Гиперчувствительный пневмонит

Гиперчувствительный пневмонит: симптомы, диагностика, лечение

Аллергический альвеолит

Гиперчувствительный пневмонит (ГП), также известный как внешний аллергический альвеолит, является результатом не-IgE-опосредованного иммунологического воспаления. ГП вызван повторной ингаляцией нечеловеческого белка, который может иметь естественное растительное или животное происхождение, или может быть результатом химического конъюгата с белком человеческого белка, таким как альбумин. Воспаление при ГП проявляется в альвеолах и дистальных бронхиолах. Клинические проявления ГП зависят от концентрации и частоты воздействия.

Клинические синдромы — острый, подострый и хронический ГП — проявляются по-разному. Некоторые авторы сообщают, что существует только два клинических синдрома; однако они различаются в зависимости от того, группируются ли они с подострой, с острой или хронической формой. Многие случаи ГП вызваны профессиональным воздействием.

Этиология

Были идентифицированы множественные возбудители. Двумя наиболее часто встречающимися агентами являются бактерии (например, термофильные актиномицеты, ответственные за различные синдромы, включая «фермерское легкое», багасозз и легкие собирателя грибов) и белки животных (например, птичьи белки, ответственные за болезни, в том числе легкие заводчиков голубей, и болезнь любителей попугаев), а также воздействие крупных сельскохозяйственных животных.

Грибы были зарегистрированы как источники антигенов, и реактивные химические вещества, такие как ангидриды кислот (болезнь легких эпоксидной смолы), диизоцианаты и агенты, используемые при обработке металлов, также являются известными причинами синдромов ГП.

С начала XXI века в Великобритании воздействие металлообрабатывающей жидкости стало самой распространенной причиной профессионального ГП, на которое приходится около половины всех случаев. Ингредиенты, такие как нитрофурантоин, метотрексат, рокситромицин и ритуксимаб, могут вызывать синдром гиперчувствительного пневмонита, вызванный лекарственными средствами. Кроме того, в опубликованном отчете о заболевании описывается травяная добавка аюрведической медициной как причина ГП.

Патофизиология

Иммунопатогенные механизмы, которые приводят к характерному воспалению при ГП, не полностью поняты. Относительный вклад гуморального и клеточного ответа неясен. Потенциально важную роль клеточного адаптивного иммунитета как причины ГП подтверждается тем фактом, что у людей с гипогаммаглобулинемией может развиться ГП. Исследование бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с симптоматическими ГП указывают на то, что важными клетками являются CD3 + Тлимфоциты, которые являются либо CD8 +, либо CD4 + с фенотипом Th1.

Воспаление при ГП имеет характерный, но не патогномоничный характер. Клеточный инфильтрат состоит в основном из лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов. Кроме того, имеются неказеозные гранулемы и активированные пенистые макрофаги. Воспаление имеет тенденцию быть бронхоцентрическим или бронхиолоцентрическим при распространении. На более поздних стадиях лимфоцитарный альвеолит менее выражен, и обычно возникает интерстициальный фиброз с утолщенными коллагеном бронхиальными стенками.

При остром ГП лихорадка, тахипноэ, одышка, легочные инфильтраты, рестриктивные отклонения функциональных легочных проб (ФЛП) и снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) вызваны лимфоцитарным альвеолитом.

В подострой фазе воспаление не так интенсивно, и часто наблюдается значительный фиброз, приводящий к бессимптомному развитию в течение многих недель недомогания, одышки, кашля, смешанных результатов дыхательной функции и уменьшенной DLCO.

Наконец, при хроническом ГП воспаление выражено мало; фиброз, который характеризует эту форму ГП, приводит к одышке, потере веса, недомоганию, смешанным результатам дыхательной функции и снижению DLCO.

Классификация

Рекомендации по клинической оценке гиперчувствительного пневмонита
  • Острый (развивается через несколько часов после воздействия)
  • Подострый (развивается в течение недель и месяцев после воздействия)
  • Хронический (развивается через месяцы и годы после воздействия).

Первичная профилактика

Первичная профилактика заключается в уменьшении воздействия окружающей среды на антигены, которые могут вызвать ГП; например, фермеры теперь используют системы вентиляции и осушения, чтобы значительно снизить вероятность того, что термофильные бактерии будут расти в сене в зимний период. Это экологическое вмешательство значительно снизило распространенность синдрома «фермерского легкого» среди фермеров молочных ферм.

Диагностика

Диагноз предполагает наличие известной причины ГП. Были идентифицированы разнообразные возбудители. Двумя наиболее часто описываемыми агентами являются бактерии (например, термофильные актиномицеты, ответственные за различные синдромы, включая легкие фермера, багасозз и легкие собирателя грибов) и белки животных (например, птичьи белки, ответственные за болезни, в том числе легкие производитель голубей, и болезнь любителей попугаев), а также воздействие крупных сельскохозяйственных животных. Грибы были зарегистрированы как источники антигенов, и реактивные химические вещества, такие как ангидриды кислот (болезнь легких эпоксидной смолы), диизоцианаты и агенты, используемые при обработке металлов, также являются известными причинами синдромов ГП.

С начала XXI века в Великобритании воздействие металлообрабатывающей жидкости стало самой распространенной причиной профессионального ГП, на которое приходится около половины всех случаев. Ингредиенты, такие как нитрофурантоин, метотрексат, рокситромицин и ритуксимаб, могут вызывать синдром гиперчувствительного пневмонита, вызванный лекарственными средствами. Кроме того, в опубликованном отчете о заболевании описывается травяная добавка аюрведической медициной как причина ГП.

У меньшего количества пациентов, особенно с хроническим ГП, анамнез обследований не всегда доступен. Особенно важными являются непредвиденные скрытые воздействия, такие как подушки / или пуховые одеяла, или плесень под половицами.

Единственным тестом для выявления патогномоничных признаков служит ингаляционная провокационная проба, хотя она и является потенциально опасной для здоровья. Подтверждающие исследования демонстрируют высокий титр антител к потенциальному антигену, аномальные результаты рентгенографии/КТ органов грудной клетки и аномальные показатели функциональных легочных проб (ФЛП).

Бронхоальвеолярный лаваж может быть необходим, если диагноз неясен: например, хронический ГП. Однако, если есть анамнез временного связывания антигена и положительного осаждения этого антигена, и улучшение с удалением из предполагаемого антигена, бронхоальвеолярный лаваж обычно не выполняется.

Биопсия и ингаляционний тест как исследования при ГП обычно не выполняются из-за их инвазивного характера. Однако хирургическая биопсия легких иногда необходима в случаях с атипичными особенностями или отсутствием анамнеза воздействия. Типичные гистологические особенности включают бронхоцентрический инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, пенистых макрофагов и не казеозных гранулем. На более поздних стадиях преобладает интерстициальный фиброз.

Клиническая оценка

Клинический анамнез, симптомы и признаки зависят от того, является ли ГП острым, подострым или хроническым. В остром случае речь идет о гриппоподобной болезни, включая лихорадку, озноб, недомогание, непроизводительный кашель и одышку, начинающуюся через 6-18 часов после острого, высокого уровня воздействия, с двусторонними хрипами при обследовании. Подострое заболевание характеризуется недомоганием, одышкой и продуктивным кашлем в течение недель и месяцев.

При хроническом ГП клиника напоминает идиопатический фиброз легких, характеризуется развитием одышки, продуктивным кашлем и потерей веса из-за низкоуровневого воздействия, возникающего в течение многих месяцев или даже лет, и диффузными хрипами при аускультации. При хроническом заболевании может также быть изменения пальцев. Рецидивирующее гриппоподобное заболевание или интерстициальное заболевание легких должны повышать высокий индекс подозрительности относительно ГП.

Лабораторные методы

ОАК, СОЭ и альбумин имеют ограниченную ценность, но могут указывать на воспалительный процесс и / или хроническое заболевание. В острых условиях могут появляться неспецифические признаки, такие как повышенная СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево. При хронических состояниях часто встречаются неспецифические признаки, такие как низкий альбумин и анемия. Осаждающие антитела являются подтверждающими.

Визуализационные методы

Рентгенография органов грудной клетки при остром и подостром заболевании обычно характеризуется неоднородными, узловыми инфильтратами, а при хроническом ГП — фиброзом.

При хроническом заболевании проводится компьютерная томография высокого разрешения, которая демонстрирует ослабление затухания в виде матового стекла и пятнистые микронодулы фиброза преимущественно в верхних долях.

Физиологические методы

ППФ обычно являются аномальными, демонстрируя либо рестрикцию, либо обструкцию, либо и то, и другое, а диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) снижается при острых и хронических процессах. В случаях, когда диагноз может быть неясным (например, хронический ГП), бронхоальвеолярный лаваж может потребоваться для подтверждения диагноза или исключения различий.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Вирусная пневмония обычно длится неделю или около того. Острый ГП длится всего несколько дней и повторяется при каждом дополнительном воздействии. Обычно человеку не следует повторять эпизоды вирусной пневмонии.
  • Бронхоальвеолярный лаваж как при ГП, так и вирусной пневмонии продемонстрирует увеличенные клеток CD8 +; молекулярная диагностика может выявить распространенные вирусные причины пневмонии, такие как грипп А и В; респираторносинцитиальный вирус; парагрипп 1, 2 и 3; пикорнавирус; коронавирус; и аденовирус.
  • Саркоидоз
  • Стадия III может напоминать хронический ГП; При ГП нет внелегочных проявлений
  • Саркоидоз имеет тенденцию к увеличению отношения CD4 / CD8 после бронхоальвеолярного лаважа. • Для дифференциации может потребоваться биопсия .
  • Может напоминать хронический ГП.
  • Диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) в норме, а функциональные легочные пробы указывают на обструктивные нарушения.
  • Пациенты должны иметь соответствующую историю воздействия (минеральная пыль или металл).
  • Рентген вряд ли продемонстрирует только фиброз; может быть кальцификация плевры (асбестоз) или кальцификация в форме яичной скорлупы в грудных лимфатических узлах (силикоз).
  • Нейтрофилы и частицы этиологической пыли могут быть обнаружены в бронхоальвеолярном лаваже.
  • Десквамативная интерстициальная пневмония
  • Пациенты обычно курильщики или имеют ассоциированную болезнь соединительной ткани.
  • Бронхоальвеолярный лаваж может показать увеличение коричневых макрофагов, а иногда и нейтрофилов. ГП имеет тенденцию к лимфоцитозу.

Диагностические критерии

Диагностические критерии Terho
  • Основные критерии:
    • Воздействие известных причин ГП
    • Совместимый анамнез одышки, кашля и недомогания
    • Инфильтраты на рентгенограмме ОГК
  • Второстепенные критерии:
    • Хрипы при осмотре
    • Аномальные показатели функциональных легочных проб; рестриктивные нарушения
    • Снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO)
    • Гистологические изменения при биопсии (обычно не выполняется)
    • Положительная ингаляционная проба (обычно не выполняется).

Лечение

Важнейшим элементом любого аллергического заболевания легких является избегание этиологического антигена. В случае профессионального контакта, избегание человеком экспозиции обычно означает переназначение рабочего места. Тем не менее, экологические вмешательства, такие как снижение влажности и улучшение вентиляции, могут привести к достаточно низкому воздействию антигена, чтобы избавиться от необходимости переназначения.

В случае воздействия, не связанного с профессиональной деятельностью, экологическое вмешательство, как правило, является лучшим решением; примеры включают очистку заплесневелого пространства.

Фармакотерапия

Существует несколько исследований фармакологической терапии для ГП. Пероральные кортикостероиды обычно вводятся при острых и под-острых формах, потому что есть сообщения об улучшении симптомов и легочной функции. С предотвращением контакта с антигеном кортикостероиды можно сузить примерно до 6 недель. Пациентам с хроническим ГП может потребоваться длительная низкодозная терапия кортикостероидами.

Список источников
  • Quirce S, Vandenplas O, Campo P, et al. Occupational hypersensitivity pneumonitis: an EAACI position paper. Allergy. 2016 Jun;71(6):765-79.
  • Richerson HB, Bernstein IL, Fink JN, et al. Guidelines for the clinical evaluation of hypersensitivity pneumonitis. Report of the Subcommittee on Hypersensitivity Pneumonitis. J Allergy Clin Immunol. 1989 Nov;84(5 Pt 2):839-44.
  • Fan LL. Hypersensitivity pneumonitis in children. Curr Opin Pediatr. 2002 Jun;14(3):323-6.
  • BMJ
0 0 голос
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector