хобл клинические рекомендации

ХОБЛ — патологическое состояние, поддающееся профилактике и лечению и характеризуется не полностью обратным ограничением потока воздуха. Данная группа заболеваний включает эмфизему и хронический бронхит. Ограничение воздушного потока является обычно прогрессирующим и ассоциируется с нарушенным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы. Вызывается прежде всего табакокурением. Кроме поражения легких, ХОБЛ обладает значительным системным воздействием. Обострения и сопутствующие заболевания имеют важное влияние на общее состояние и прогноз у каждого отдельного пациента.

Этиология

На сегодняшний день табакокурение является главным фактором риска для ХОБЛ. Оно вызывает от 40 до 70% случаев ХОБЛ путем поддержания воспалительного ответа, дисфункции реснитчатого эпителия и оксидативного повреждения. Загрязнение воздуха и профессиональные влияния также являются частыми этиологическими факторами. Оксидативный стресс и дисбаланс протеиназ и антипротеиназ тоже являются важными факторами в патогенезе ХОБЛ, особенно у пациентов с недостаточностью альфа-1-антитрипсина, имеющих панлобулярную эмфизему, которая обычно проявляется уже на ранних стадиях.

Патофизиология

Критерием ХОБЛ является хроническое воспаление, которое поражает центральные дыхательные пути, периферические дыхательные пути, паренхиму легких, альвеолы и сосудистую сетку легких. Основными компонентами этих изменений является сужение и ремоделирование дыхательных путей, увеличение количества бокаловидных клеток, увеличение желез, продуцирующих слизь в центральных дыхательных путях и, наконец, последующие изменения васкулярного русла, которые приводят к легочной гипертензии. Считается, что все это приводит к патологическим изменениям, которые определяют клиническую картину.

Данные свидетельствуют, что ответ хозяина на ингаляционные стимулы приводит к развитию воспалительной реакции, которая влечет за собой изменения в дыхательных путях, альвеолах и легочных сосудах. Активированные макрофаги, нейтрофилы и лейкоциты являются ключевыми клетками в этом процессе. В отличие от астмы, при ХОБЛ эозинофилы роли не играют, кроме единичных случаев обострений. Однако метаанализ, проведенный на уровне пациентов, выявил, что у пациентов с ХОБЛ и с более низким уровнем эозинофилов в крови наблюдается большее количество эпизодов пневмонии, чем у лиц с более высоким уровнем.

При эмфиземе, которая является подтипом ХОБЛ, финальным результатом воспалительного ответа является повреждение эластина с последующей потерей альвеолярной целостности. При хроническом бронхите, другом фенотипе ХОБЛ, эти воспалительные изменения приводят к дисфункции реснитчатого эпителия и увеличению количества и размера бокаловидных клеток, что приводит к избыточной секреции слизи. Эти изменения ответственны за обструкцию дыхательных путей, гиперсекрецию и хронический кашель. В обоих случаях изменения прогрессирующие и обычно необратимы.

Растущая обструкция дыхательных путей — это физиологическое определение ХОБЛ. К росту устойчивой обструкции дыхательных путей приводят снижение эластичности, фиброзные изменения и обструкция просвета дыхательных путей секретом. Ограничение потока воздуха при выдохе влечет за собой чрезмерное расширение легких. Этот факт, вместе с деструкцией легочной паренхимы, делает пациентов ХОБЛ склонными к гипоксии, особенно во время активности. Прогрессирующая гипоксия влечет за собой истончение гладкой мускулатуры сосудистой стенки с последующей легочной гипертензией, которая является поздним осложнением и несет плохой прогноз.

Диагностика

Анамнез

ХОБЛ присуще «коварное» начало, клиническая картина проявляется обычно у людей пожилого возраста. Типичным является анамнез продуктивного кашля, свистящих хрипов и одышки, в частности при выполнении физических упражнений. Пациенты могут жаловаться на утомляемость, как результат прерывистого сна, вызванного постоянным ночным кашлем и устойчивой гипоксией и гиперкапнией. Нужно определить анамнез курения пациента, профессиональные вредности и семейный анамнез заболеваний легких.

Клиническая картина пациентов с ХОБЛ может проявляться острым приступом тяжелой одышки, лихорадкой и болью в грудной клетке во время острого инфекционного обострения.

Физикальное обследование

Физикальный осмотр может выявить тахипноэ, респираторный дистресс, вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры и межреберные ретракции. Распространенной находкой при физикальном осмотре является бочкообразная грудная клетка. При перкуссии можно обнаружить «коробочный» тон, а при аускультации — ослабленное дыхание. Могут присутствовать свистящие и грубые хрипы, также, как и признаки недостаточности правых отделов сердца (набухание вен шеи, усиленный II-й тон над легочной артерией, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс и отеки нижних конечностей). У некоторых пациентов может проявляться астериксис — потеря постурального контроля при вытянутых вперед руках (широко известно как покачивание), вызванный гиперкапнией. Эти изменения уменьшают газовый обмен в паренхиме легких, еще больше ухудшается при физических упражнениях и предусматривает развитие дыхательной недостаточности.

Первоначальные исследования

Спирометрия является первым исследованием для диагностики ХОБЛ и мониторинга прогрессирования заболевания. У пациентов с ХОБЛ спирометрия имеет вид отличительного графика с пониженной ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием наличия обструкции дыхательных путей по определению the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) является показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 после использования бронходилататора. В случаях, когда ФЖЕЛ измерить сложно, можно воспользоваться ОФВ6 (форсированный объем выдоха за 6 секунду). Рентгенография имеет слабую диагностическую ценность, но помогает исключить другие заболевания. Пульсоксиметрия может показать гипоксию.

В дополнение к обструкции дыхательных путей, клинические руководства по ХОБЛ отмечают важность обострений в естественном течении ХОБЛ, и делают упор на оценке симптомов, факторов риска относительно возникновения обострений и сопутствующих заболеваний.

Для оценивания симптомов рекомендованы модифицированный опросник Британского медицинского научного общества (mMRC) или оценочный тест по ХОБЛ (CAT). Их можно найти в рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD).

Число предварительно пролеченных обострений (2 или более в год) является наилучшим фактором предсказания последующих приступов. В дополнение к предыдущим обострениям, ограничения проходимости дыхательных путей до уровня <50% тоже является предиктором обострений.

Клинические руководства GOLD применяют комбинированную оценку ХОБЛ, группируя пациентов в зависимости от симптомов, степени обструкции дыхательных путей, и риска обострений. Симптомы оцениваются с помощью шкал mMRC или CAT.

  • Группа А: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа В: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/ или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC ≥2 или CAT ≥10).
  • Группа С: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа D: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC≥2 или CAT ≥10).

Пациентам, которые обращаются с наличием острых симптомов, следует выполнить общий анализ крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки и оценку газообмена (пульсоксиметрию и/или анализ газов артериальной крови). Во время обострения проводить спирометрию не рекомендуется, так как это может быть трудновыполнимо и дать недостоверные результаты.

Другие исследования

При обострении следует назначать эмпирические антибиотики, если у пациента есть три основных симптома: нарастание одышки, увеличение объема мокроты и наличие гнойной мокроты; или же пациент имеет два из основных симптомов, при этом наличие гнойной мокроты является одним из них; или же пациенту необходимо проведение механической вентиляции легких. У пациентов с частыми обострениями, выраженным ограничением потока воздуха и/или обострениями, при которых необходимо проведение механической вентиляции легких, следует отправить мокроту для проведения бактериологического исследования.

Детализированное исследование дыхательной функции проводится в специализированных лабораториях дыхательной функции, где можно измерить диффузную способность легких относительно монооксида углерода (DLCO), измерение объема потока и инспираторную емкость. Эти исследования не применяются рутинно, но могут быть полезными для решения диагностических неточностей и предоперационной оценки.

У молодых пациентов (<45 лет) с семейным анамнезом или с быстропрогрессирующим заболеванием и изменениями в нижних долях при проведении визуализации следует проверить уровень альфа-1-антитрипсина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует однократно провести скрининг всем пациентам с диагнозом ХОБЛ, особенно в регионах с высоким уровнем распространенности недостаточности альфа-1-антитрипсина. Это может быть достигнуто с помощью семейного скрининга или консультирования.

Компьютерная томография выявляет анатомические изменения, но их целесообразность ограничена тем, необходимо ли пациенту хирургическое вмешательство, и возможностью исключения других патологий.

Пульсоксиметрия должна использоваться для оценки всех пациентов с клиническими признаками дыхательной недостаточности, или правой сердечной недостаточности. Если насыщение кислородом артериальной периферии составляет менее 92%, необходимо измерить артериальные или капиллярные газы крови.

Обструктивное апноэ во сне ассоциируется с повышенным риском смерти и госпитализацией у пациентов с ХОБЛ. Обследование с физической нагрузкой может быть полезным у пациентов с непропорциональным степени одышки. Его можно провести с помощью велосипеда или эргометра на основе тредмила, или просто с помощью теста с ходьбой и учетом времени (например, 6 минут или длительностью <6 минут). Обследование с физической нагрузкой также может быть полезным при отборе пациентов для реабилитации. Также, в случае диспропорциональных, по отношению к ОФВ1, одышки и гиперкапнии, можно изучить функцию дыхательных мышц, также, как у пациентов с недостаточностью питания и с кортикостероидной миопатией.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
Астма
  • Астма обычно проявляется в раннем возрасте. Часто имеется индивидуальный или семейный анамнез аллергии, ринита и экземы. Характерна ежедневная вариабельность симптомов, у пациентов наблюдаются явные свистящие хрипы, которые, как правило, быстро реагируют на бронходилататоры. Кашлевая астма имитирует много особенностей ХОБЛ
  • При исследовании функции легких определяется обратимость изменений после использования бронходилататоров и отсутствие снижения диффузионной способности легких по монооксиду углерода (ДСЛМУ). Эозинофилия в мокроте или в крови указывают на астму.
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Обычно имеется анамнез ишемической болезни сердца. Пациенты отмечают симптомы ортопноэ, а при аускультации могут выслушиваться выраженные двусторонние грубые инспираторные хрипы.
  • Уровни натрийуретического пептида типа В обычно повышены и рентгенография выявляет застой в малом круге кровообращения. Эхокардиограмма может подтвердить диагноз.
  • Бронхоэктазы
  • Может присутствовать анамнез рецидивирующих инфекций в детстве. Часто присутствует большое количество гнойной мокроты. При аускультации могут выслушиваться грубые хрипы. Анамнез кашля или туберкулеза является ключом к установлению правильного диагноза.
  • КТ грудной клетки обнаруживает бронходилятацию и утолщение бронхиальной стенки.
  • Туберкулез
  • Обычно присутствуют лихорадка, ночные поты, потеря веса и хронический продуктивный кашель. Туберкулез более распространен среди иммигрантов в не эндемические страны, и у жителей эндемических стран.
  • Диагноз требует микробиологического подтверждения. На туберкулез могут также указывать инфильтраты, фиброз или гранулема, которые визуализируются на рентгенограмме, или КТ органов грудной клетки. Обычно у пациентов положительная кожная проба на туберкулез.
  • Бронхиолит может поражать пациентов в молодом возрасте. У пациентов в анамнезе присутствуют заболевания соединительной ткани, особенно ревматоидный артрит, или влияние дыма. Некоторые случаи являются постинфекционными.
  • Исследование функции легких может проявляться обструктивным, рестриктивным, или смешанным графиком. Рентгенограмма показывает гиперинфляцию. Высокочастотная КТ органов грудной полости может выявить диффузные, мелкие, центролобулярные затемнения, но редко выполняется у детей в связи с риском облучения.

Диагностические критерии

Критерии Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Классификация тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ: Если при определении функции легких после применения бронходилататора соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ (FEV1/FVC — forced expiratoty volume 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду/ forced vital capacity — форсированная жизненная емкость легких)<70%, и ОФВ <80%, это обычно считается диагностическим признаком ХОБЛ. Система Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) классифицирует сужение дыхательных путей по стадиям: У пациентов с ОФВ1/ ФЖЕЛ <0,70:

  • GOLD 1 – легкая: ОФВ1 ≥ 80% от должного
  • GOLD 2 – средней тяжести: 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
  • GOLD 3 – тяжелая: 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
  • GOLD 4 – крайне тяжелая: ОФВ1 < 30% от должного

Клинические руководства GOLD применяют комбинированное оценивание ХОБЛ для того, чтобы сгруппировать пациентов в зависимости от симптомов и анамнеза обострений. Симптомы оцениваются на основании модифицированной шкалы Британского медицинского научного общества (mMRC) или теста оценивания ХОБЛ (САТ). Их можно найти в рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD).

  • Группа А: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа В: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC ≥2 или CAT ≥10).
  • Группа С: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа D: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC≥2 или CAT ≥10).

Лечение

Конечными целями лечения ХОБЛ является предупреждение и контроль симптомов, с целью уменьшения тяжести и числа обострений, чтобы улучшить дыхательную емкость для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения смертности. Это пошаговый подход к терапии, но важно помнить, что лечение должно быть индивидуализированным, в соответствии с общим состоянием здоровья и сопутствующими заболеваниями.

Терапевтический подход включает снижение факторов риска, соответствующую оценку заболевания, обучение пациента, медикаментозное и не медикаментозное лечение ХОБЛ в стабильной фазе, профилактику и лечение обострений ХОБЛ.

Длительная оценка и мониторинг заболевания

Постоянный мониторинг и оценка при ХОБЛ обеспечивают достижение цели лечения. В случае использования самостоятельного, или профессионального мониторинга заболевания, у пациента улучшаются качество жизни и чувство благополучия, и ощутимо снижается уровень госпитализаций. Должны быть учтены такие аспекты медицинского анамнеза:

  • Влияние факторов риска и меры предупреждения
    • Табакокурение
    • Профессиональные воздействия (дым, пыль и т.д.)
    • Вакцинация от гриппа или пневмококковой инфекции.
  • Прогрессирование заболевания и развитие осложнений:
    • Снижение толерантности к физической нагрузке
    • Нарастание симптомов
    • Ухудшение качества сна
    • Пропускания работы или других видов активности.
  • Фармакотерапия и другое медицинское лечение:
    • Как часто используется спасительный ингалятор
    • Любые новые медикаменты
    • Комплаенс с медицинским режимом
    • Возможностью использовать ингаляторы правильно
    • Побочные действия.
  • Анамнез обострений
    • Ургентные случаи визитов в отделение неотложной помощи
    • Прецеденты недавнего приема кортикостероидов
    • Должны быть оценены частота, тяжесть и возможные причины обострений. Сопутствующие заболевания
    • Оценка сосуществующих медицинских проблем (например, сердечная недостаточность).

В дополнение, в случае значительного увеличения симптомов, оценка легочной функции должна проводиться ежегодно, или даже чаще. Интегрированное лечение болезни (IDM), в котором задействованы несколько работников здравоохранения (физиотерапевт, пульмонолог, медсестра и т.д.), которые работают совместно с пациентом, продемонстрировало улучшение уровня жизни и уменьшение уровня госпитализации.

Обострения

Обострение ХОБЛ определяется как событие, которое начинается внезапно и характеризуется ухудшением базовой одышки, кашлем и/или продукцией мокроты выше нормальных дневных вариаций.

Пациенты могут лечиться стационарно или амбулаторно, в зависимости от тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Показания к госпитализации включают значительные сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, аритмия, заболевания почек), неудачная попытка лечения пациента амбулаторно, ухудшение газообмена или неспособность справиться в домашних условиях.

Госпитализацию в отделение интенсивной терапии (ОИТ) следует рассмотреть у пациентов с ухудшением функции дыхания (гипоксемия или гиперкапния), тяжелым респираторным ацидозом, а также с нестабильной гемодинамикой и у тех, кто нуждается в искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях обострений ХОБЛ могут потребоваться неинвазивная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (NIPAP) и/или искусственная вентиляция легких.

Инфекция представляет собой одну из самых частых причин обострения ХОБЛ. Использование антибиотикотерапии, при подозреваемом инфекционном генезе, обычно оправдано, так как положительно влияет на легочную функцию и длительность заболевания, а также потенциально полезно при одышке, кашле, гнойной мокроте, особенно у пациентов, поступивших в ОИТ. Выбор антибиотика должен проводиться согласно тяжести обострения и в зависимости от того, лечился пациент в стационаре или нет.

Показаны бронходилататоры и курс системных кортикостероидов с или без дополнительной оксигенотерапии. Необходимо принять во внимание пероральные кортикостероиды. Короткие курсы (то есть, как правило, 5 дней) кортикостероидной терапии показали такую же эффективность, как 10-14-дневные курсы. При лечении обострения, преимущество над ингаляционным путем введения предоставляется пероральной и парентеральной терапии кортикостероидами. Клиническим руководством the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) рекомендован 5-дневный курс приема преднизолона (40 мг/день). Нет доказательств, что парентеральное лечение имеет преимущества перед пероральной терапией в отношении возникновения рецидивов, неудачных попыток лечения, или смертности. Кроме того, парентеральной терапии кортикостероидами присущ широкий спектр побочных действий.

Особенности терапии бронходилататорами

Основными бронходилататорами в терапии ХОБЛ являются бета-агонисты. Они увеличивают внутриклеточную концентрацию цАМФ, что приводит к релаксации гладкой дыхательной мускулатуры и снижают резистентность дыхательных путей. Они доступны в форме препаратов короткого и длительного действия. Бета-агонисты короткого действия используются, при необходимости, в качестве обычной начальной медикаментозной терапии в лечении ХОБЛ. Данные препараты также используются в качестве терапии спасения у пациентов, которые уже используют бета-2-агонисты длительного действия. B2-агонисты длительного действия улучшают функцию легких, уменьшают одышку, частоту обострений и снижают количество госпитализаций, но не влияют на показатели смертности или скорость снижения функции легких.

Мускариновый антагонист является типом антихолинергического средства, которое действует как бронходилататор, блокируя холинергические рецепторы на гладкой дыхательной мускулатуре. Это приводит к расслаблению мышц и уменьшает ограничение воздушного потока. Ингаляционные мускариновые антагонисты доступны как препараты короткого и длительного действия. Тиотропиум, антагонист мускариновых рецепторов длительного действия, показал снижение риска обострений по сравнению с плацебо или другими видами поддерживающей терапии. Более новые антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, такие как аклидиниум, гликопирроний и умеклидиниум, имеют по меньшей мере сопоставимую с тиотропиумом эффективность с точки зрения изменений относительно минимального исходного уровня показателей объема воздуха при форсированном выдохе за 1 секунду (FEV1), шкалы определения индекса одышки, шкалы анкеты госпиталя Святого Георгия для оценивания дыхательной функции и применения препаратов для купирования симптомов. В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия, а также в некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, есть данные о повышенном уровне смертности, связанном с сердечнососудистыми заболеваниями. Популяционное когортное исследование выявило, что мужчины пожилого возраста с ХОБЛ, которым начинают лечение антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия, имеют повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей.

Бета-агонисты и антихолинергические средства обеспечивают бронходилатационный эффект разными путями. Их комбинация может обеспечить лучший терапевтический эффект без увеличения побочных эффектов каждого из класса препаратов. По сравнению с комбинацией В2-агониста длительного действия/ИКС комбинация В2-агонистов длительного действия с антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия показала меньшее количество обострений, более выраженное улучшение показателей ОФВ1, меньший риск развития пневмонии и более частое улучшение качества жизни. Систематический обзор и сетевой мета анализ выявили, что все комбинации фиксированных доз В2-агонистов длительного действия/антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия показали аналогичную эффективность и безопасность.

В случае стабильной ХОБЛ, если принято решение использовать одноагентную терапию, LAMA может превосходить агенты LABA. Клинические испытания показали, что LAMA оказывают большее влияние на снижение частоты обострений, по сравнению с LABA. Долгосрочная безопасность LAMA была продемонстрирована в испытании UPLIFT. Как указано выше, GOLD дает рекомендации относительно исходного агента на основе группы риска пациента (A, B, C или D).

Теофиллин (препарат метилксантинов) является бронходилататором, который действует путем повышения уровня цАМФ и последующего расслабления гладкой дыхательной мускулатуры. Он не широко используется в результате ограниченной эффективности, узкого терапевтического окна, профиля высокого риска и частых медикаментозных взаимодействий. Теофиллин показан при устойчивых симптомах в случае недостаточности ингаляционной терапии для облегчения обструкции дыхательных путей. Теофиллину присуще сильное влияние на функцию легких при средних и тяжелых степенях тяжести ХОБЛ.

Умеклидиниум/вилантерол является комбинацией В2-агониста длительного действия/антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, одобренной для применения при ХОБЛ. Гликопиррониум/формотерола фумарат представляет собой еще одну LABA/LAMA комбинацию, утвержденную к использованию у пациентов с ХОБЛ, как и индакатерол/гликопиррониум. Этот ингалятор, с использованием один раз в день, показал высокую эффективность, по сравнению с гликопиррониумом плюс тиотропиум, у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени, и по сравнению с сальметеролом/флютиказона с целью предупреждения обострений ХОБЛ.

Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды показаны пациентам с поздними стадиями ХОБЛ, страдающих от частых обострений. Их нужно добавить к уже получаемой пациентами терапии бронходилататорами. Считается, что ингаляционные кортикостероиды эффективны из-за своего противовоспалительного эффекта. Использование ингаляционных кортикостероидов уменьшает потребность в спасательной терапии и снижает количество обострений, а также может снижать смертность. Несколько исследований зафиксировали рост риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Этот риск несколько выше для флутиказона, по сравнению с будесонидом. Систематический обзор и мета-анализ выявили что, несмотря на существенное увеличение нескорректированного риска развития пневмонии, связанного с применением ингаляционных кортикостероидов, в рандомизированных контролированных исследованиях летальность при пневмонии и общие показатели летальности не возрастали, а в обсервационных исследованиях они снижались. Исходя из этого, следует применять индивидуализированный подход к лечению, который оценивает риск возникновения у пациента пневмонии, по сравнению с преимуществами уменьшения количества обострений. Также вызывает беспокойство повышенный риск развития туберкулеза и гриппа у взрослых пациентов с ХОБЛ, которые получают терапию ингаляционными кортикостероидами.

Согласно руководствам GOLD, ингаляционные кортикостероиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии в любой из групп пациентов от А до D. Они рекомендуются только в рамках эскалации терапии, если у пациентов продолжаются обострения, несмотря на прием бронходилататора длительного действия.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Рофлумиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4 для орального приема, который может снизить количество обострений у пациентов группы D, которые имеют риск частых обострений при отсутствии адекватного контроля на фоне приема бронходилататоров длительного действия. Этот препарат приносит пользу в улучшении легочной функции и снижении вероятности обострений. Однако, он оказывает незначительное влияние на качество жизни и симптомы.

Комбинированные препараты бронходилататоров и кортикостероидов

Комбинированные препараты бронходилататоров длительного действия и ингаляционных котрикостероидив могут быть полезными у пациентов, с потребностю в обоих этих средствах. Это удобно и может помочь подобрать оптимальный вариант для некоторых пациентов. Выбор терапии этого класса базируется на возможностях, индивидуальном ответе и выборе пациента. Предоставляется приоритет использованию комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и бета-агонистами длительного действия над использованием этих препаратов в одиночку. Комбинация может быть обеспечена отдельными ингаляторами, или комбинированным ингалятором.

Многочисленные исследования поддерживают тройную терапию В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС как таковую, которая превосходит терапию одним или двумя препаратами, такими как В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов длительного действия или В2-агонист длительного действия/ИКС, относительно показателей обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени  и частоты госпитализаций.

Муколитики

Часто пациенты с фенотипическим вариантом ХОБЛ в виде хронического бронхита производят густую мокроту на регулярной основе. Препараты муколитиков не ассоциируются с ростом побочных действий и могут быть полезными при обострениях ХОБЛ. Они приводят к незначительному снижению частоты обострений, но не улучшают легочную функцию и качество жизни. Муколитические средства могут быть более полезными для пациентов, чем ингаляционные кортикостероиды. Использование терапии положительным давлением на выдохе (PEP) для очистки от секрета во время обострения облегчает субъективные ощущения одышки, но не ассоциируется со снижением госпитализаций или числом обострений.

Оксигенотерапия

Руководства GOLD рекомендуют долгосрочную оксигенотерапию у стабильных пациентов, у которых:

  • PaO₂ ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или
  • PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO₂ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, указывающих на застойную сердечную недостаточность, и полицитемии (гематокрит> 55%).

Оксигенотерапия помогает минимизировать легочную гипертензию путем уменьшения давления в легочной артерии, а также улучшает физическую выносливость и качество жизни. Также показала эффективность в улучшении выживаемости. Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.). У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.

Есть некоторые данные, что кислород может облегчить проявления одышки, если давать его во время нагрузок лицам с ХОБЛ с легкой степенью гипоксемии или без гипоксемии, которым в других случаях кислородотерапия на дому не показана.

Список источников
  • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
  • Ford ES, Croft JB, Mannino DM, et al. COPD surveillance — United States, 1999-2011. Chest. 2013 Jul;144(1):284-305.
  • Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994 Nov 16;272(19):1497-505.
  • Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J. 1995 Aug;8(8):1398-420.
  • Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46.
  • Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 — an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015 Jan;34(1):1-15
  • BMJ

Просмотров: 293
avatar
  Подписаться  
Уведомление о