Гастрит

Гастрит

Гастрит определяется как наличие воспаления слизистой оболочки желудка (выявляется гистологически). Более широкий термин гастропатия охватывает поражения, характеризующиеся минимальным воспалением или вовсе его отсутствием.

Инфекция Helicobacter pylori может вызывать острый и хронический гастрит. Эрозивный гастрит может возникнуть в ответ на применение или неправильное применение НПВП/алкоголя, а также в ответ на рефлюкс желчи в желудок, который может возникать после предыдущего хирургического вмешательства на желудке или холецистэктомии.

Стрессовый гастрит, чаще всего связанный с ишемией слизистой оболочки (что наблюдается у тяжелобольных пациентов), представляет собой непрерывное заболевание различной степени — от поверхностного (эрозии) до глубокого повреждения слизистой, известного как стрессовые язвы.

Аутоиммунный гастрит — это диффузная форма атрофии слизистой оболочки, которая характеризуется образованием аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, что приводит к возникновению воспалительных инфильтратов и атрофии слизистой оболочки тела желудка.

Флегмонозный гастрит — это редкая, но опасная для жизни инфекция подслизистой оболочки желудка и собственной мышечной оболочки, возникающая у пациентов с иммунодефицитом.

Этиология

Острый не эрозивный гастрит чаще всего обусловлен хеликобактерной инфекцией. Хроническое инфицирование H. pylori предрасполагает к возникновению атрофического и аутоиммунного гастрита.

Острый эрозивный гастрит может быть вызван применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или употреблением/злоупотреблением алкоголя.

К факторам, которые были определены как усугубляющие риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанных с НПВП, относятся: связанное с ЖКТ заболевание в анамнезе (пептическая язва, кровотечение), возраст >60 лет, высокая доза НПВП и одновременное применение кортикостероидов или антикоагулянтов.

Эрозивный гастрит также может возникать в ответ на рефлюкс желчных солей в желудок в результате нарушения функции привратника (например, после хирургического вмешательства на желудке).

Тяжелобольные пациенты подвержены риску развития стресс-индуцированного ЖКТкровотечения. Основными факторами риска, связанными с клинически значимым кровотечением, являются искусственная вентиляция легких >48 часов и коагулопатия.

Аутоиммунно-опосредованный атрофический гастрит связан с выработкой антител к париетальным клеткам желудка (существуют у около 90% больных). Аутоиммунные расстройства, связанные с повышенным риском аутоиммунного гастрита: заболевания щитовидной железы, идиопатическая недостаточность коры надпочечников, витилиго, сахарный диабет 1-го типа и гипопаратиреоз. Северно-европейское или скандинавское происхождение является признанным фактором риска аутоиммунного гастрита.

Флегмонозный гастрит — редкая форма острого гастрита, который вызван Staphylococcus aureus, стрептококками, Escherichia coli, Enterobacter, другими грамотрицательными бактериями и Clostridium welchii.

Патофизиология

Существует целый ряд процессов, которые характеризуются острым и хроническим воспалениями и нарушением защитного слоя слизистой оболочки желудка:

  • Инфекция Helicobacter pylori вызывает тяжелую воспалительную реакцию с разрушением желудочного муцина и повышением проницаемости слизистых оболочек, что провоцирует цитотоксичность эпителиальных клеток желудка.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и алкоголь уменьшают кровоток в слизистой желудка, при этом теряется защитный барьер слизистой. НПВП тормозят выработку простагландинов, в то время как алкоголь способствует истощению сульфгидрильных соединений в слизистой оболочке желудка.
  • При аутоиммунном гастрите антитела к париетальным клеткам стимулируют хроническое воспаление, образование мононуклеарных и лимфоцитарных инфильтратов, которые затрагивают кислотопродуцирующие клетки слизистой оболочки, приводя к потере париетальных и главный клеток тела желудка.
  • Высокая концентрация соляной кислоты, обычно присутствующая в желудочном соке, препятствует росту бактерий в желудке и тонком кишечнике. Атрофия слизистой желудка и препараты, блокирующие выработку кислоты, повышают рН желудка и разрушают кислотный барьер, позволяя бактериям размножаться. В редких обстоятельствах поврежденная слизистая оболочка желудка (например, язвенной болезнью желудка или карциномой, попаданием щелочных веществ, заглатыванием инородных тел) может позволить попавшим бактериям стать инвазивными, что приводит к флегмонозному гастриту. При флегмонозном гастрите гнойный процесс главным образом поражает подслизистый и мышечный слои стенки желудка.

Классификация

Целый ряд классификационных систем описывает причины гастрита и связанные с ними гистологические особенности. Среди используемых классификаций — обновленная Сиднейская система и рабочий указатель по оцениванию гастрита (OLGA).

В клинической практике основу терапии обычно составляет этиологическая классификация. Причины, вызывающие возникновение гастрита, таковы:

  • Инфекция Helicobacter pylori
  • Химические вещества
    • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и алкоголь
    • Рефлюкс желчи
  • Аутоиммунные
  • Ишемия слизистой оболочки
  • Бактериальная инвазия в стенку желудка.

Первичная профилактика

Уменьшение дозы нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) и употребления алкоголя может сократить распространенность и тяжесть эрозивного гастрита. К пациентам группы высокого риска осложнений, которые локализуются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и связаны с НПВП, относятся: пациенты, у которых в анамнезе есть случай поражения ЖКТ (язва, кровотечение), лица старше 60 лет, принимающие высокие дозы НПВП, а также одновременно принимающие кортикостероиды или антикоагулянты. Таким пациентам следует с осторожностью назначать НПВП и тщательно их наблюдать.

Тяжелобольные пациенты подвержены риску развития стресс-индуцированного ЖКТ-кровотечения. Основные факторы риска, связанные с желудочно-кишечным кровотечением, индуцированным стрессом, – искусственная вентиляция легких >48 часов и наличие коагулопатии. У пациентов группы риска эффективным оказалось профилактическое лечение антагонистами H₂-рецепторов или ингибиторами протонной помпы.

Сукральфат или мизопростол — альтернативные методы лечения для профилактики стрессовой язвы слизистой оболочки желудка у больных из группы риска. Для пациентов, которым выполняются операции на желудке при злокачественных новообразованиях или язвенной болезни, применение У-образного анастомоза по Ру или изоперистальтической еюнальной интерпозиции снижает риск развития ятрогенного гастрита, вызванного рефлюксом желчи, и риск повреждения пищевода.

Диагностика

Гастрит определяется как наличие воспаления слизистой оболочки желудка (выявляется гистологически). Более широкий термин гастропатия охватывает поражения, характеризующиеся минимальным воспалением или вовсе его отсутствием.

Пациенты могут жаловаться на общую диспепсию или дискомфорт в эпигастральной области. Однако жалобы часто неспецифичны.

Диагноз основан на клинических проявлениях и соответствующем медицинском анамнезе при исключении доброкачественных и злокачественных язв желудочно-кишечного тракта как причины симптомов. Клинические руководства были разработаны для помощи в оценивании пациентов с диспепсией и также должны применяться для пациентов с подозрением на язвенную болезнь. Гистологический диагноз гастрита обычно ставят пациентам без желудочно-кишечных симптомов.

Анамнез и физикальное обследование

У пациентов может не быть симптомов, или они могут жаловаться на общую диспепсию или дискомфорт в эпигастральной области. Среди других симптомов могут быть тошнота, рвота и потеря аппетита. Однако эти жалобы часто неспецифичны. Необходимо собрать полный анамнез, включая все препараты и употребление алкоголя:

  • Он должен включать недавнее использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или злоупотребление алкоголем, потому что это распространенные причины эрозивного гастрита. О диспептических симптомах сообщают 10–20% пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хотя их распространенность может варьировать от 5 до 50%. К факторам, которые усугубляют риск ЖКТ-осложнений, связанных с НПВП, относятся: ЖКТ-событие в анамнезе (пептическая язва, кровотечение), возраст >60 лет, высокая доза НПВП и одновременное применение кортикостероидов или антикоагулянтов. Флегмонозный гастрит также связан с недавним потреблением большого количества алкоголя. Редкий вариант — эмфизематозный гастрит — вызван Clostridium welchii и связан с употреблением внутрь разъедающего (коррозионного) средства.
  • Необходимо узнать о любом хирургическом вмешательстве на желудке или брюшной полости; хирургическое вмешательство на желудке или желчном пузыре, в том числе холецистэктомия, являются признанными факторами возникновения билиарнорефлюксного гастрита.
  • Тяжелобольные пациенты подвержены риску развития стресс-индуцированного ЖКТкровотечения. Основные факторы риска — искусственная вентиляция легких >48 часов и коагулопатия.
  • Аутоиммунные расстройства, связанные с повышенным риском аутоиммунного гастрита: заболевания щитовидной железы, идиопатическая недостаточность коры надпочечников, витилиго, сахарный диабет 1-го типа и гипопаратиреоз. У пациентов могут быть признаки и симптомы, соответствующие клиническому дефициту витамина В12 и пернициозной анемии (например, нарушения при неврологическом обследовании, наличие когнитивных нарушений, ангулярного хейлита, атрофического глоссита). Пациенты часто родом из Северной Европы или Скандинавии.
  • У пациентов с флегмонозным гастритом может возникать острая боль в верхних отделах живота, лихорадка, выраженная рвота и клинические признаки сепсиса.

Методы исследования

  • Эндоскопия
    • Эндоскопия позволяет оценить слизистую оболочку желудка на наличие гастрита или альтернативной патологии. Биопсия выполняется для гистологического оценивания обследования на инфекцию Helicobacter pylori.
    • Ранее руководства по лечению диспепсии рекомендовали эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) пациентам любого возраста при наличии таких тревожных признаков, как потеря веса, анемия, дисфагия и постоянная рвота; однако современные руководства рекомендуют эндоскопию лишь пациентам в возрасте 60 лет или старше, которые страдают диспепсией, и только в отдельных случаях – более молодым пациентам с тревожными признаками.
    • Любому пациенту с семейным анамнезом рака ЖКТ, перенесенным злокачественным новообразованием пищевода или желудка, лимфаденопатией или объемным образованием брюшной полости показано ЭГДС.
    • Пациентам, которые не отвечают на терапию, показана эндоскопия для исключения альтернативной этиологии.
  • Обследование на H. pylori
    • Современные стандарты рекомендуют пациентам в возрасте <60 лет с неисследованной диспепсией без подозрительных признаков, свидетельствующих о злокачественном новообразовании верхних отделов ЖКТ, пройти неинвазивное тестирование на H. pylori с последующей соответствующей терапией (стратегия «обследовать и лечить»).
    • Уреазный дыхательный тест и фекальный антигенный тест — высокочувствительные и высокоспецифические исследования для выявления активной инфекции H. pylori. Их также можно использовать для контроля ответа на лечение. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), висмут и антибиотики могут повлиять на результаты теста. После лечения в целом рекомендовано отменять ИПП за 7–14 дней, а антибиотики и висмут – по крайней мере за 28 дней до проведения уреазного дыхательного теста для оценивания эрадикации H. pylori.
      • Чувствительность уреазного дыхательного теста на наличие активной инфекции H. pylori составляет >90%, а специфичность — 96%.
      • С помощью фекального антигенного теста на H. pylori можно диагностировать активную инфекцию, определив наличие антигена H. pylori в стуле. Доступны моноклональные и поликлональные исследования, чувствительность и специфичность каждого из них >90%; чувствительность моноклонального исследования составляет 96%, специфичность — 97%.
    • Образцы биоптата слизистой оболочки можно исследовать на наличие инфекции H. pylori (используя быстрый тканевой уреазный тест и прямое бактериологическое или молекулярное исследование). При использовании окрашивания серебром по Вартину–Старри на H. pylori достигается чувствительность 93% и специфичность 99%. Быстрый уреазный тест на H. pylori можно выполнять на тканях биоптата, полученных при эндоскопии. Пациентам с эндоскопическими признаками атрофического гастрита или кишечной метаплазии рекомендуется выполнять биопсию в теле желудка, а не в антральном отделе, с последующим окрашиванием по Гимзе или окрашиванием серебром по Вартину–Старри. Ткань помещается в агар-гель или на тест-полоску, содержащую мочевину, буфер и pH-чувствительный индикатор. При наличии уреазы H. pylori мочевина метаболизируется до аммиака и бикарбоната, что проявляется в виде изменения цвета. Чувствительность этого теста составляет 90%, а специфичность — 100% (если только у пациента нет острого кровотечения из ЖКТ и он не принимает ИПП или антибиотик). Если у пациента острое кровотечение из ЖКТ или он принимает ИПП или антибиотик, то рекомендуется гистологическое подтверждение. В целом эти тесты могут иметь значение для определения эрадикации H. pylori у больных, получающих в настоящее время терапию ИПП, висмутом и антибиотиками.
  • НПВП или алкоголь-ассоциированный гастрит
    • Если первоначальное неинвазивное тестирование на H. pylori отрицательное, и при этом клинически подозревается гастрит, связанный с НПВП или алкоголем, то следует сократить/прекратить воздействие этиологического фактора и начать симптоматическую терапию.
    • Пациентам, которые не отвечают на такую терапию, необходимо провести эндоскопию для исключения альтернативной этиологии.
  • Аутоиммунный гастрит
    • При подозрении на аутоиммунный гастрит определяют сывороточный уровень витамина B12 и аутоантитела. Дефицит витамина B12 связан с потерей пула париетальных клеток, а также потерей кислоты и внутреннего фактора. Он чаще возникает у пожилых пациентов. Пациентам с подтвержденной пернициозной анемией необходимо выполнить эндоскопию для оценки любого связанного злокачественного новообразования желудка.
    • Для оценки любых признаков анемии целесообразно назначить общий анализ крови.
    • Антитела к внутреннему фактору высокочувствительны при пернициозной анемии; антитела к париетальным клеткам выявляются у около 90% пациентов с атрофическим гастритом.
  • Флегмонозный гастрит
    • Радиологическое подтверждение флегмонозного гастрита можно получить на обзорной серии рентгенографических снимков верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастом и/или на компьютерной томографии
    • Таким пациентам следует выполнять бактериологическое исследование желудочного содержимого (полученного через назогастральный зонд) и крови.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)
  • Клинические признаки и симптомы могут быть похожими
  • Язвенная болезнь тесно связана с инфекцией Helicobacter pylori и применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
  • Может быть положительным анализ кала на скрытую кровь, что указывает на скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Заметная невооруженным глазом кровь в стуле указывает на активное кровотечение.
  • При эндоскопии выявляется пептическая язва.
  • Клинические признаки и симптомы могут быть похожими.
  • ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) характеризуется специфическими симптомами со стороны пищевода, а также внепищеводными симптомами.
  • Уреазный дыхательный тест отрицательный.
  • При эндоскопии и гистологии пищевода выявляется его поражение.
  • Неязвенная диспепсия
  • Клинические признаки и симптомы могут быть похожими на симптоматический гастрит и ЯБЖ (язвенную болезнь желудка).
  • Уреазный дыхательный тест отрицательный.
  • Результаты эндоскопии в норме.
  • Лимфома желудка
  • Клинические признаки и симптомы могут быть похожими.
  • Лимфома лимфоидной ткани, связанная со слизистой оболочкой желудка (mucosaassociated lymphoid tissue — MALT) тесно связана с инфекцией H.pylori. Может быть положительным анализ кала на скрытую кровь, что указывает на скрытое кровотечение из ЖКТ.
  • При эндоскопии может выявляться язва или неспецифические нарушения слизистой оболочки. При биопсии гистологически выявляется аномальная архитектура лимфатических фолликулов с различным количеством бластных клеток.
  • Молекулярная цитогенетика (например, полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией или флуоресцентной гибридизацией in situ может выявить характерные транслокации в лимфоидных клетках – t(11;18)).
  • Карцинома желудка
  • У пациента могут быть подозрительные признаки (напр., кровотечение, анемия, раннее насыщение, необъяснимая потеря веса [>10% массы тела], прогрессирующая дисфагия, боль при глотании или постоянная рвота)
  • Аденокарцинома желудка тесно связана с инфекцией H.pylori и хроническим гастритом.
  • При эндоскопии выявляется опухолевая масса в желудке или язва неправильной формы.
  • Для увеличения чувствительности необходимо выполнить от пяти до 6 биопсий опухолевой массы желудка.

Лечение

Цель лечения — уменьшить воспаление желудка, облегчить симптомы и устранить причину. Появление устойчивых к антибиотикам штаммов Helicobacter pylori привело к возникновению целого ряда стратегий по усилению эрадикации. К ним относятся добавление соли висмута в схему антибиотикотерапии, изменение продолжительности терапии и применение последовательной терапии, которая до сих пор считается новым методом лечения.

Гастрит, вызванный Helicobacter pylori

Применяется терапия, которая обеспечивает наибольшую вероятность эрадикации инфекции H.pylori. Схемы терапии первой линии включают тройную терапию (ингибитор протонной помпы [ИПП] плюс 2 антибиотика) или четверную терапию (ИПП плюс висмут плюс 2 антибиотика). Сообщалось об уровне эрадикации от 70% до 80%.

В систематическом обзоре оценивались различные схемы лечения, а также различная продолжительность лечения; были сделаны выводы, что более длительная продолжительность терапии (до 14 дней, по сравнению с 7 днями), связана с лучшей эрадикацией бактерии. При тройной терапии продолжительность лечения обычно составляет 14 дней (ИПП, кларитромицин и амоксициллин, а у пациентов с аллергией на пенициллин амоксициллин замещается метронидазолом).

Пациентам, которые ранее принимали макролидные антибиотики или метронидазол, рекомендуется 7-14-дневный курс четверной терапии на основе висмута (с тетрациклином, метронидазолом и ИПП). Эта схема может применяться у пациентов с аллергией на пенициллин. Частота побочных эффектов при четверной терапии не больше, чем при тройной терапии.

В большом территориальном рандомизированном контролированном исследовании оценивались факторы, влияющие на эрадикационную терапию, среди H.pylori-положительных жителей Линьчу Каунти, Китай. Пол, индекс массы тела, повышение 13C-уреазного дыхательного теста над исходным значением, пропущенные дозы препарата, курение и увеличение потребления алкоголя — все это независимые прогностические факторы неудачи эрадикационной терапии.

Следует отметить, что при применении эрадикационной терапии H.pylori, содержащей кларитромицин, описывался повышенный риск психоневрологических событий.

Эрозивный гастрит

Важное значение имеет уменьшение воздействия этиологического фактора. У пациентов с гастритом, связанным с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), последние необходимо по возможности отменить.

К факторам, которые усугубляют риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанных с НПВП, относятся: связанное с ЖКТ заболевание в анамнезе (язва, кровотечение), возраст >60 лет, высокая доза НПВП и одновременное применение кортикостероидов или антикоагулянтов. Пациентов с алкогольным гастритом следует поощрять сокращать потребление или воздерживаться от употребления алкоголя. Симптоматическая терапия H₂-антагонистами или ИПП эффективна и необходима, когда применение НПВП будет продолжено. Эрадикационная терапия H.pylori у больных, долгосрочно принимающих НПВП, может привести к излечению гастрита, несмотря на продолжающуюся терапию НПВП.

Аутоиммунный гастрит

Пациенты с аутоиммунным гастритом подвержены риску или имеют установленный диагноз мальабсорбции витамина B12. Пациентов с низким сывороточным содержанием витамина B12 лечат (насыщают) внутримышечным цианокобаламином (витамином В12), после чего проводят ежемесячные инъекции. Длительность терапии не установлена, но чаще всего она долгосрочная. У таких пациентов определенную роль в поддерживающей терапии витамином B12 может играть пероральный кристаллический цианокобаламин, но необходимы дальнейшие исследования.

Желчный рефлюксный гастрит

У пациентов с первичным желчным рефлюксом или рефлюксом после хирургического вмешательства на желудке или желчном пузыре перед хирургическим вмешательством предпочтительно назначать начальную симптоматическую терапию рабепразолом или сукральфатом.

Добавление гидротальцита (алюминия-магния карбоната гидроксида гидрата) к рабепразолу в дальнейшем может уменьшить количество эпизодов рефлюкса, включая эпизоды, которые длятся дольше 5 минут, при этом не отмечается разница в гиперемии при эндоскопии или воспалении при гистологическом исследовании.

Операция по наложению У-образного анастомоза по Ру рассматривается у пациентов с предшествующей хирургией желудка и наличием персистирующей симптоматики. Однако хирургическое вмешательство, проведенное после развития тяжелой желчной рефлюксной гастропатии, не обращает вспять любую связанную атрофию желудка или метаплазию кишечника.

Флегмонозный гастрит

Флегмонозный гастрит — это редкая, но опасная для жизни инфекция подслизистой оболочки желудка и собственной мышечной оболочки, возникающая у ослабленных больных.

Диагноз трудно установить перед операцией, а первоначальная стабилизация септических больных требует энергичной инфузионной терапии и ранней эмпирической парентеральной антибиотикотерапии. Пациенты должны госпитализироваться в отделение реанимации для установления центрального венозного катетера и восполнения ОЦК.

Внутривенные растворы должны восполнить предыдущие потери, а любой электролитный дисбаланс необходимо корректировать. Вазопрессоры используются согласно указаниям действующих рекомендаций. Декомпрессия через назогастральный зонд может облегчить состояние, а также с ее помощью можно получить жидкость для бактериологического исследования.

Необходимо внутривенно назначить эмпирические антибиотики широкого спектра действия (против Staphylococcus aureus, стрептококков, Escherichia coli, Enterobacter, других грамотрицательных бактерий и Clostridium welchii).

Эмпирическое лечение отчасти зависит от местного пейзажа резистентности и чувствительности. После результатов бактериологического исследования желудочного сока и определения чувствительности микроорганизма терапия будет более специфичной. Продолжительность лечения зависит от клинического ответа на терапию; после того, как он будет достигнут, можно перейти на пероральную терапию. Если заболевание диагностируется на раннем этапе, его можно лечить консервативно антибиотиками и инфузионной терапией.

Несмотря на то, что может быть достаточно назогастрального зонда и антибиотикотерапии, во многих случаях необходима субтотальная/тотальная гастрэктомия. Показания для операции следующие: ухудшение несмотря на оптимальное лечение, вовлечение значительной части желудка, наличие инфаркта желудка или перфорации.

Профилактика стрессового гастрита

Тяжелобольные пациенты подвержены риску развития стресс-индуцированного ЖКТ-кровотечения. Основные факторы риска – искусственная вентиляция легких >48 часов и коагулопатия (количество тромбоцитов < 50 × 10⁹/л [50 × 10³/мкл], активированное частичное тромбопластиновое время >2 верхних пределов нормы, международный нормализованный индекс >1,5).

Пациентам группы риска показано лечение антагонистами H₂-рецепторов или ингибиторами протонной помпы (ИПП). Альтернатива – сукральфат или мизопростол.

Список источников
  • Varis K. Gastritis — a misused term in clinical gastroenterology. Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;155:53-60.
  • Glickman JN, Antonioli DA. Gastritis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2001;11:717-740.
  • Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212-239.
  • Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Members of the Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1998;93:2037-2046.
  • Kavitt RT, Cifu AS. Management of Helicobacter pylori infection. JAMA. 2017;317(15):1572-3.
  • Nyssen OP, McNicholl AG, Megraud F, et al. Sequential versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6):CD009034.
  • Ren Q, Yan X, Zhou Y, et al. Periodontal therapy as adjunctive treatment for gastric Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD009477.
  • Lee YC, Chiang TH, Chou CK, et al. Association between Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2016;150:1113-1124.e5.
  • BMJ

Просмотров: 949
avatar
  Подписаться  
Уведомление о