

Следующий подход представляет собой систематический способ, который поможет вам правильно интерпретировать результаты газового состава артериальной крови (таблица 1).

Таблица 1. Пять шагов для интерпретации результатов газового состава артериальной крови
Шаг 1Присутствует ли ацидемия или алкалемия?
Шаг 2Является ли первичное нарушение респираторным или метаболическим?
Шаг 3В случае метаболического ацидоза присутствует ли увеличенный анионный интервал?
Шаг 4Имеется ли компенсация? Если да, то является ли она соответствующей?
Шаг 5Что такое альвеолярно-артериальный градиент? Посмотрите на артериальное pO2 в контексте концентрации вдыхаемого кислорода и артериальное pCO2

В первую очередь, вам необходимо знать нормальные показатели (таблица 2). Обратите внимание, что эти показатели несколько отличаются в разных больницах, поэтому всегда используйте показатели нормы, принятые в вашей больнице.

Таблица 2: Нормальные показатели газового состава артериальной крови
Артериальное pCO24,5-6,0 кПа
Артериальное pO211,0-13,0 кПа
HCO322,0-28,0 ммоль/л
Избыток основанийот -2,0 до +2,0
Анионный интервал8,0-16,0 ммоль/л
Хлориды98,0-107,0 ммоль/л

Шаг 1: Ацидемия или алкалемия?

Посмотрите на рН. Если он:

  • ниже 7,35, то у пациента ацидемия
  • выше 7,45 — у пациента алкалемия.

Если рН в норме, тогда смотрите на уровень pCO2 и концентрацию HCO3. Если один или два показателя отклоняются от нормы, то у пациента может быть смешанное нарушение.

Шаг 2: Респираторный или метаболический?

Является ли первичное нарушение респираторным или метаболическим?

Смотрите на рН, pCO2 и концентрацию HCO3.

  • Если рН ниже 7,35, то ацидоз вызывает ацидемию и:
    • если уровень pCO2 повышен, то это первичный респираторный ацидоз
    • если концентрация HCO3 снижена, тогда это первичный метаболический ацидоз.
  • Если рН выше 7,45, то алкалоз вызывает алкалемию и:
    • если уровень рCO2 снижен, то это первичный респираторный алкалоз
    • Если концентрация HCO3 повышена, то это первичный метаболический алкалоз.

Шаг 3: Причины ацидоза

В случае метаболического ацидоза, наблюдается ли увеличенный анионный интервал?

Определение типа ацидоза поможет вам ограничить возможные основные причины.

Что такое анионный интервал?

В организме количество катионов и анионов одинаковое. С помощью анализов крови измеряют большинство катионов и лишь несколько анионов. Следовательно, при добавлении всех измеряемых анионов и катионов остается интервал, который отображает неизмеряемые анионы, такие как белок плазмы, альбумин.

Поскольку Na+ является основным измеряемым катионом, а Cl и HCO3 — основными измеряемыми анионами, анионный интервал вычисляют с помощью следующей формулы:

Na+ — (HCO3 +Cl)

В норме анионный интервал составляет 8-16 ммоль/л.

В некоторых больницах лаборатории при вычислении анионного интервала включают K +. В случае включения K+ нормальный диапазон составляет 12-20 ммоль/л.

Основные причины ацидоза с высоким анионным интервалом (больше 16 ммоль/л) приведены в таблицe 3.

Таблица 3. Основные причины ацидоза с высоким анионным интервалом (больше 16 ммоль/л)
Увеличенная продукция эндогенных кислот
  • Кетоацидоз (например, алкоголь, голодание, диабет)
  • Лактоацидоз
    • Тип A: нарушенная оксигенация тканей
      • Повышение уровня лактата во время анаэробного метаболизма тканей при гипоперфузии, например при шоке
    • Тип B: оксигенация тканей не нарушена:
      • Например, снижение метаболизма лактата при печеночной недостаточности
Увеличение количества экзогенных кислот
  • Метанол
  • Этиленгликоль (антифриз)
  • Аспирин
Невозможность выводить кислоты
  • Хроническая почечная недостаточность

Основные причины ацидоза с нормальным анионным интервалом (8-16 ммоль/л), как правило, связаны с повышением уровня Cl в плазме и представлены в таблице 4.

Таблица 4. основные причины ацидоза с нормальным анионным интервалом (8-16 ммоль/л)
Потеря бикарбоната
  • Желудочно-кишечный тракт:
    • Диарея
    • Илеостомия
    • Панкреатические, желчные, кишечные свищи
  • Почечные:
    • Почечный канальцевый ацидоз 2 типа (проксимальный)
    • Ингибиторы карбоангидразы
Нарушение экскреции кислот почками
  • Почечный канальцевый ацидоз 1 типа (дистальный)
  • Почечный канальцевый ацидоз 4 типа (гипоальдостеронизм)

Как откорректировать анионный интервал у пациентов с низкой концентрацией альбумина?

Из 8-16 ммоль/л анионного интервала,как правило, 11 ммоль/л обусловлены альбумином. Снижение концентрации альбумина может снизить исходный анионный интервал. У пациента с низкой концентрацией альбумина может наблюдаться нормальный анионный интервал при наличии патологии, которая обычно сопровождается повышением анионного интервала.

Анионный интервал снижается примерно на 2,5 ммоль/л при снижении уровня альбумина на каждые 10 г/л.

Шаг 4: Имеется ли компенсация?

Компенсация означает реакцию организма, направленную на восстановление нормального кислотно-щелочного равновесия. Стандартные меры компенсации это:

  • Буферы, которые включают гемоглобин, белки плазмы, бикарбонат и фосфат. Эта реакция возникает в течении нескольких минут.
  • Дыхательная реакция, которая развивается в течении от нескольких минут до нескольких часов
  • Почечная реакция, которая может развиваться в течении нескольких дней.

Почему распознавание компенсации является важным?

Распознавание компенсации поможет вам разделить первичное нарушение и нарушения газового состава крови, которые возникают только из-за первичного расстройства. Например, пациент с гипервентиляцией, который снижает уровень pCO2 исключительно в качестве компенсации метаболического ацидоза, вероятно имеет частично компенсированный метаболический ацидоз, а не первичный респираторный алкалоз.

Хотя у пациентов с отдельными слабо выраженными нарушениями и с полной компенсацией pH может находиться в нормальном диапазоне (7.35-7.45), нормальное значение pH и отклонение от нормы HCO3 и pCO2 должны навести вас на мысль о смешанном нарушении кислотно-основного равновесия.

Вам может быть сложно решить вызвана ли патология кислотно-основного состояния смешанным нарушением или же только компенсацией. Целесообразно быть в курсе возможной степени компенсации первичного расстройства. Если изменение одного параметра выходит за рамки ожидаемых изменений, то, вероятно, имеется смешанное нарушение (смотрите таблицу 5). Компенсаторные реакции при метаболических нарушениях не являются настолько прогнозируемыми как при респираторных нарушениях.

Таблица 5. Резюме: компенсаторные реакции
Нарушение кислотно-основного равновесияПервичное химическое изменениеКомпенсаторная реакцияВеличина компенсации
Респираторный ацидоз
pCO2

HCO3
На каждые 1,3 кПа увеличения уровня pCO2 выше 5,3 кПа при остром респираторном ацидозе:
  • Уровень HCO3 увеличивается на 1,0 ммоль/л
  • pH снижается на 0,07

На каждые 1,3 кПа увеличения уровня pCO2 выше 5,3 при хроническом респираторном ацидозе:

  • Уровень HCO3 повышается на 3,5 ммоль/л
  • pH снижается на 0,03
Респираторный алкалоз
pCO2

HCO3
На каждые 1,3 кПа снижения уровня pCO2 ниже 5,3 кПа при остром респираторном алкалозе:
  • Уровень HCO3 снижается на 2,0 ммоль/л
  • pH повышается на 0,08

На каждые 1,3 кПа снижения уровня pCO2 ниже 5,3 кПа при хроническом респираторном алкалозе:

  • Уровень HCO3 снижается на 5,0 ммоль/л
  • pH повышается на 0,03
Метаболический ацидоз
HCO3

pCO2
 
Метаболический алкалоз
HCO3

pCO2
 

Компенсация всегда происходит в том же направлении, что и первичное химическое изменение.Это происходит потому, что в основе компенсаторных реакций лежит поддержание соотношения концентрации HCO3 к pCO2. Помните про соотношение Хендерсона-Хассельбаха: pH ~ HCO3/pCO2.

При хроническом нарушении величина компенсации является большей, с дальнейшим более эффективным поддержанием рН. Зная о возможных изменениях метаболической компенсации первичных респираторных нарушений вам будет легче диагностировать смешанные нарушения кислотно-основного равновесия.

Метаболическая компенсация

Метаболическая компенсация занимает несколько дней. Она возникает в два этапа:

  • Клеточная буферизация, которая возникает в течении нескольких минут или часов. Это лишь немного повышает уровень бикарбоната в плазме (HCO3)
  • Почечная компенсация, которая возникает в течении от трех до пяти дней.

В результате при острых и хронических нарушениях наблюдаются разные типы ответов.

  • При респираторном ацидозе почечная экскреция угольной кислоты и реабсорбция бикарбоната увеличиваются
  • Респираторный алкалоз почки компенсируют путем снижения реабсорбции бикарбоната и экскреции аммония

Респираторная компенсация

Респираторная компенсации длится часами. Максимальная респираторная компенсация при метаболическом нарушении длится от 12 до 24 часов. Эта реакция начинается в течении первого часа и заканчивается в период от 12 до 24 часов.

  • При метаболическом ацидозе стимуляция центральных и периферических хеморецепторов, которые контролируют дыхание приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. Это, в свою очередь, вызывает компенсаторный респираторный алкалоз
  • При метаболическом алкалозе тяжело обеспечить гиповентиляцию с целью компенсации. При гиповентиляции также нарушается и оксигенация. Поэтому, дыхательная система редко поддерживает pCO2 выше 7,5 кПа. Большая величина свидетельствует о смешанном нарушении: это скорее метаболический алкалоз с дыхательным ацидозом, а не компенсированный метаболический алкалоз

Смешанные нарушения кислотно-щелочного равновесия

Смешанные нарушения кислотно-щелочного равновесия возникают при наличии более чем одного первичного нарушения кислотно-основного равновесия одновременно. Они часто возникают у пациентов в больнице. Имея хорошие знания о компенсаторных механизмах и степени компенсации вы сможете определить эти нарушения.Обратите внимание. что невозможно иметь одновременно респираторный алкалоз и респираторный ацидоз.

Вам следует подозревать смешанное нарушение кислотно-щелочного равновесия когда:

  • Компенсаторная реакция развивается, но уровень компенсации является недостаточным или слишком выраженным
  • pCO2 и концентрация HCO3 отклоняются от нормы в противоположных направлениях (одно повышается, в то время как второе снижается). При простых нарушениях кислотно-основного равновесия направление компенсаторного ответа всегда совпадает с первичным химическим патологическим изменением
  • pH в норме, но pCO2 или концентрация HCO3 отклоняются от нормы. При простых нарушениях кислотно-основного равновесия компенсаторная реакция редко возвращает рН до нормального уровня.В таком случае следует подозревать смешанное нарушение

Как общее правило:

  • Когда pCO2 повышено и концентрация HCO3 снижена, то респираторный ацидоз и метаболический алкалоз имеются одновременно.
  • Если pCO2 снижено, а концентрация HCO3 повышена, то одновременно имеются респираторный и метаболический алкалоз.

Шаг 5: А-а градиент

Что такое альвеолярно-артериальный градиент?

А-а градиент является разницей между рассчитанным альвеолярным pO2 и измеренным артериальным pO2. Артериальное pO2 является функцией газообмена и фракционной вдыхаемой концентрации O2 в воздухе (FiO2). Следовательно, нормальный диапазон варьирует.

Вычисление A-a позволяет определить, нормальное ли для пациента измеренное значение артериального кислорода:

  • Высота
  • Процент вдыхаемого кислорода
  • Частота дыхания.

Это обеспечивает оценку газообмена у постели больного.

Это позволяет вам рассчитать эффективность попадания кислорода из альвеол в артериальный кровоток. Альвеолярное pO2 всегда выше чем артериальное pO2. У здоровых людей градиент составляет 2-4 кПа. Повышенный градиент указывает на нарушение газообмена, так как значения выше 4 кПа являются патологическими.

Получение A-a градиента

При дыхании воздухом на уровне моря парциальное давление вдыхаемого кислорода составляет 21 кПа. Оно снижается до 20 кПа при насыщении водяным паром из верхних дыхательных путей (PiO2). В альвеолах O2 поглощается и замещается CO2, что дополнительно снижает альвеолярное pO2 до ~13-14 кПа.

Соотношение pCO2, которые вырабатывается к потребляемому pO2 определяется дыхательным коэффициентом.Его величина составляет 0,8. Следовательно, альвеолярное pO2 рассчитывают путем вычитания pCO2 в альвеолах от PiO2. Величина pCO2 несколько увеличивается за счет дыхательного коэффициента.

Альвеолярное pO2 = pO2 при вдохе — альвеолярное pCO2 / 0.8 = pO2 при вдохе — альвеолярное pCO2 x 1.2

Так как альвеолярное pCO2 примерно равняется артериальному pCO2, то:

Альвеолярное pO2 = pO2 при вдохе — артериальное pCO2 x 1.2.

Поскольку A-a градиент является разницей между рассчитанным альвеолярным pO2 и измеренным артериальным pO2, вы можете рассчитать градиент в кПа, путем вычитания артериального pO2 от рассчитанного альвеолярного pO2:

  • Альвеолярное pO2 = PiO2 — артериальное pCO2 x 1.2
  • A-a градиент = альвеолярное pO2 — артериальное pO2
  • PiO2 = эффективное pO2 при вдохе.

Распространенные нарушения кислотно-основного равновесия

Респираторный ацидоз

Является клиническим нарушением, вызванным альвеолярной гиповентиляцией (то есть, дыхательной недостаточностью). Неэффективная вентиляция быстро приводит к повышению артериального pCO2. Основные причины представлены в таблице 6.

Таблица 6. Основные причины респираторного ацидоза
Центральное угнетение активности дыхательного центра
  • Лекарственные средства, например опиоиды и бензодиазепины
  • Повреждения центральной нервной системы
  • Кислород у пациентов с хронической гиперкапнией
Нейромышечные нарушения, которые вызывают слабость дыхательных мышц
  • Заболевание двигательных нейронов
  • Двусторонний паралич диафрагмы (например, после полиомиелита)
  • Синдром Гийена-БарреМышечная дистрофия
  • Рассеянный склероз
Патологии грудной стенки или грудной клетки
  • Синдром гиповентиляции при ожирении
  • Кифосколиоз
  • Флотация грудной клетки
  • Склеродермия
Заболевания, которые влияют на газообмен
Обструкция дыхательных путей
  • Синдром обструктивного апноэ во время сна

Респираторный алкалоз

Является клиническим нарушением, которое вызвано альвеолярной гипервентиляцией. Респираторный алкалоз может быть острым или хроническим. Основные причины представлены в Таблице 7.

Таблица 7. Основные причины респираторного алкалоза
Стимуляция центральной нервной системы
  • Гипервентиляция (например, в связи с болью или тревогой)
  • Острое нарушение мозгового кровообращения
  • Менингит
  • Энцефалит
  • Опухоль
  • Черепно-мозговая травма
Гипоксемия или тканевая гипоксия
  • Большая высота над уровнем моря
  • Тяжелая анемия
  • Вентиляционно-перфузионные нарушения
Заболевание легких
  • Астма
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Пневмония
  • Отек легких
  • Интерстициальное заболевание легких
  • Пневмоторакс
Лекарственные средства (стимуляторы дыхания)
  • Салицилаты
  • Аминофиллины
  • Прогестерон

Метаболический ацидоз

Является клиническим нарушением, которое характеризуется относительным повышением общего содержания кислоты в организме. Вам следует рассматривать состояния, которые могут быть признаком основного заболевания, которое влияет на организм. Определение этого основного заболевания является главным для начала соответствующей терапии

Существует два типа метаболического ацидоза:

  • С высоким анионным интервалом
  • С нормальным анионным интервалом.

Метаболический алкалоз

Является относительно распространенной клинической проблемой. Он характеризуется высоким уровнем бикарбоната. Основные причины представлены в таблице 8.

Таблица 8. Основные причины метаболического алкалоза
Потеря ионов водорода
  • Желудочно-кишечные:
    • Рвота
    • Назо-гастральная аспирация
  • Почечные:
    • Первичный избыток минералокортикоидов ( например, на фоне болезни Конна или Кушинга)П
    • етлевые или тиазидные диуретики
    • Постгиперкапния
Внутриклеточное перераспределение водорода
  • Гипокалиемия
Выделительный алкалоз
  • Диуретики

Обратите внимание:

  • Концентрация HCO3в организме в норме
  • Уменьшение объема внеклеточной жидкости на ряду с относительно постоянным количеством внеклеточного бикарбоната приводит к повышению HCO3в плазме
Список источников
  • bmj learning
  • Martin L. All you really need to know to interpret arterial blood gases. Lippincott, Williams, and Wilkins,1999.
  • Thillai M & Hattotuwa K. Pocket Tutor Understanding ABGs & Lung Function Tests. JP publishing, 2011.
  • Hennessey I & Japp A. Arterial blood gases made easy. Elsevier, 2015.

Просмотров: 5982
avatar
  Подписаться  
Уведомление о