Депрессия у взрослых

Депрессия

Депрессивные расстройства обычно характеризуются постоянным низким настроением, потерей интереса и наслаждения, нейровегетативными нарушениями и сниженной энергией, вызывая различные уровни социальной и профессиональной дисфункции. Симптомы депрессии включают ухудшение настроения, ангедонию, изменения веса, изменения либидо, нарушения сна, психомоторные проблемы, упадок сил, чрезмерное чувство вины, плохую концентрацию и суицидальные мысли. В некоторых случаях настроение не грустное, а тревожное, раздражительное или равнодушное.

Большое депрессивное расстройство характеризуется наличием по меньшей мере пять симптомов и может быть классифицировано по спектру от легкого до тяжелого. Тяжелые эпизоды могут включать психотические симптомы, такие как паранойя, галлюцинации либо функциональная дезадаптация.

Подпороговая (малая) депрессия характеризуется наличием от двух до четырех депрессивных симптомов, включая подавленное настроение или ангедонию, продолжительностью более 2-х недель.

Постоянное депрессивное расстройство (дистимическое расстройство) характеризуется наличием трех или четырех дистимических симптомов в течение как минимум 2-х лет, из которых симптомы проявлялись в течение более 50% дней. К дистимическим симптомам относят подавленное настроение, изменение аппетита, нарушение сна, снижение энергии, низкую самооценку, плохую концентрацию и чувство безнадежности.

Этиология

Этиология депрессии остается не до конца понятой. Интегративные модели, учитывающие биологические и социальные переменные, наиболее эффективно отражают комплексную этиологию. Существует сильное доказательство наличия генетического компонента депрессии, но конкретные генетические факторы не были идентифицированы.

Взаимодействие генетика-среда, вероятно, поможет объяснить восприимчивость к депрессии; однако данные неоднозначны. В подгруппе лиц, которые перенесли сильный стресс, с депрессией ассоциируются варианты некоторых генов. Известный генетический компонент или его отсутствие, а также стрессовые события, личность и пол также играют различную роль в отношении риска депрессии.

Патофизиология

Было установлено, что аномальные концентрации нейротрансмиттеров, дисрегуляция гипоталамогипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы и аномалии систем второго мессенджера возможно вовлечены в патофизиологию депрессии.

Патофизиологические теории моноаминергических нейротрансмиттеров и депрессии пытаются связать известные механизмы действия антидепрессантов с доказательствами о роли специфических нейротрансмиттеров и клинических проявлений депрессии. Например, аномалии касающиеся дофамина могут быть связаны с нарушением стимуляции и концентрации, низкие уровни норадреналина (норэпинефрина) и допамина могут играть роль в развитии усталости и гиперсомнии, а нарушение регуляции норадреналина и серотонинергической регуляции могут способствовать возникновению физических симптомов.

Теория о том, что дисрегуляция системы HPA является компонентом депрессивного синдрома, подтверждается постоянными находками недостаточности в индивидуумов с понижением болюсной дозы дексаметазона во время сна, чтобы ингибировать нормальный циркадный всплеск кортизола на следующее утро (тест супрессии с дексаметазоном (DST)), а также другие доказательства, наводящие на размышления.

По данным анализа исследований с нейровизуализацией, проведенных в 20 центрах в разных странах мира, у взрослых с большой депрессией отмечали уменьшение толщины в областях глазнично-лобных, поясных, островковых и височных корковых слоев, а также уменьшение объема гиппокампа. Структурные и функциональные патологии лобно-лимбических структур также выявляли в нейровизуализационных исследованиях у пациентов с депрессией, которые ранее не получали лечение.

Классификация

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) делит депрессию на:
  • Большое депрессивное расстройство
  • Стойкое депрессивное расстройство (дистимия)
  • Предменструальное дисфорическое расстройство
  • Другие депрессивные расстройства (из-за злоупотребления психоактивными веществами, побочных эффектов препаратов, медицинских состояний или других специфических или неспецифических причин).

Эти типы депрессии различаются в зависимости от длительности и количества симптомов в дополнение к плохому настроению и/или ангедонии, степени функционального нарушения и тяжести симптомов. Кроме того, депрессивные симптомы могут проявляться как часть циклотимии или биполярного расстройства.

Большая депрессия

Пять или более из следующих симптомов присутствовали в течение того же 2-недельного периода и представляют изменение предыдущего функционирования. По крайней мере, одним из симптомов является либо подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия:

  • Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день, как по самооценке, так и по наблюдению других
  • Уменьшение интереса или удовольствия от всех или почти всех мероприятиях большую часть дня, почти каждый день
  • Значительная потеря веса, не связанная с диетой, прибавка в весе, или снижение или увеличение аппетита почти каждый день.
  • Бессонница или гиперсомния почти каждый день.
  • Психомоторное возбуждение или торможение почти каждый день.
  • Усталость или потеря энергии почти каждый день.
  • Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины почти каждый день.
  • Уменьшенная способность мыслить или концентрироваться почти каждый день.
  • Повторяющиеся мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана.

Кроме того, эти симптомы:

  • Вызывают функциональное ухудшение (например, социальное, профессиональное)
  • Не лучше объясняются злоупотреблением психоактивными веществами, побочными эффектами препаратов или другими психическими, или соматическими заболеваниями.

В DSM-5 есть 3 степени тяжести большой депрессии:

  • Легкая: малая, если каких-либо симптомов больше, чем число, необходимое для диагностики большой депрессии с незначительными функциональными нарушениями
  • Умеренная: больше, чем необходимо симптомов для диагностики депрессии с большей интенсивностью и умеренным нарушением функционирования
  • Тяжелая: гораздо больше симптомов, чем требуется для диагностики депрессии с интенсивным функциональным ухудшением; могут присутствовать психотические признаки, такие как галлюцинации или паранойя.

Депрессивное расстройство (подпороговая или малая депрессия)

Такого диагностического определения не существует в DSM-5, но при использовании в прошлом оно ссылалось на пациента, у которого было от 2 до 4 депрессивных симптомов, включая либо печальное настроение, либо ангедонию в течение как минимум 2 недель.

Стойкое депрессивное расстройство

Этот диагноз включает и расширяет ныне неиспользуемый диагноз «дистимическое расстройство». Пациент имеет большой депрессивный синдром или 3 или 4 дистимических симптома, включая депрессивное настроение, в течение 2 лет. Нарушение по сравнению с большим депрессивным расстройством может быть менее тяжелым. Дистимические симптомы следующие:

  • Депрессивное состояние
  • Изменение аппетита
  • Изменение сна
  • Низкая самооценка
  • Слабость
  • Снижение концентрации
  • Безнадежность.

Пошаговый диагностический подход

Анамнез

Пациенты могут поступать с наличием в анамнезе депрессии, тревоги, раздражительности или безразличного настроения, ангедонии, изменения веса, изменения либидо, нарушения сна, психомоторных проблем, упадка сил, чрезмерного чувства вины, плохой концентрации и суицидальных мыслей. Пациенты часто имеют индивидуальный или семейный анамнез депрессии. Некоторые, но, конечно, не все, испытывали недавний стресс, травму или потерю или имеют сопутствующие заболевания.

У пожилых пациентов депрессия может представлять собой снижение самообслуживания, психомоторную отсталость, раздражительность и апатию. Также в результате депрессии эти пациенты могут испытывать значительные когнитивные нарушения (дефицит памяти).

Исследование

Нет никаких определяющих признаков депрессии при физикальном обследовании, хотя у большинства пациентов будут сниженные эмоциональные реакции, а также унылый взгляд, сдвинутые бровей, замедление психомоторной деятельности, латентность речи и проявления вины или самообвинения. Физикальный осмотр и когнитивный скрининг могут быть полезны для исключения распространенных состояний, которые часто путают с депрессией (например, гипотиреоз, деменция) и в поиске часто встречающихся заболеваний (в том числе ожирения, рака, инсульта).

Скрининг депрессии

Обычно используемые скрининговые тесты включают Руководство по оценке психических расстройств в общемедицинской практике (PRIME-MD) и опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9) для взрослых на первичном звене медико-санитарной помощи и Эдинбургский показатель депрессии для оценки послеродовой депрессии Edinburgh Postnatal Depression Scale US Preventive Services Task Force рекомендует, чтобы скрининг взрослых в рамках первичного звена медико-санитарной помощи имел системы, обеспечивающие то, чтобы за результатами положительного скрининга следовало установление точного диагноза, эффективное лечение и тщательное наблюдение.

Диагностика депрессии

Для обеспечения точности диагностики врачи должны применять критерии DSM-5 для всех пациентов, у которых подозревают депрессию, либо у которых положительный результат скрининг-тест на депрессию. Определение того, является ли эпизод легким, средней степени тяжести или тяжелым, с психозом или без него, служит основой для выбора метода лечения.

  • Критерии большой депрессии: согласно DSM-5, пять и более депрессивных симптомов, включая подавленное настроение или ангедонию, в течение как минимум 2-х недель.

Для пациентов с деменцией, которые могут не распознать или не описать симптомы изза когнитивных нарушений, клиническая оценка важна для выявления случаев и может поддерживаться использованием различных диагностических инструментов. Доступны специфические структурированные диагностические оценки для пожилых людей и должны использоваться вместо PRIME-MD или PHQ-9: например, шкала гериатрической оценки депрессии, или для пожилых людей с когнитивными нарушениями, шкала Корнелла по оценке депрессии при деменции. [Cornell Scale For Depression in Dementia] Врачи могут использовать PHQ-9 для оценки текущей тяжести депрессии и последующей реакции на лечение.

Тесты

Простые лабораторные анализы нужно проводить в процессе диагностики и лечения, чтобы исключить другие причины симптомов депрессии. Первоначальные тесты включают исследование функции щитовидной железы, метаболическую панель и общий анализ крови. Уровень сывороточного витамина B12 и фолиевой кислоты, а также 24-часовое определение кортизола в моче также могут быть информативными (и, если они повышены, указывают на болезнь Кушинга).

Факторы риска

  • Возраст> 65 лет
  • Состояние после родов
  • Индивидуальный или семейный анамнез депрессивного расстройства или суицида
  • Кортикостероиды, интерферон, пропранолол, оральные контрацептивы
    • Депрессия является задокументированным неблагоприятным эффектом.
  • Сопутствующие соматические заболевания
    • У пациентов с различными хроническими заболеваниями, среди которых сахарный диабет, рак, инсульт, ишемическая болезнь сердца, ВИЧ, хроническая боль, синдром поликистозных яичников и ожирение, отмечают значительно более высокие показатели депрессии по сравнению с людьми без сопутствующих заболеваний. Более того, это взаимосвязь является двунаправленной. У пациентов с депрессией вероятность развития хронических заболеваний более высока. У взрослых с хроническим заболеванием в детском возрасте также отмечают более высокие показатели депрессии.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Ассоциированные с веществами/препаратами, заболеваниями и другими депрессивными расстройствами
  • Депрессивные симптомы, которые не соответствуют диагностическим критериям большого депрессивного расстройства из-за одновременного употребления психоактивных веществ, побочных эффектов препаратов или соматических заболеваний, или по другим специфическим или неопределенным причинам.
  • Медицинский анамнез и физические, химические, гематологические и другие тесты, чтобы исключить или диагностировать соматические заболевания; обзор и мониторинг отпускаемых по рецепту препаратов для выявления возможных побочных эффектов; токсикологический скрининг для подтверждения злоупотребления психоактивными веществами.
  • Биполярное расстройство
  • При этом состоянии большое депрессивное расстройство сопровождается или чередуется одним, или несколькими маниакальными, гипоманическими или смешанными эпизодами.
  • DSM-5
  • Нарушение адаптации с депрессивным настроением
  • Это субсиндромальная депрессия с четко идентифицированным провоцирующим событием. Обычно она не требует медикаментозного лечения и разрешается при устранении острого стрессора.
  • DSM-5
  • Предменструальное дисфорическое расстройство (PMDD)
  • PMDD характеризуется депрессивным настроением, беспокойством и раздражительностью в течение недели до менструации и разрешается после менструаций. При PMDD также присутствуют выраженные болевые симптомы.
  • DSM-5
  • Тревожные расстройства
  • Тревожные расстройства часто возникают наряду с депрессией. Генерализированное тревожное расстройство (GAD) характеризуется чрезмерным беспокойством, мышечным напряжением, усталостью, автономной гиперактивностью и повышенной бдительностью; у пациентов с тревожной депрессией может наблюдаться GAD. Следует также учитывать специфические тревожные расстройства (например, паническое расстройство, социальную фобию, обсессивнокомпульсивное расстройство, ПТСР).
  • DSM-5

Пошаговый подход к лечению

Целями лечения являются устранение симптомов депрессии, улучшение повседневного функционирования и качества жизни, улучшение производительности труда, снижение суицидальности, минимизация побочных эффектов лечения и предотвращение рецидива. Методы лечения включают антидепрессанты, другие лекарственные средства, психотерапию, вспомогательные вмешательства и электросудорожную терапию (ЭСТ). Для пациентов с депрессией, проходящих амбулаторное лечение, значительные преимущества связаны с моделью совместной хронической помощи, которая включает обучение пациентов, организационную поддержку и социальные ресурсы, а также другие междисциплинарные вмешательства.  

Совместная помощь, по-видимому, эффективна как для пациентов с депрессией, так и для пациентов с депрессией и сопутствующими хроническими физическими состояниями. Среди проблем, которые еще предстоит решить в рамках эффективного внедрения моделей совместной помощи, – обучение врачей, системы возмещения и коммуникация. Применение вмешательств с использованием интернета и мобильной связи также уменьшает депрессивные симптомы.

Тяжелая депрессия

Пациентами с тяжелой депрессией являются лица с психотическими, суицидальными, кататоническими симптомами, тяжелой психомоторной заторможенностью, препятствующей повседневной активности, либо выраженным возбуждением. Эти пациенты подвергаются повышенному риску самоубийства, импульсивному и потенциально саморазрушительному поведению и осложнениям со стороны здоровья из-за неудовлетворительных самообслуживания и подвижности.

Могут потребоваться направление на консультацию, госпитализация, постоянное наблюдение, транквилизаторы и/или ЭСТ для обеспечения безопасности пациента до тех пор, пока окончательная терапия антидепрессантами не начнет действовать. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения этих пациентов после стабилизации рисков обсуждаются в разделе «Депрессия средней степени тяжести» (см. ниже)

Показано направление на консультацию и следует рассматривать госпитализацию, если пациенты:

  • Имеют выраженные суицидальные идеи или намерения и не имеют адекватной поддержки в своей семейной среде
  • Умышленно вредят другим
  • Не в состоянии заботиться о себе и придерживаться лечения
  • Имеют психотические симптомы
  • Имеют неконтролируемое возбуждение, которое сопровождается риском импульсивного поведения.
Контроль риска суицида

Оценивание риска суицида имеет решающее значение, поскольку риск может увеличиться на ранней стадии лечения. Регулярно спрашивая пациентов о суицидальных идеях и путем ограничения доступа к смертельным средствам (особенно огнестрельному оружию), можно снизить риск самоубийства. Тщательное телефонное наблюдение психиатра может помочь снизить риск смерти вследствие самоубийства после предыдущей попытки самоубийства.

Фармакотерапия
  • Общие принципы назначения антидепрессантов описаны ниже в разделе «Депрессия средней степени тяжести». Использование одних только антидепрессантов может быть неэффективным в случае психотических симптомов, в частности дезориентации или галлюцинаций; таким образом, у врача должен быть более низкий порог для включения в лечение антидепрессантами антипсихотических средств в тяжелых случаях и при определенных обстоятельствах.
  • У пациентов с симптомом депрессии в виде возбуждения антипсихотики могут непосредственным образом уменьшать дистресс, связанный с этой формой тяжелой депрессии. Пациентам с возбуждением может требоваться симптоматическое лечение бензодиазепином или сочетанием антипсихотика и бензодиазепина, до тех пор, пока оптимальная терапия антидепрессантами не проявит свой эффект.
Симптоматическая терапия
  • Пациентам с возбуждением требуется усиленное наблюдение, что обусловлено их повышенным эмоциональным дистрессом и риском импульсивного насилия. Серьезное ухудшение повседневной активности из-за кататонии или психомоторной заторможенности повышает остроту депрессии, поскольку пациенты, которые являются инертными и прикованными к постели либо же не получают адекватного питания, рискуют ухудшить состояние здоровья, ожидая ответа на фармакотерапию. Такие пациенты могут нуждаться в поддерживающей медсестринской помощи.
Психотерапия

Вероятность того, что пациентам с тяжелой депрессией покажутся эффективными другие терапевтические беседы, чрезвычайно мала, и это может ухудшить их мироощущение. Следует ограничить психотерапию до поддержки, необходимой для безопасного лечения пациента и поощрения получения пациентом определенного лечения.

Депрессия средней степени тяжести

У пациентов с депрессией средней степени тяжести отмечают тяжелые симптомы, значительное ухудшение, однако психотические симптомы отсутствуют, отсутствие суицидальных идей, отсутствие тяжелой психомоторной заторможенности или возбуждения. Эти пациенты страдают, и если они не лишены возможности выполнять свои повседневные дела, они находят это очень трудным.

Таким пациентам необходимы антидепрессанты, однако их может быть недостаточно для улучшения исхода лечения. Пациенты с депрессией средней степени тяжести и тяжелой депрессией получают наибольшую пользу от сочетания антидепрессантов и психотерапии. Тщательное наблюдение и минимальные поддерживающие или образовательные вмешательства во время начала лечения могут улучшить приверженность к лечению. Эти меры также могут уменьшить риск самоповреждения или самоубийства, которые могут возникнуть на самых ранних этапах восстановления, когда энергия и возбуждение снижаются, однако настроение остается подавленным.

Общие принципы терапии антидепрессантами
  • Основные антидепрессанты:
    • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин);
    • ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (например, десвенлафаксин, дулоксетин, левомилнаципран, венлафаксин);
    • бупропион (ингибитор обратного захвата дофамина);
    • миртазапин (антагонист рецепторов 5-НТ2);
    • вилазодон (СИОЗС и частично агонист рецепторов 5-HT1A);
    • вортиоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина со свойствами модуляции рецепторов серотонина);
    • агомелатин (агонист рецепторов мелатонина и антагонист рецепторов 5-HT2c); и
    • ребоксетин (ингибитор обратного захвата норадреналина).
  • Выбор антидепрессанта зависит от других факторов, помимо относительной эффективности различных препаратов; существенные различия безопасности и эффективности антидепрессантов продемонстрированы не были. Впрочем, в одном большом метаанализе были выявлены некоторые прямые различия между препаратами в отношении их эффективности и приемлемости, которые можно рассматривать как один из множества факторов для выбора лечения. Согласно другому метаанализу данных отдельных пациентов из 15 контролируемых исследований острой фазы лечения большой депрессии, миртазапин может быть более эффективным антидепрессантом, чем СИОЗС.
  • Пациентам необходимо дальнейшее наблюдение в течение 1–2 недель после начальной терапии, а потом ежемесячно на протяжении последующих 12 недель. В случае предпочтения систематического оценивания используйте Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9) для определения изменений тяжести симптоматики. Подбирайте дозу антидепрессанта до максимальной переносимой дозы пациентам, у которых наблюдается частичная клиническая реакция после 2–4 недель. Чаще всего реакция на терапию наблюдаемся в течении первых 1–2 недель лечения; однако успешное лечение антидепрессантами до ремиссии всех симптомов может занять 6–8. 50-процентное снижение оценки симптомов составляет адекватный ответ, а изменение в оценке симптомов на 25–50% может указывать на необходимость изменения лечения.
  • Если ответ на терапию первой линии недостаточен, следует рассмотреть возможность перехода на альтернативный антидепрессант. К завершению 4 разных клинических испытаний препаратов у 60–70% пациентов наблюдается реакция на лечение. Использование другого препарата может быть целесообразным, если нет улучшения симптомов на протяжении первых двух недель лечения. Впрочем, следует помнить, что ранний ответ на терапию в некоторых случаях может быть надежным индикатором дальнейшей клинической реакции. Продолжайте лечение, если нет улучшения симптоматики в течении, как минимум, полных 6–8 недель, не продолжайте применение препарата, не дающего эффекта длительное время.Следует отметить, что у пациентов, у которых нет начального улучшения при лечении флуоксетином, вероятность положительного ответа снижается в меру длительности отсутствия улучшения.
  • В случае недостаточного ответа на 2 (и более) антидепрессантов, назначенных в полной дозе, и на полный период, депрессию пациента можно считать резистентной к лечению либо рефрактерной, что требует более комплексного подхода, согласно данным, представленным ниже в разделе «Устойчивая к лечению/рефрактерная депрессия».
Психотерапия и другие нефармакологические методы лечения
  • Было продемонстрировано, что психотерапия в различных формах является эффективной и экономически оправданной в облегчении симптомов депрессии.
  • В дополнение к фармакотерапевтическим стратегиям когнитивная поведенческая терапия (КПТ) продемонстрировала большую эффективность, по сравнению с плацебо, при различных уровнях тяжести. Реакция на КПТ сопоставима с ответом на антидепрессанты в некоторых исследованиях. Поэтапные клинические испытания демонстрируют, что CBT может быть особенно эффективна при использовании в течение продолжительной фазы лечения; CBT снижает риск рецидива, по крайней мере так же, и, возможно, лучше, чем продолжение лечения антидепрессантом. Было показано, что в объединенных клинических исследованиях CBT, основанная на осознанности, особенно эффективна в профилактике рецидивов. Было также установлено, что дополнительная КПТ улучшает результаты лечения депрессии в условиях первичной медико-санитарной помощи.
  • Терапевты часто используют комбинацию CBT и межличностная психотерапия (IPT) или терапия методами решения проблем (PST). IPT может улучшить межличностное функционирование, тогда как CBT, очевидно, обладает прочным эффектом, который снижает последующий риск после окончания лечения. IPT полезна только в том случае, если пациент имеет способность к психологической проницательности и привержен к длительной терапии. Частота сеансов CBT и IPT определяется врачом. Время ответа составляет около 12 недель. PST сосредоточена на обучении адаптивным решениям и навыкам решения проблем.
  • Библиотерапия – программа самопомощи посредством чтения – может иметь долгосрочные преимущества у некоторых пациентов.
  • Поведенческая активация является менее затрагивающей мозговую деятельность, более поведенческой альтернативой КПТ. Она активно способствует возврату к функционированию и имеет преимущество, поскольку не требует от врача-докторанта постоянного ведения пациента. В одном рандомизированном контролируемом исследовании было установлено, что она не менее эффективна, чем КПТ, у взрослых с депрессией.
  • ECT может быть вариантом лечения для тех, кто не ответил или не переносит антидепрессанты; коэффициент ответа лучше у пациентов с тяжелой большой депрессией, чем с депрессией средней и легкой степени.

Легкая депрессия

У пациентов с депрессией легкой степени отмечают легкие или умеренные симптомы, частичное ухудшение, отсутствие психотических симптомов, отсутствие суицидальных идей, отсутствие психомоторной заторможенности или возбуждения.

У этих пациентов также эффективна КПТ или антидепрессанты. Комбинация психотерапии и медикаментозного лечения не демонстрируют краткосрочного преимущества в этой группе. Тем не менее, продолжающаяся психотерапия с антидепрессантами является эффективным вариантом, как на острых, так и на текущих этапах лечения.

Первоначальный выбор терапии должен основываться на предпочтении пациента и включает:

  • Лечение антидепрессантами
  • Психотерапия
  • Поддерживающие вмешательства: книги самопомощи, йога, релаксационные тренинги, светотерапия, физические упражнения, тай-цзи, музыкальная терапия и акупунктура и
  • Компьютеризированное лечение: КПТ, терапия пульсирующим сигналом (ТПС) и управления стрессом.
Лечение антидепрессантами
  • У некоторых пациентов антидепрессанты могут быть предпочтительнее, поскольку они могут обеспечивать более быстрый ответ, чем немедикаментозные методы. Наиболее часто назначаемые антидепрессанты, СИОЗС и ИОЗСН, характеризуются аналогичными показателями клинической реакции и могут быть использованы в первую очередь в рамках монотерапии при легкой и умеренной степени заболевания. Нет убедительных доказательств того, что любой из традиционных антидепрессантов превосходит другой.
  • Выбор препарата должен основываться на предпочтении пациента, переносимости и прошлых сведениях эффективности его использования. Некоторые врачи могут также иметь более низкий порог для рассматриваемого лечения антидепрессантом, который продемонстрировал свою эффективность у одного из членов семьи. Одним из оснований для этого является то, что человек, который видел члена семьи, с реакцией на конкретный препарат, может считать лечение этим препаратом более приемлемым и иметь повышенные ожидания по поводу выздоровления. Впрочем, этот подход не основан на доказательствах; успехи в фармакогеномике (изучение влияния наследственных генетических факторов на эффективность лечения и переносимость для отдельных пациентов) могут в конечном итоге прояснить этот вопрос.
  • Пациентам необходимо дальнейшее наблюдение в течение 1–2 недель после начальной терапии, а потом ежемесячно на протяжении последующих 12 недель. Нужно использовать PHQ-9 для мониторинга симптомов с течением времени. Пациентам, которые частично реагируют на антидепрессанты через 2–4 недели, следует титровать дозу до максимально допустимой. Продолжайте эффективное лечение антидепрессантами в течение 9–12 месяцев после ремиссии; впрочем, некоторые врачи рекомендуют бессрочную терапию пациентам с частыми предшествующими рецидивами, которые успешно реагируют на лечение антидепрессантами.
Психотерапия
  • Психотерапия также считается вариантом первой линии при легкой или умеренной депрессии. Психотерапия, по-видимому, оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с депрессией, помимо измеримого снижения тяжести депрессивных симптомов. Легкая депрессия, которую лечат психотерапией, может быть менее склонна к прогрессированию к тяжелой депрессии. У некоторых пациентов только психологическое обучение поможет добиться ремиссии.
  • Терапевты часто используют комбинацию CBT и межличностной психотерапии (МПТ) или ТПС. МПТ может улучшить межличностное функционирование, тогда как CBT, очевидно, обладает прочным эффектом, который снижает последующий риск после окончания лечения. МПТ полезна только в том случае, если пациент имеет способность к психологической проницательности и привержен к длительной терапии. Частота сеансов CBT и МПТ определяется врачом. Время ответа составляет около 12 недель. Ограниченная по времени психодинамическая терапия также получила эмпирическую поддержку в качестве лечения большой депрессии.
Поддерживающие вмешательства
  • Популярными являются книги самопомощи, а библиотерапия продемонстрировала большую эффективность, чем полное отсутствие лечения.
  • Йога может оказать благотворное влияние на депрессивные расстройства, но есть значительные различия во вмешательствах, отчетности и осуществимости.
  • Другие поддерживающие вмешательства включают релаксационные тренировки, светотерапию, физические упражнения, тай-чи, музыкальную терапию и акупунктуру. У пациентов, не получавших лечение, более высокие показатели ремиссии наблюдались в группе интенсивных упражнений плюс продолжение лечения СИОЗС по сравнению с низкодозовыми упражнениями плюс СИОЗС. Напротив, прекращение физических нагрузок может усугубить депрессивные симптомы.
  • Зверобой — это трава, которая считается эффективной для лечения легкой и умеренной депрессии. Он также может использоваться как альтернативная терапия (только в случае монотерапии), если нет ответа на лечение первой и второй линии. Зверобой продырявленный имеет многообещающий профиль безопасности; однако многочисленные отчеты демонстрируют возможность клинически значимых межлекарственных взаимодействий, которые необходимо принимать во внимание до его назначения.

Послеродовая депрессия

Женщинам с факторами риска постнатальной депрессии следует проводить скрининг, чтобы предотвратить или немедленно лечить послеродовую депрессию. Есть данные из комбинированных исследований о том, что CBT может быть эффективной как для профилактики, так и для лечения постнатальных депрессивных симптомов. Долгосрочная терапия может еще больше повысить психотерапевтические преимущества для матерей и детей. Фармакотерапия требует тщательного рассмотрения. Многие женщины, кормящие грудью, предпочитают не принимать препараты из-за опасений относительно воздействия на детей.

Клиницисты должны иметь более высокий порог для назначения психотропных препаратов во время беременности и грудного вскармливания. Риск воздействия на плод и новорожденного, хотя и статистически незначительный, тем не менее изменяет фундаментальное уравнение риска и пользы из-за возможности долгосрочного воздействия на плод или новорожденного.

С прогрессированием степени депрессии, уравнение может склониться к фармакотерапии. У женщин, у которых были тяжелые эпизоды большой депрессии, небольшой риск для плода или ребенка должен быть взвешен против риска, связанного с депрессией у матери, пренебрежения к себе или ребенку или суицидального поведения.

Обновленную информацию о потенциальном вреде от антидепрессантов и других фармацевтических препаратов на младенцев на грудном вскармливании можно найти в различных ресурсах. [TOXNET: LactMed]

Список источников
  • Institute for Clinical Systems Improvement. Depression, adult in primary care. March 2016
  • Qaseem A, Barry MJ, Kansagara D, et al. Nonpharmacologic versus pharmacologic treatment of adult patients with major depressive disorder: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Mar 1;164(5):350-9.
  • Woltmann E, Grogan-Kaylor A, Perron B, et al. Comparative effectiveness of collaborative chronic care models for mental health conditions across primary, specialty, and behavioral health care settings: systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2012 Aug;169(8):790-804.
  • Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA. 2005 Oct 26;294(16):2064-74.
  • Bauer M, Severus E, Köhler S, et al; World Federation of Societies of Biological Psychiatry Task Force on Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder — update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.
  • Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E, et al. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med. 2013;10(3):e1001403.
  • Robinson RG, Jorge RE. Post-stroke depression: a review. Am J Psychiatry. 2015 Dec 18;173(3):221-31.
  • Moulton CD, Pickup JC, Ismail K. The link between depression and diabetes: the search for shared mechanisms. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 May 17;3(6):461-71
  • Caruso R, Nanni MG, Riba M, et al. Depressive spectrum disorders in cancer: prevalence, risk factors and screening for depression: a critical review. Acta Oncol. 2017 Feb;56(2):146-55.
  • World Health Organization. Depression and other common mental disorders: global health estimates. 2017
  • Qaseem A, Barry MJ, Kansagara D, et al. Nonpharmacologic versus pharmacologic treatment of adult patients with major depressive disorder: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Mar 1;164(5):350-9.
  • Remick RA. Diagnosis and management of depression in primary care: a clinical update and review. CMAJ. 2002 Nov 26;167(11):1253-60.
  • Shim RS, Baltrus P, Ye J, et al. Prevalence, treatment, and control of depressive symptoms in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2005-2008. J Am Board Fam Med. 2011 Jan-Feb;24(1):33-8.
  • bmj

Просмотров: 1143
avatar
  Подписаться  
Уведомление о