ангулярный хейлит

Ангулярный хейлит

Это воспаление уголков рта, характеризующееся образованием трещин, псориатических чешуек, корочек и покраснением кожи. Причины обычно разнообразны, заболевание может иметь инфекционный или неинфекционный характер, например, механические повреждения, недостаток питательных веществ или другие кожные заболевания.

Этиология

Возникновение заболевания может быть вызвано многими факторами, которые разделены на 4 основные группы, и встречаются либо отдельно, либо в сочетании друг с другом. Односторонние поражения обычно вызваны повреждением и недолговечны, тогда как двусторонние поражения часто имеют инфекционную причину или вызваны текущим фоновым заболеванием.

  • Возбудители инфекции Candida albicans и Staphylococcus aureus часто встречаются отдельно или в сочетании с другими инфекциями.C albicans часто встречается у больных, которые носят протезы, или людей с диабетом. Ангулярный хейлит, вызванный кандидозом, может быть проявлением иммунодефицита, например, ВИЧ, сахарного диабета или хронической гранулематозной болезни. У детей со вспышками острого хейлита с возникновением гнойников и трещин часто обнаруживаются стафилококки и стрептококки.
  • Механические факторы: мацерация комиссурального эпителия часто является основной причиной неинфекционного хейлита, вызванного травмой зуба, чисткой зубной нитью, чрезмерным слюноотделением, слюнотечением, привычкой облизывать губы и плохо прилегающими зубными протезами. Процесс старения приводит к анатомическим изменениям, включая потерю высоты прикуса между нижней и верхней челюстью и нависающие складки кожи. Эти изменения могут привести к возникновению ангулярного хейлита. При синдроме Дауна к хейлиту могут привести прогнатия (чрезмерное развитие верхней челюсти) и повышенное слюноотделение. Ксеростомия (сухость во рту), отдельно или как часть синдрома Шегрена, также может вызывать хейлит. У детей причиной может выступать облизывание губ, и привычка сосать большой палец.
  • Недостаток питательных веществ: недостаток рибофлавина, ниацина, фолиевой кислоты, железа, витамина B12 и цинка и недостаточное потребление белков могут стать причиной заболевания. Нарушение пищевого поведения или парентеральное питание в анамнезе также могут выступать причинами.
  • Хронические воспалительные заболевания кожи: атопический дерматит, периоральный дерматит и аллергический контактный дерматит в местах соединения могут вызвать ангулярный хейлит.
  • Другие факторы: болезнь Крона или орофациальный гранулематоз можно обнаружить у очень небольшого числа пациентов с ангулярным хейлитом. Редкой причиной является наличие свищей, которые развиваются в уголках рта.

Патофизиология

Мацерация, вызванная различными факторами, приводит к нарушению эпидермального барьера и обеспечивает идеальную среду для развития грибковых и бактериальных организмов. У беззубых пациентов наблюдается резорбция костной ткани нижней челюсти, что также приводит к провисанию лицевой ткани и образованию чрезмерной складки в местах соединения. Скопление слюны и задержка влаги обеспечивают идеальную среду для вторичной инфекции условнопатогенными организмами.

Диагностика

Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и физикального обследования, однако лабораторные анализы могут помочь выяснить причину возникновения, особенно при рефрактерной эмпирической терапии. Лабораторные анализы и дополнительные клинические обследования обычно выполняются только при отсутствии эффективности лечения.

Анамнез

Первый шаг — это сбор анамнеза с упором на изучение истории болезни, например:

  • Хронические заболевания кожи
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Препараты, вызывающие ксеростомию
  • Сахарный диабет
  • Использование протезов
  • Уход за полостью рта
  • Расстройства питания
  • Пребывание на парентеральном питании
  • Случаи кислотного рефлюкса
  • Диарея.

Также важно определить, присутствует ли сыпь, сопровождаемая или не сопровождаемая зудом. Возраст и пол пациента важны, поскольку люди пожилого возраста более склонны к ангулярному хейлиту.

Осмотр полости рта

Второй шаг — тщательное обследование ротовой полости, проверка наличия любых признаков эритемы, кандидоза, ксеростомии или аномальных изменений слизистой оболочки, таких как эрозии на небных поверхностях. Рекомендуется стоматологический осмотр для оценки ухода пациентом за полостью рта, проверке зубов, десен, смыкания рта, губ и языка.

В уголках рта могут быть обнаружены характерные болезненные красные трещины. Есть 4 возможные клинические модели:

  • Единичная фиссура (болезненная трещина)
  • Единичная глубокая длинная фиссура, которая образует складку кожи
  • Несколько фиссур, исходящих из уголков рта
  • Покраснение кожи вокруг уголков рта без фиссур.

Если при осмотре обнаруживается покраснение небных поверхностей, то скорее всего стоматит от зубных протезов вызван кандидозом. Если очевиден зубной кариес, возможной причиной является расстройство пищевого поведения. Фоновый дефицит питательных веществ можно обнаружить при осмотре языка. Осмотр языка может свидетельствовать о следующем:

  • Афтозные язвы или бледный гладкий язык — дефицит железа, сопровождаемый/не сопровождаемый анемией
  • Гладкий ярко-красный язык с глянцевым блеском — дефицит фолиевой кислоты или ниацина
  • Красный язык с атрофией сосочков — дефицит витамина B12
  • Красновато-фиолетовый гладкий язык — дефицит рибофлавина.

Гладкие, блестящие красные губы также свидетельствуют о связи с ангулярным хейлитом и вызваны дефицитом рибофлавина. Такое сочетание называется хейлозом.

Ангулярный хейлит, сопровождающийся алопецией, диареей и язвами в ротовой полости предполагает дефицит цинка.

Экзематозный дерматит может опускаться вниз на щеки и подбородок при экзематоидном поражении или при реакции на лекарства местного применения. Сильный зуд свидетельствует об аллергическом контактном дерматите.

Лабораторные анализы и стоматологический осмотр

Лабораторные анализы и дополнительные клинические обследования обычно выполняются только при отсутствии эффективности лечения. Для выявления колоний стафилококка рекомендуется проверка на наличие бактериологических и микологических культур, включая образцы слизистых поверхностей под протезами (т.е. слизистой оболочки полости рта), а также из носа. Чтобы исключить дефицит фолиевой кислоты, железа, цинка, рибофлавина, ниацина и витамина B12 назначают общеклинический анализ крови, также проверяют уровень глюкозы в крови натощак.

Ангулярный хейлит, вызванный устойчивым к терапии кандидозом, может потребовать проведение анализа на иммунодефицит, например, ВИЧ. Кожные пробы назначаются больным с формой болезни, не поддающейся лечению, во избежание потенциальных аллергенов, а для односторонних заболеваний, не поддающихся лечению, назначается биопсия тканей для исключения злокачественных образований.

Факторы риска

  • Возраст старше 75 лет
    • Чаще встречается у пожилых людей.
  • Мужской пол
    • Риски увеличиваются в 2 раза среди мужского населения.
  • Зубные протезы
    • Риски увеличиваются в 3 раза у носителей зубных протезов.
    • Плохая гигиена протезов может вызвать повреждение слизистой оболочки или вызвать инфицирование.
  • Иммунодефицит
    • Часто присутствует у пациентов с ВИЧ, у 10% встречается локализованный кандидоз.
    • Иммуносупрессивная медицина (например, химиотерапия) также увеличивает риск.
  • Синдром Дауна
    • Встречается у 25% пациентов с трисомией 21.
  • Ксеростомия
    • Либо как изолированная ксеростомия, либо как часть синдрома Шегрена.
  • Хронические воспалительные кожные заболевания
    • Атопический дерматит, периоральный дерматит и аллергический контактный дерматит в местах соединения могут вызвать ангулярный хейлит.
    • Экзематозный дерматит может проявляться на щеках или подбородке как при инфекционном экзематоидном поражении, так и при реакции на лекарства местного применения.
  • Сахарный диабет
    • Чаще встречается у людей с инсулинозависимым диабетом.
    • У людей с диабетом ангулярный хейлит чаще связан с Candida albicans.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Герпетическая инфекция
  • Может возникать в уголках рта, однако, инфекция обычно проявляется только с одной стороны.
  • В начале поражения появляются в виде пятен, через несколько дней они превращаются в пузырьки, затем в гнойнички, и наконец, образуются корочки, которые заживают.
  • Результат ПЦР-анализа на ПВГ положительный.

Лечене

Лечение часто сложное и длительное. Успешность лечения зависит от определения и устранения каждого из факторов этого мультифакториального заболевания. Терапия должна основываться на подозреваемой причине, не стоит использовать готовые алгоритмы. Оптимальным решением для всех пациентов будет определить недостаток питательных веществ и назначать лечение на основании этого.

Инфекционная этиология

Терапия первой линии включает местное применение Миконазола после еды и перед сном для лечения Candida albicans. Для лечения смешанных грибковых и бактериальных инфекций можно использовать Миконазол, поскольку этот препарат также действует на грамположительные бактерии. При назначении терапии второй линии можно назначить Флуконазол перорально. Миконазол распределяется в системном кровотоке и может усиливать действие Варфарина, Фенитоина и Сульфонилмочевины. Таким образом, терапия первой линии у пациентов, принимающих эти препараты, заключается в местном применении Нистатина или Амфотерицина B. Однако, Амфотерицин В местного применения в настоящее время недоступен в некоторых странах.

Мупироцин местного применения или полимиксин-содержащие препараты эффективны при терапии, направленной против колоний стафилококка. В случае выявления стафилококка в носовой полости он должны быть устранён.

Пациентам с ангулярным хейлитом, не поддающимся лечению, необходима общая противогрибковая терапия (например, Флуконазолом) и Амфотерицин В в таблетках, если таковые доступны. Терапия второй линии включает в себя использование дермальных филеров в местах соединения. Для пожилых пациентов, которые страдают от хронического слюнотечения и ангулярного хейлита, рекомендуется оценка состояния и изготовление зубных протезов. Для пациентов старшего возраста и инвалидов существует также метод размещения трубочки в зубном протезе для отведения слюны к орофарингеальной области.

Неинфекционная этиология

Для всех пациентов необходимо определить и устранить недостаток питательных веществ. В зависимости от результатов кожных проб рекомендуется избегать определённых аллергенов.

Определение резервуаров хронической инфекции, таких как протезы, имеет важное значение. Протезы рекомендуют снимать на ночь и очищать перед повторным использованием утром. Ночью протезы могут храниться в гипохлорите или хлоргексидине.

Постоянное использование ингаляционных кортикостероидов также может предрасполагать пациента к инфекции Candida albicans на фоне иммуносупрессии. Полоскание рта после ингаляций поможет устранить интраоральное накопление кортикостероидов.

Ослабление ангулярного хейлита было отмечено у больных в возрасте 60 лет и старше, которые пользовались жевательной резинкой, содержащей ксилит или сочетание хлоргексидина ацетата и ксилита. Рекомендуется сократить механическое воздействие и назначить стоматологический осмотр для выявления и исправления плохо установленных протезов. Новые протезы могут восстановить контуры лица, увеличивая высоту челюстного прикуса и вертикальный размер лица. Мупироцин- или полимиксин-содержащие препараты местного применения важны при лечении больных со стафилококком в носовой полости.

Список источников
  • Skinner N, Junker JA, Flake D, et al. Clinical inquiries: what is angular cheilitis and how is it treated? J Fam Pract. 2005 May;54(5):470-1.
  • Rogers RS III, Bekic M. Diseases of the lips. Semin Cutan Med Surg. 1997 Dec;16(4):328-36.
  • Ohman SC, Dahlen G, Moller A, et al. Angular cheilitis: a clinical and microbiologic study. J Oral Pathol. 1986 Apr;15(4):213-7.
  • Shulman JD, Beach MM, Rivera-Hildago F. The prevalence of oral mucosal lesions in U.S. adults: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Am Dent Assoc. 2004 Sep;135(9):1279-86.
  • MacEntee MI, Glick N, Stolar E. Age, gender, dentures and oral mucosal disorders. Oral Dis. 1998 Mar;4(1):32-6.
  • Samaranayake LP. Oral mycoses in HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Feb;73(2):171-80.
  • Lisciandrano D, Ranzi T, Carrassi A, et al. Prevalence of oral lesions in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1996 Jan;91(1):7-10.
  • Lamey PJ, Lewis MA. Oral medicine in practice: angular cheilitis. Br Dent J. 1989 Jul 8;167(1):15-8.
  • Konstantinidis AB, Hatziotis JH. Angular cheilosis: an analysis of 156 cases. J Oral Med. 1984 OctDec;39(4):199-206.
  • MacFarlane TW, McGill JC, Samaranayake LP. Antibiotic testing and phage typing of Staphylococcus aureus isolated from non-hospitalized patients with angular cheilitis. J Hosp Infect. 1984 Dec;5(4):444-6.
  • Scully C, Bagan J-V, Eisen D, et al, eds. Angular cheilitis. Dermatology of the lips. Oxford, UK: Isis Medical; 2000:68-73.
  • Schoenfeld RJ, Schoenfeld FI. Angular cheilitis. Cutis. 1977 Feb;19(2):213-6.
  • BMJ

Просмотров: 1212
avatar
  Подписаться  
Уведомление о