Блефарит

Блефарит относится к группе заболеваний, характеризующихся воспалением век и ближних придаточных структур, включая кожу, ресницы и мейбомиевые железы. Он обычно возникает с двух сторон. Заболевание обычно хроническое с периодическими обострениями.

Этиология

Этиологией переднего блефарита считаются патогенные бактерии на веках. Наиболее часто выделяемым организмом из блефаритных век является Staphylococcus epidermidis (95,8%), Propionibacterium acnes (92,8%) и виды Corynebacterium (76,8%). Staphylococcus aureus культивируется у 46–51% пациентов с передним блефаритом по сравнению с 8% здоровых пациентов.

При заднем блефарите описаны количественные и качественные изменения мейбомиевых желез и их выделений. Этиология этих изменений неизвестна. Одна гипотеза предполагает действие микробных липаз. P. acnes, S. aureus и S. epidermidis, все из которых обнаружены на блефаритном веке, производят липазы, которые действуют на сложные эфиры, секретируемые из мейбомиевых желез, продуцируя токсичные свободные жирные кислоты, которые, в конечном итоге, нарушают целостность и функцию железы. У пациентов с блефаритом больший процент бактериальных штаммов, которые могут гидролизовать определенный холестерин или сложные эфиры, чем у контрольной группы. И наоборот, свободный холестерин, как было показано, стимулирует рост S. aureus in vitro, тем самым создавая синергетический эффект.

Патофизиология

Были предложены три механизма патофизиологии переднего блефарита:

  • Прямая бактериальная инфекция
  • Реакция на бактериальные токсины: локальное применение фильтрата из культур S. aureus может привести к токсической форме конъюнктивита и кератита, но специфический токсин, чаще ассоциированный с блефаритной группой, чем с контрольной, не был идентифицирован.
  • Отложенные реакции гиперчувствительности к бактериальным антигенам: животные модели блефарита, в которых у кроликов, иммунизированных антигенами клеточной стенки S. aureus, развился блефарит после локального заражения жизнеспособным S. aureus. Повышенный клеточный иммунитет к S. aureus также был показан у пациентов с хроническим блефаритом.

Патофизиология заднего блефарита включает структурные изменения и секреторную дисфункцию мейбомиевых желез. Мейбомиевы железы выделяют секрет, внешний слой липидов слезной пленки, который отвечает за уменьшение испарения слезной пленки и предотвращение загрязнения.

  • Структурные изменения: выпадение железы при заднем блефарите было показано с помощью мейбографии. Кроме того, эпителий железы из животной модели заболевания мейбомиевой железы демонстрирует гиперкератинирование, которое может разрушать железу или приводить к десквамации эпителиальных клеток в просвет протока, дополнительно сжимая железу. И наоборот, гиперкератинирование может изменять дифференциацию ацинарной клетки и, следовательно, функцию железы.
  • Секреторная дисфункция: при заднем блефарите меняется состав секрета мейбомиевых желез. Показаны изменения соотношения свободных жирных кислот и сложных эфиров холестерина. Эти измененные выделения могут иметь более высокие температуры плавления, чем присутствующие на веке, тем самым приводя к уплотнению сальникового отверстия
блефарит

Классификация

Анатомическое расположение
  • Передний блефарит: в первую очередь поражает кожу века, основание ресниц и фолликулы ресниц.
    • Стафилококковый блефарит
      • Эритема века, телеангиэктазия, фибринозные чешуйки (воротнички) вокруг ресниц.
      • Бульбарная конъюнктивальная гиперэмия и тарзальная конъюнктивальная папиллярная гипертрофия.
      • У пациентов с хроническим воспалением могут возникать депигментация ресниц, трихиаз (выворачивание ресниц), мадароз (потеря ресниц) и утолщение края век, а также изъязвление.
      • Изменения роговицы могут привести к нарушению зрения. Наиболее распространенным заболеванием является точечный эпителиальный кератит, и он проявляется в виде небольших точечных областей флуоресцентного окрашивания, обычно поражает нижнюю треть роговицы. Маргинальные инфильтраты проявляются сначала как поверхностные стромальные инфильтраты вблизи края, а затем они могут развиваться в изъязвления. При фликтенулезном кератите лимбальные узлы впоследствии развиваются в маргинальные язвы без промежуточного пространства между язвой и краем.
    • Себорейный блефарит
      • Жирные чешуйки на ресницах.
      • Напрямую связан с себорейным дерматитом, который представляет собой отслаивающуюся и жирную кожу на волосистой части головы, ретроарикулярной области, межбровных складках и носогубных складках.
      • Менее частые хронические изменения роговицы, чем при стафилококковых блефаритах.
  • Задний блефарит (дисфункция мейбомиевой железы): в первую очередь поражает мейбомиевые железы, расположенные на заднем веке.
    • Видимые сосуды вдоль слизистой оболочки
    • Пенистые выделения вдоль края века
    • Уплотнение края века
    • Закупорка мейбомиевых отверстий.
Задний блефарит
Задний блефарит: уплотненные мейбомиевые железы и телеангиэктазия века

Диагностика

Анамнеза болезни и результатов осмотра при помощи щелевой лампы часто бывает достаточно, чтобы диагностировать заболевание.

Анамнез

Как правило, обнаруживается двустороннее окулярное жжение, зуд, ощущение инородного тела, светобоязнь, образование корочки на веках и покраснение краев века. В тяжелых случаях могут возникать изменения роговицы, что приводит к снижению зрения. При сопутствующем синдроме сухого глаза или себорейном дерматите, пациенты могут сообщать об ощущении сухости глаз или чешуйчатых изменениях волосистой части головы соответственно. Заболевание обычно хроническое с периодическими обострениями. Может существовать анамнез дерматологических состояний, таких как розацеа или экзема, либо предшествующие внутриглазные операции или операции на веке или при травме.

Физикальное обследование

Внешний осмотр может выявить корочку на глазах. Халазион может быть связан с основным блефаритом. Лицевая эритема, лицевая телеангиоэктазия, папулы и пустулы встречаются с розацеа, связанной с акне. При сопутствующем себорейном дерматите характерны отслаивающаяся и жирная кожа на волосистой части головы, ретроарикулярной области, межбровных и носогубных складках.

Результаты обследования щелевой лампой

Хотя анамнез зуда, жжения, ощущения инородного тела и корочки типичны для блефарита, для проверки диагноза требуется исследование щелевой лампы, чтобы исключить другие причины. Результаты чаще всего двусторонние, хотя они могут быть асимметричными. Эритема века, телеангиоэктазия века, «воротнички» вокруг ресниц, закрытые мейбомиевы железы, нарушение слезной пленки и пенистые выделения являются общими выводами. Конъюнктивальная гиперемия и нестабильная слезная пленка с незначительным временем разрыва — это другие общие выводы. В тяжелых случаях наблюдались роговичные точечные эпителиальные эрозии, васкуляризация, рубцевание, изъязвление, фликтена и перфорация. Мазки глаз не требовались.

Биопсия века

В нетипичных односторонних случаях биопсия века может быть оправдана, чтобы исключить другие расстройства, в частности, злокачественные опухоли, такие как базальная клетка, плоскоклеточный рак или рак сальных клеток. Сюда же относятся случаи односторонних изменений века, значительное изменение архитектуры века, изменения или потери ресниц, рецидивирующего халазиона и случаи, не реагирующие на лечение блефарита.

Культура края века

Может быть показана в случаях рецидивирующего переднего блефарита с сильным воспалением или в случаях, не отвечающих на терапию, для выделения возбудителя.

Микроскопическое оценивание удаленных ресниц

Клещи демодекса были обнаружены в случаях хронического блефароконъюнктивита. Удаленные ресницы возможно оценить, особенно в случаях с цилиндрическими «воротничками» вокруг ресниц.

Факторы риска

  • Возраст старше 50 лет
    • Хотя средний возраст пациентов с блефаритом обычно составляет 50 лет, на практике блефарит может поражать людей в любом возрасте.
  • Женский пол
    • Считается, что стафилококковый блефарит преимущественно поражает женщин. Однако на практике блефарит обычно наблюдается как у мужчин, так и у женщин.
  • Дерматологическое заболевание
    • Дерматологические состояния, такие как розацеа и экзема, связаны с блефаритом.
  • Внутриглазная хирургия/хирургия века/травма
    • Предварительные внутриглазные операции, операции на веках или в случае травм, могут увеличить риск возникновения блефарита.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Синдром сухого глаза
  • Может проявляться с симптомами, сходными с симптомами блефарита.
  • Флуоресцеиновое окрашивание при синдроме сухого глаза обычно включает зону между веками. Блефарит чаще всего поражает нижнюю треть роговицы
  • Результаты исследований щелевой лампой «воротничков» и закрытых мейбомиевых желез с большей вероятностью предполагают блефарит.
  • Тест Ширмера показывает снижение выработки слез.
  • Снижается время разрыва слезной пленки.
  • Эти аномалии слезной пленки также распространены при блефарите, но, как правило, они также включают части с некрозом и омыление слезной пленки.
  • Халазион
  • Очаговая чувствительность или узелок на веках, вызванный заблокированными железами.
  • Обычно это также признак связанного с ним блефарита.
  • Биопсия века показывает липогранулематозное воспаление — гистиоциты и многоядерные гигантские клетки, охватывающие оптически прозрачные пространства.
  • Также могут быть в наличии лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофилы.
  • Плоскоклеточная карцинома
  • Односторонние изменения века, искажение архитектуры века, включая изъязвление, изменения или потерю ресниц.
  • Биопсия века показывает атипичные плоские клетки, образующие совокупности и нити, проникающие в дерму, с десмопластической фиброзной тканевой реакцией.
  • Базальноклеточная карцинома
  • Односторонние изменения века, жемчужный узелок с телангиэктазией, изменения или потеря ресниц, искажение архитектуры века.
  • Биопсия века показывает периферические окружающие базальные клетки.
  • Карцинома сальных клеток
  • Односторонние изменения века, повторяющиеся или неизлечимые халазионы, искажение архитектуры века, изменения или потеря ресниц.
  • Биопсия века показывает группы с центральным некрозом, пенистую цитоплазму.

Пошаговый подход к лечению

Блефарит обычно является хроническим заболеванием, а основой лечения выступает контроль симптомов. Нередко симптомы могут быть вторичными по отношению к другому заболеванию (например, экземе, розацее). Лечение любого основного заболевания имеет важное значение для успешной терапии блефарита.

Первичная терапия

Средства гигиены век являются начальным лечением всех типов блефарита и должны поддерживаться в течение неопределенного срока. Теплые компрессы следует наносить на веки на 5–10 мин два раза в день. Их целью является поднятие температуры выше температуры плавления секрета мейбомиевых желез и оказание помощи. Скрабы для век используют, чтобы очистить ресницы от чешуек. Было показано, что симптомы, как связанные с пациентом, так и клинические симптомы блефарита, улучшаются с помощью регулярного скрабирования век. Считается, что массаж век помогает извлекать выделения мейбомиевой железы и уменьшает закупорку отверстий железы. Пациентам следует рекомендовать поддерживать гигиенические меры относительно век после устранения острых симптомов. Доступны терапевтические процедуры для открытия мейбомиевых желез с использованием термической пульсации или механических средств хирургии; однако они не были оценены в рандомизированных слепых испытаниях.

Показано, что жирные кислоты Омега-3 улучшают время разрыва слезной пленки, симптомы сухого глаза и уровень секрета мейбомиевых желез. Диетические добавки с Омега-3 могут принести пользу некоторым пациентам с блефаритом.

Из-за частой ассоциации синдрома сухого глаза со всеми формами блефарита, его необходимо оценивать и лечить, соответственно, либо искусственными слезами, либо местным офтальмологическим циклоспорином. Было показано, что местный офтальмологический циклоспорин улучшает глазные симптомы, сосудистую инъекцию краев века, латеральную телеангиэктазию и окрашивание флуоресцеином, а также уменьшает включения мейбомиевых желез по сравнению с искусственными слезами. Однако в других исследованиях он показал неоднозначные результаты.

Данных хорошего качества в поддержку безопасности и эффективности топического лечения блефарита у детей нет. В Кокрановском обзоре было обнаружено исследование, в котором изучали эффекты топического лечения с помощью комбинации стероидов и антибиотиков у детей с блефарокератоконъюнктивитом. Было сделано заключение, что результаты представлены нечетко, а количество участников слишком мало для обеспечения хорошей оценки безопасности.

Более серьезные случаи следует направлять офтальмологу для дополнительных мер, включая пункционные пробки или прижигание пор.

Отсутствие реакции на меры гигиены

Случаи, которые не отвечают первоначальным мерам гигиены глаз, лечат топикальными антибиотиками. Было показано, что офтальмологические мази эритромицина или бацитрацина эффективны против стафилококковых видов, выделенных из века глаза. Некоторые консультанты рекомендуют использовать офтальмологический раствор азитромицина в качестве варианта лечения второй линии, но имеются противоречивые данные относительно его использования для этого показания. Другие топические офтальмологические средства, такие как полимиксин В/триметоприм, аминогликозиды и хинолоны также были эффективными. Однако использование этих агентов обычно не рекомендовано из-за более высокого риска неблагоприятных эффектов при длительном применении. Лечение может быть прекращено через несколько недель после устранения острых симптомов, хотя для некоторых пациентов может потребоваться постоянное применение.

В острой фазе воспаления, особенно при наличии маргинального кератита или фликтены роговицы, пациенты могут извлечь пользу из добавления короткого курса местного офтальмологического кортикостероида, который уменьшают после улучшения симптомов. Топические кортикостероиды эффективны для предотвращения рецидивирующих эрозий роговицы, связанных с окулярной розацеа при использовании в сочетании с пероральным доксициклином.

Масло чайного дерева или скрабы для век с метронидазолом можно использовать для лечения блефарита, вызванного демодексом.

Отсутствие ответа на топические антибиотики или кортикостероиды

При отсутствии ответа на топическое применение антибиотиков или кортикостероидов, как правило, эффективным является добавление к терапии перорального антибиотика (обычно тетрациклина). Было показано, что тетрациклин ингибирует продуцирование липазы штаммов Staphylococcus epidermidis, выделенных у пациентов с задним блефаритом, в дозах ниже, чем требуется для ингибирования роста бактерий. Он также имеет вторичный эффект ингибирования кератинизации. Плотность и время разрыва мейбомиевой железы улучшилось после лечения тетрациклином у пациентов с розацеа.

Эти лекарственные средства также эффективны при лечении акне розацеа, которая часто ассоциируется с задним блефаритом и должна лечиться одновременно.

Визуальные нарушения

Хроническая подавляющая пероральная антибактериальная терапия показана в случаях нарушения зрения. Тетрациклины — это преимущественные антибиотики. В нескольких исследованиях было показано, что пероральный доксициклин улучшает клинические результаты. Изменения роговицы, такие как васкуляризация и рубцевание, могут улучшиться от короткого курса топического кортикостероида. В случаях, когда воспаление роговицы не реагирует на пероральные антибиотики с или без топических кортикостероидов, было показано, что местный офтальмологический циклоспорин уменьшает дисфункцию мейбомиевой железы.

Изъязвление роговицы и перфорацию следует контролировать, как показано, агрессивной антибиотикотерапией, клеем или хирургическим вмешательством. Такие случаи следует незамедлительно направлять офтальмологу для дальнейшего лечения.

Список источников
  • American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred practice pattern: blepharitis. October 2013. http://one.aao.org (last accessed 20 February 2017).
  • Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, et al. Efficacy of commercially available topical cyclosporine A 0.05% in the treatment of meibomian gland dysfunction. Cornea. 2006;25:171-175. 31.
  • Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, Akpek EK. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD005556
  • O’Gallagher M, Bunce C, Hingorani M et al. Topical treatment for blepharokeratoconjunctivitis (BKC) in children. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD011965.
  • Luchs J. Efficacy of topical azithromycin ophthalmic solution 1% in the treatment of posterior blepharitis. Adv Ther. 2008;25:858-870. 36.
  • Haque RM, Torkildsen GL, Brubaker K, et al. Multicenter open-label study evaluating the efficacy of azithromycin ophthalmic solution 1% on the signs and symptoms of subjects with blepharitis. Cornea. 2010;29:871-877.
  • Gao YY, Di Pascuale MA, Elizondo A, et al. Clinical treatment of ocular demodecosis by lid scrub with tea tree oil. Cornea. 2007;26:136-143.
  • BMJ

Просмотров: 1208
avatar
  Подписаться  
Уведомление о