хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит представляет собой сложное заболевание почек, характеризующееся хроническим тубулоинтерстициальным воспалением и глубоким сегментарным кортикальным рубцеванием почечной ткани, и морщинистостью тазовых чашечек, когда сосочки втягиваются в рубцы. Это важная причина терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD). Термин «хронический пиелонефрит» иногда используется одновременно с интерстициальным нефритом, рефлюксной нефропатией и хроническим атрофическим пиелонефритом и охватывает относительно редкие, но тяжелые варианты, такие как ксантогранулематозный пиелонефрит (КГП) и эмфизематозный пиелонефрит (ЭП).

Этиология

У детей и взрослых рецидивирующие инфекции, вызванные анатомическими аномалиями, являются основным фактором развития хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. При хроническом интерстициальном нефрите первичными этиологическими факторами являются пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обструкции.

Хронический пиелонефрит может быть следствием неадекватного лечения или рецидива острого пиелонефрита, представляющего собой прогрессирующую локализованную иммунную реакцию на бактерии, которые уже давно были уничтожены. Одной из основных причин хронического пиелонефрита у детей является первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, общее состояние, связанное с различной степенью повреждения почек. У пациентов в анамнезе может быть пузырно-мочеточниковый рефлюкс и частые ИМП. У детей существует сильная связь между наличием рубцевания почечной ткани и рецидивирующими ИМП. Развивающаяся почка, по-видимому, сильно подвержена повреждениям, но эта восприимчивость, по-видимому, зависит от возраста. Рубцевание почечной ткани, вызванное ИМП, редко встречаются в почках взрослых.

Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГП) — это тяжелая, атипичная и относительно редкая форма хронического пиелонефрита, которая обычно односторонняя и связана с длительной обструктивной уропатией. Обструкция и инфицирование приводят к увеличению почек в размерах. Виды Proteus являются возбудителем инфекции в 60% случаев.

Эмфизематозный пиелонефрит (ЭП) представляет собой серьезную, потенциально опасную для жизни инфекцию почечной паренхимы, вызванную газообразующими бактериями: Escherichia coli (66% случаев), Klebsiella (26%) и Proteus. Инфекция часто развивается внезапно и наблюдается почти исключительно у пациентов с плохо контролируемым диабетом (более 90% случаев), а также у пациентов с папиллярным некрозом или обструкцией верхних мочевых путей. Считается, что высокие уровни HbA1c и нарушенные иммунные механизмы хозяина предрасполагают к ЭП пациентов с диабетом.

Патофизиология

У большинства пациентов почечная недостаточность развивается медленно в течение длительного периода времени в ответ на хронический воспалительный процесс или инфекции. Это приводит к истончению коры почек наряду с глубоким, сегментным, грубым кортикальными рубцеванием. Булавовидная деформация почечных чашек возникает, когда сосочек(ки) трансформация в рубец(цы). Один или несколько рубцов могут присутствовать в одной или обеих почках. Большинство рубцов развиваются в верхнем и нижнем полюсах в связи с частотой рефлюкса в этих участках. Паренхима в области рубцов часто содержит атрофические канальцы без клубочков. Не вовлеченная ткань может быть локально гипертрофирована, с сегментарным участием.

Обструкция предрасполагает почку к инфицированию, а хроническая обструкция способствует паренхиматозной атрофии. Обструкция может быть двусторонней (например, задний уретральный клапан), что приводит к почечной недостаточности или односторонней (например, камни и односторонние аномалии мочеточника). Рецидивирующие инфекции, наложенные на диффузные или локализованные обструктивные поражения, приводят к рецидивирующим приступам воспаления почек и рубцевания (классическая картина хронического пиелонефрита). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является наиболее распространенным механизмом рубцевания почечной ткани при хроническом пиелонефрите. Изменения почек часто начинаются в раннем детстве в результате хронической ИМП, наложенной на врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и интраренальный рефлюкс. Рефлюкс обеспечивает прямой путь заражения для достижения почек, и тяжелый рефлюкс может возникать интраренально. Рубцевание и атрофия приводят к потере тубулярной функции, особенно концентрирующей способности. Большинство связанных с рефлюксом повреждений почек происходит в младенчестве, потому что с ростом наблюдается тенденция к самокоррекции, по крайней мере, до легкой степени рефлюкса. В связи с отсутствием рандомизированных клинических исследований руководство по клинической практике для скрининга новорожденных, младенцев и братьев и сестер детей с рефлюксом основывается на текущей практике и оценке риска.

При ксантогранулематозном пиелонефрите (КГП) обструкция и инфекция приводят к инфильтрации моноцитов и развитию липидных макрофагов, патологических признаков заболевания.

При эмфизематозном пиелонефрите (ЭП) накопление газа в паренхиме почке может привести к форме острого некротизирующего пиелонефрита и сепсиса, которые могут быть смертельными, если их не лечить. Считается, что низкое кислородное напряжение позволяет усиливать ИМП (в основном, факультативные анаэробы, такие как Escherichia coli, Proteus и Klebsiella), способствуя размножению.

Пошаговый диагностический подход

Гистопатологические диагноз является окончательным. Тем не менее, биопсия, обычно, не выполняются. Для проведения презумптивного клинического диагноза используется комбинация прошлого анамнеза пузырно-мочеточникового рефлюкса или предшествующей операции при обструкции или рецидивирующих ИМП в сочетании с соответствующими исследованиями визуализаций.

Анамнез

Прошлый медицинский анамнез одного из следующих действий может быть наводящим на размышления:

  • Хирургическое вмешательство на почках
  • ИМП
  • Везикуло-уретральный рефлюкс
  • Камни в почках

Специфические симптомы могут включать потерю веса, хронические боли в боку, тошноту, рвоту, головную боль, недомогание, усталость и мутную мочу.

Некоторые пациенты бессимптомны при представлении и не имеют прошлого медицинского анамнеза.

Физикальное обследование

У пациентов может не быть никаких результатов физикального осмотра, свидетельствующих о хроническом пиелонефрите. Признаки редко присутствуют до конца течения заболевания, когда у пациентов развивается гипертензия.

Лабораторные исследования

Всех пациентам рекомендуются следующие тесты:

  • Анализ мочи с помощью индикаторной полоски может показать наличие лейкоцитов, гематурию или протеинурию и, как правило, является критерием отбора при скрининге на заболевания почек. Его результаты могут быть в пределах нормы при хроническом заболевании почек, поэтому его следует проводить в сочетании с определением уровня сывороточного креатинина, который отражает тяжесть нарушения функции почек. Оценочная СКФ (оСКФ) может быть рассчитана по формуле с использованием возраста, уровня сывороточного креатинина, пола и расы и лучше при приближении к более тяжелой степени дисфункции почек.
  • В мочевом осадке могут обнаруживаться лейкоциты или, реже, лейкоцитарные цилиндры. Пиурия не является закономерной выявленной патологией. Моча должна быть отправлена на бакпосев, чтобы исключить наличие инфекции у всех пациентов. Мочевые нитриты, если их присутствие подтверждается, могут быть показателем инфекции в моче, но они будут ложно отрицательными при наличии некоторых грамположительных не продуцирующих нитриты бактерий.
  • ОАК может выявлять повышенный лейкоцитоз или нормоцитарную, нормохромную анемию.
  • Электролитная панель может демонстрировать признаки гипонатриемии, гиперкалиемии или ацидоза в зависимости от степени повреждения почечных канальцев и, возможно, обезвоживания. СРБ может быть полезным в качестве маркера у пациентов с более тяжелым хроническим пиелонефритом.

Визуализационные методы

Целью визуализации почек является исключение других причин нарушения функции почек. КТ сканирование органов брюшной полости/таза обычно дает наибольшую информацию, особенно если есть вопросы, связанные с диагнозом. УЗИ часто рекомендуется, если имеются подозрения на обструкцию почек, которая не подтверждена КТ. Обзорная урография (почки-мочеточникмочевой пузырь) менее информативна, чем КТ, но является полезным исходным исследованием и может проявлять рентгено-непрозрачные кальцификаты в почечном тракте.

У детей и младенцев с ИМП рекомендуется незамедлительный подход к радиологической оценке в связи с долгосрочным влиянием рефлюкса на структуру и функцию почек. Визуализация включает УЗИ и цистоуретрограмму, сделанную во время мочеиспускания. Разработаны новые методы выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, но еще проверяется, какие тесты следует использовать у детей.

УЗИ является неинвазивным методом и может исключать макропатологию, но дальнейшая визуализация необходима для визуализации инфраструктуры почек.

Визуализирующие методы исследования, такие как КТ и МРТ, необходимы, чтобы продемонстрировать доказательства рубцевания, сморщивания почек. МРТ и КТ-сканирование теперь заменили внутривенную урографию и ядерную сцинтиграфию Tc-99m-DMSA в диагностике, обеспечив более точные изображения.

КТ является более рентабельной, чем МРТ и помогает исключить другие диагнозы.

Если у пациента аллергия на контрастное вещество, применяемое в КТ, или требуется дальнейшая визуализация системы почек, или МРТ легкодоступна, должна быть выполнена МРТ.

Гистопатология

Для бессимптомных пациентов без значительного прошлого анамнеза и с патологиями, выявленными при лабораторных анализах или визуализации, биопсия может быть гарантированным методом для поиска поддающихся лечению причин заболевания почек.

Тем не менее, биопсия почек почти никогда не используется для диагностики хронического пиелонефрита, поскольку методы визуализации значительно улучшились, а результаты биопсии не меняют лечения.

Ксантохроматозный пиелонефрит

Могут присутствовать неспецифические симптомы: лихорадка, слабость, усталость, потеря веса и боль в спине или боку являются распространенными, что затрудняет диагностику перед проведением операции.

Лабораторная диагностика может выявить стойкую анемию и лейкоцитоз.

Результаты бакпосева мочи часто бывают положительными на Proteus (60%), или, реже, на Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus aureus или смешанных организмов. Визуализационные исследования могут демонстрировать увеличенную в размерах почку с конкрециями и массивным образованием, которое часто неотличимо от опухоли. По этой причине XGP часто ошибочно диагностируется до проведения операции. КТ или МРТ-сканирование — это визуализационные исследования, которые чаще всего используются для определения степени заболевания. УЗИ можно использовать для демонстрации камней в почках и обструкции. Окончательно диагностируется при гистопатологическом исследовании после нефрэктомии.

Эмфизематозный пиелонефрит (ЭП)

Пациенты заболевают остро, часто с классическими признаками острого пиелонефрита (то есть лихорадка, боли в спине или боку, тошнота или рвота, недомогание); выборка может включать тяжело больных с сепсисом или надвигающимся сепсисом. У пациентов обычно имеется повышенное количество лейкоцитов и результаты анализа мочи, отличающиеся от нормы. У пациентов с ЭП может быть значительно повышен уровень СРБ. Поскольку большинство являются диабетиками, то уровень глюкозы в крови часто повышен. Результаты бакпосевов мочи и крови могут быть положительными на E. coli, Klebsiella или Proteus infections. Обычная рентгенография показывает наличие газа в чашечно-лоханочной системе и паренхиме. КТ или МРТ-сканирование — это визуализационные исследования, которые чаще всего используются для определения степени заболевания. УЗИ может показать наличие воздуха внутри почечной паренхимы.

Факторы риска

  • Острый пиелонефрит
    • Хронический пиелонефрит часто развивается в результате неподходящего лечения или рецидивирующего острого пиелонефрита.
  • Везикуло-уретральный рефлюкс
    • Играет ключевую роль в патогенезе почечной инфекции и хронического травмирующего воздействия на почки. Это связано с ИМП у детей, а также происходит в связи с анатомическими патологиями у детей без ИМП.
  • Обструкция
    • Это может произойти из-за почечных камней, таких как коралловидные конкременты, которые часто предрасполагают к хронической инфекции и могут быть показателем ксантогранулематозного пиелонефрите, врожденных или анатомических патологий мочевых путей или доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
  • Камни в почках
    • Некоторые камни в почках, такие как коралловидные конкременты, представляют собой крупные пористые камни с бактериями, вкрапленными в минеральный матрикс. Большие размеры затрудняют удаление камней, а бактериальная интеграция в матрикс камня затрудняет невозможность искоренения потенциальных рецидивирующих инфекций с помощью антибиотиков.
  • Сахарный диабет
    • Это заболевание является фактором риска инфицирования, а плохо контролируемый диабет повышает заболеваемость и смертность при тяжелой инфекции. Считается, что плохо контролируемый диабет, высокий уровень HbA1c и нарушенные иммунные механизмы хозяина предрасполагают к эмфизематозному пиелонефриту.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Острые инфекции могут быть наложены на лежащий в основе хронический пиелонефрит.
  • Проявляется с анорексией; лихорадкой или ознобом; тошнотой и рвотой; постоянной, обычно тупой, болью в спине и гематурией.
  • Число лейкоцитов крови может быть повышенным.
  • Анализ мочи должен показывать наличие лейкоцитов и крови, а результаты бакпосева мочи будут положительными.
  • Камни в почках
  • Камни в почках обычно вызывают прерывистую, резкую, часто иррадиирующую боль.
  • Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости является исследованием выбора. 
  • УЗИ почек также может показать конкреции в почках или мочевом пузыре, но может пропустить конкреции в мочеточники из-за избыточного газа в кишечнике.
  • Рак почек
  • Нет отличительных симптомов или признаков.
  • При визуализации трудно отличить ксантогранулематозный пиелонефрит от рака почки; диагноз часто не устанавливается до следующей нефрэктомии.

Лечение

Нет никакого доступного специального лечения. Нанесенное травмирующее воздействие на почку не является обратимым, а варианты ведения ограничены. Устранение рецидивирующих ИМП и выявление и коррекция любых основных анатомических или функциональных проблем с мочеиспусканием (например, обструкция, мочекаменная болезнь) могут предотвратить дальнейшее повреждение почек. Тем не менее, если не зарегистрирована постоянная инфекция, то лечение антибиотиками этим пациентам обычно не помогает. Рекомендуется, чтобы пациенты направлялись на специализированную нефрологическую/урологическую консультацию. Ксантогранулематозный пиелонефрит и эмфизематозный пиелонефрит являются необычными разновидностями хронического пиелонефрита и лечатся хирургическим путем.

Ксантохроматозный пиелонефрит

Нефрэктомию обычно используются как предпочтительный метод лечения; однако частичная нефрэктомия может быть проведена у пациентов с очаговым заболеванием. Антибиотики для лечения инфекции следует назначать как до, так и после хирургического вмешательства, для защиты от грамотрицательных организмов. Заболевание редко связано с обеими почками, не было показано, что оно прогрессирует последовательно от одной почки к другой, а хирургическая резекция является лечебной.

Эмфизематозный пиелонефрит

Было показано, что большинство пациентов заболевают остро, а стабилизация в отделении неотложной помощи с адекватной регидратацией и оксигенацией тканей снижает заболеваемость и смертность. Большинство пациентов с ЭП- диабетики. Было показано, что чрезвычайно жесткий контроль уровня глюкозы улучшает результаты в экспериментальных моделях сепсиса и у пациентов-диабетиков с тяжелыми инфекциями.

В зависимости от тяжести заболевания ЭП можно лечить чрескожным дренированием, антибиотиками или, если у пациента тяжелое заболевание с обострением сепсиса, нефрэктомией. Антибиотикотерапия против газообразующих организмов включает цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, пенициллины расширенного спектра действия, аминогликозиды и антибиотики класса карбапенемов. Эмпирическое лечение отчасти зависит от местного пейзажа резистентности и чувствительности.

Список источников
  • Mokabberi R, Ravakhah K. Emphysematous urinary tract infections: diagnosis, treatment and survival (case review series). Am J Med Sci. 2007 Feb;333(2):111-116.
  • Alan C, Atas S, Tunc B. Xanthogranulomatous pyelonephritis with psoas abscess: 2 cases and review of the literature. Int Urol Nephrol. 2004;36(4):489-493.
  • Vourganti S, Agarwal PK, Bodner DR, et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections. Radiol Clin North Am. 2006 Nov;44(6):763-775.
  • Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-e120.
  • Brandstrom P, Neveus T, Sixt R, et al. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage. J Urol. 2010 Jul;184(1):292-297.
  • BMJ

Просмотров: 201
avatar
  Подписаться  
Уведомление о