Хронический синусит

Хронический синусит является воспалением придаточных пазух носа, которое длится более 12 недель. Симптомы включают ощущение давления в области лица, ринорею, постназальный дренаж, заложенность носа и общую слабость. Хронический синусит разделяют на 2 группы с наличием полипов или без, которые имеют немного разные подходы к лечению. В этой монографии обсуждается хронический синусит без полипов. Есть отдельная монография по полипам носа.

Этиология

Самым сложным аспектом в этом заболевании считается то, что заболевание является конечной точкой (воспаление синусов и носа), развивающейся  в результате воздействия многих причин, но не является отдельным самостоятельным  заболеванием. Основной причиной считается анатомическая обструкция остиомеатального комплекса (общий дренажный путь нескольких синусов), которая приводит к неадекватному оттоку слизи из пазух. Состояния, которые нарушают нормальный мукоцилиарный клиренс (механизм продукции и особенностей передвижения слизи из синусов в полость носа) также играют важную роль. Их можно разделить на три взаимно перекрывающиеся группы:

  • Генетические/физиологические факторы (например кистозный фиброз/первичная цилиарная дискинезия).
  • Факторы окружающей среды (например курение).
  • Структурные факторы ( например тяжелые нарушения срединной перегородки).

Недавно поднимался вопрос о фоновой этиологии воспаления. Теории, объясняющие постоянное воспаление, включают формирование бактериальных биопленок, ответ слизистой оболочки на грибки или суперантигены стафилококков. Острый и хронический синусит отличаются ростом микроорганизмов. В серии из 94 бактериологических посевов из пазух решетчатой кости, полученных с помощью эндоскопии, у 50 взрослых с хроническим синуситом, выделенные организмы включали Staphylococcus aureus (50%), грамотрицательные палочки (20%), Haemophilus influenzae (4%), стрептококки группы A (4% ), Streptococcus pneumoniae (2%) и Corynebacterium diphtheriae (1%). Исследования показали более высокую частоту анаэробных и полимикробных инфекций у пациентов с хроническим синуситом в сравнении с острым.

Патофизиология

Обструкция остиомеатального комплекса считается центральным элементом в большинстве случаев. Современная теория заключается в том, что фоновые факторы (например аллергия, вирусные инфекции или загрязнение воздуха) вызывают местное воспаление слизистой оболочки носа и синусов, приводя к отеку слизистой в узком канале остиомеатального комплекса. Это приводит к обструкции оттока из синуса и нарушению клиренса слизи респираторными ресничками.

Секрет синусов накапливается, сгущается и начинается активное размножение микроорганизмов. Точная роль микроорганизмов в хроническом воспалении остается спорной. У пациентов с нарушенным иммунитетом это состояние может развиться из персистирующей инфекции. Могут играть роль анатомические аномалии, которые блокируют остиомеатальный комплекс (искривление носовой перегородки, буллезная деформация носовой раковины, атипичны костные клетки, инородные тела, аномалии лицевой части черепа), рубцы/травма.

Вторичная профилактика

Профилактика в основном заключается в предупреждении обострений путем максимального лечения. Многим пациентам помогают орошения носа солевыми растворами 2-3 раза на день для предупреждения стаза секрета. Может быть необходима поддерживающая терапия местными средствами, такими как кортикостероидные спреи при полипозных заболеваниях. Аллергический ринит и курение являются важными факторами риска.

Диагностика

Это состояние может присутствовать в любом возрасте, проявляясь различными симптомами. Первоначальный диагноз ставится на основании клинических данных. Каждый случай должен быть исследован и должно быть назначено соответствующее лечение, однако лечение часто задерживается. Комитет по вопросам риносинуситов организации American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery определил главные и вторичные клинические критерии, которые важны для диагностики синусита.

  • Главные критерии: боль/ощущение давления в области лица, заложенность носа, выделения из носа/отделяемое по задней стенки носоглотки, гипосмия/аносмия, гной при осмотре и лихорадке (только при остром синусите).
  • Вторичные критерии включают головную боль, лихорадку вне обострения, плохой запах изо рта, зубную боль, утомляемость, кашель, боль/ощущение давления/заложенность в ушах

Диагноз требует наличия как минимум 2-х главных критериев или 1-го главного и 2-х вторичных критериев хотя бы в течение 12 недель. В 2003 году  Целевая группа по определению взрослого хронического риносинусита выделил, что сопутствующие признаки синоназального воспаления должны присутствовать при радиологическом обследовании (КТ). Практические клинические рекомендации 2007 года в Европе и 2015 года в США подтвердили эти диагностические критерии и используют их для определения дальнейшего ухода.

Клиническая оценка

Анамнестические данные, которые следует прояснить, включают: длительность течения предыдущих и текущих назальных симптомов, факторы обострение/улучшения, предыдущее хирургическое вмешательство на носе/параназальных синусах, прием препаратов, предыдущее лечение и его длительность. Необходимо оценить наличие симптомов, предполагающих аллергический ринит (сезонный или круглогодичный зуд, чихание, ринорея с чистыми выделениями, заложенность носа и раздражение глаз) и астму. При осмотре, пальпации области над верхнечелюстной и фронтальной пазухой в случае инфицирования можно обнаружить боль. Однако это проявляется не у всех пациентов и имеет большее значение для острых синуситов, чем для хронических.

Методы исследования

Всем пациентам стоит выполнит переднюю риноскопию — обследование носа, которое можно провести, используя носовое зеркало и источник света или даже отоскоп. Назальную эндоскопию пациенту предпочтительнее выполнять у специалиста.

При обоих методах исследования определяются бесцветные выделения из носа/отделяемое по задней стенке носоглотки, назальные полипы/полипозная слизистая оболочка, отек или эритема среднего носового хода (область латеральнее средней носовой раковины) и генерализованный/местный отек, эритема или грануляционная ткань в полости носа. КТ синусов (без контрастного вещества) не рекомендуется при первых симптомах. В этом случае диагноз следует устанавливать по данным анамнеза и физикального обследования. Пациенты без улучшения после медикаментозного лечения должны пройти КТ синусов после лечения для подтверждения диагноза, стадии распространения и оценки анатомии для хирургического вмешательства.

Фронтальные снимки с шагом 1-3 мм дают возможность оценить четыре пазухи (верхнечелюстную, этмоидальную, лобную и сфеноидальную) и пути оттока. МРТ является дополнительным к КТ методом и обычно проводится пациентам с подозрением на внутричерепное распространение воспалительного процесса из синуса, грибковое заболевание или новообразование. Пациентов необходимо направлять к специалистам при наличии рецидивирующего или рефрактерного к лечению синусита, а также для подтверждения диагноза хронического риносинусита.

Аллергический ринит является распространенным предрасполагающим фактором и проведение аллерических проб (скарификационной, внутрикожной или радиоаллергосорбентного теста (RAST)) может быть полезно для оценки пациентов с подозрением на аллергию. Бактериологическое исследование посевов из носа или синуса необходимо только в случае, если пациент не отвечает на эмпирическую терапию.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Нет симптомов или признаков, которые позволяли бы отличить острый синусит от хронического. Оба заболевания проявляются одинаково, хотя при хроническом синусите симптомы менее выражены. Разница между ними основана на длительности симптомов (<4 недель и >12 недель соответственно). Утомляемость может быть более характерна для хронического синусита, тогда как лихорадка и острая интоксикация ассоциируются с острым (бактериальным) синуситом.
  • Не существует тестов для дифференциальной диагностики
  • Ринорея с прозрачными выделениями, зуд, чихание, раздражение глаз и сезонность симптомов предполагают аллергический компонент
  • Скарификационные и внутрикожные пробы показывают положительную реакцию (отек, эритема, сыпь и воспаление на положительный аллерген; RAST-тест [кровь] положительный на аллергены).
  • Аллергический грибковый синусит
  • Похожие симптомы; часто односторонние.
  • КТ показывает повышение плотности в затемненных синусах. МРТ имеет классические проявления на Т2-взвешенных снимках. Во время оперативных вмешательств выявляют изменения, включая слизь консистенции «арахисового масла», тогда как гистологически находят не инвазивные грибковые элементы и кристаллы ШаркоЛейдена.
  • Синоназальные опухоли (доброкачественные и злокачественные)
  • Могут возникать в синусах, полости носа или носоглотке. Лечение хронического синусита обычно безуспешно; симптомы часто односторонние и рефрактерные к лечению. Могут присутствовать конституциональные симптомы.
  • КТ/МРТ могут показать инвазию или деструкцию близлежащих структур, что является признаком злокачественного новообразования. Биопсия/гистология тканей может выявить злокачественные клетки. Гистологическая картина сильно отличается при доброкачественных и злокачественных новообразованиях.
  • Гипертрофия носовой раковины
  • Превалирующей жалобой является обструкция носа, которая часто уменьшается при использовании назальных деконгестантов. Связана с аллергией и раздражением носа.
  • Передняя риноскопия может показать воспаленные, отечны (гипертрофические) раковины, слизистая которых реагирует на местные деконгестанты.

Диагностические критерии

Главные критерии: боль/ощущение давления в области лица, заложенность носа, выделения из носа/отделяемое по задней стенки носоглотки, гипосмия/аносмия, гной при осмотре и лихорадке (только при остром синусите).

Второстепенные критерии: головная боль, лихорадка вне обострения, плохой запах изо рта, зубная боль, утомляемость, кашель, боль/ощущение давления/заложенность в ушах.

На КТ-снимках должны присутствовать сопутствующие признаки синоназальной обструкции.

Эти критерии подтверждены американскими и Европейскими клиническими рекомендациями. Должны присутствовать как минимум два главных критерия или один главный и два второстепенных критерия хотя бы в течение 12 недель.

Лечение

Ключевым принципом лечения является выявление и лечение фонового заболевания, которое стало причиной и сопутствующих состояний (например аллергический ринит, структурные аномалии). Не существует единой системы лечения. Лечение основано на доступных препаратах для острого синусита и тех, которые уменьшают воспаление (например кортикостероиды).

Медикаментозное лечение

Стартовое лечение начинается с пролонгированного курса антибиотиков. Рекомендуют 12-недельный курс, однако доказательная база не очень сильная и такой подход не распространен на практике. Один систематический обзор рекомендует в качестве метода лечения короткий (<3 недель) курс антибиотиков, за исключением макролидов, для которых существуют доказательные данные эффективности более длительных курсов у некоторых пациентов. Согласно исследованиями Американского ринологического общества, большинство оториноларингологов назначают лечение минимум на 3 — 4 недели. Антибиотикотерапия основана на результатах бактериологического исследования, но часто используются антибиотики широкого спектра.

Food and Drug Administration (FDA) опубликовала предостережение по поводу возможной опасности использования фторхинолонов, в котором утверждается, что тяжелые побочные эффекты, связанные с этим классом антибиотиков, превышают преимущества для пациентов с синуситами, бронхитами и неосложненной инфекцией мочевыделительной системы, для которых возможны другие варианты лечения.

FDA советует назначать таким пациентам фторхинолоны, если они не получили альтернативное лечение. Кроме антибиотиков эксперты рекомендуют сопутствующую терапию местными кортикостероидами.

Также во время лечения стоит промывать нос солевыми растворами. Дополнительная терапия, которую можно назначать всем пациентам, включает короткие курсы пероральных кортикостероидов, деконгестанты и иногда даже антагонисты лейкотриеновых рецепторов (особенно в условиях астмы, полипов или тяжелого аллергического ринита).

Пероральные кортикостероиды часто назначают пациентам с назальными полипами или значительным отеком при назальной эндоскопии. Они также могут использоваться для подготовки к хирургическому вмешательству или при обострении. Если у пациента есть симптомы аллергии, полезными будут антигистаминные препараты. Консультация аллерголога может быть полезной пациентам с хроническим или рецидивирующим синуситом, аллергическим ринитом или персистирующим синуситом. Пациенты с астмой нуждаются в оптимизации лечения основного заболевания. Отказ от курения повышает эффективность медикаментозного и хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Пациенты со значительными клиническими симптомами с подтвержденным воспалением синусов на КТ являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Эндоскопическое хирургическое вмешательство проводится для возобновления вентиляции синуса и дренажа путем открытия синуса и путей оттока (таких, как остиомеатальный комплекс).

Пациентам с распространенным заболеванием, хирургическим вмешательством в анамнезе или потребностью хирургического вмешательства в анатомически чувствительных зонах (например лобной или сфеноидальной пазухе) рекомендуют использовать внутриоперационную хирургическую навигацию (или видео-управляемую хирургию).

Видео-управляемые системы имеют преимущество в предоперационном планировании, для локализации во время вмешательства, что может сделать процедуру безопаснее.

Эта технология сейчас широко доступна, но все еще не внесена в стандартные требования. Потенциальные осложнения вмешательства включают: кровотечение, инфекцию, повреждение мозга или вытекание ликвора, травмирование глазницы (синяк, двоение в глазах или слепота), остаточное или рецидивирующее заболевание синусов, потребность в хирургической ревизии, нарушение обоняния и проблемы с анестезиологическим обеспечением. Значительные осложнения (включают поражение полости черепа и орбиты) очень редки (<1%). Типичные эндоскопические вмешательства на пазухах очень хорошо переносятся пациентами и не приводят к формированию синяков и шрамов на лице. Передняя тампонада носа используется редко. Пациентам стоит ожидать значительного улучшения симптомов и раннего возвращения к работе после короткого восстановительного периода.

Во время консультации пациента перед операцией важно отметить, что заложенность носа уменьшается больше всего, боль в области лица и выделения уменьшаются умеренно, тогда как головная боль и гипосмия уменьшаются меньше всего. Утомляемость и боль во всем теле также уменьшаются после эндоскопического лечения.

Хирургическая ревизия может быть необходима некоторым пациентам. У пациентов без полипов, структурные проблемы (такие, как формирование рубцов, латерализация средней носовой раковины, которая блокирует дренаж) могут вызвать неэффективность процедуры и рецидив симптомов после операции. Повторное хирургическое вмешательство может быть необходимым у пациентов с гиперпластическим или полипозным хроническим синуситом, рецидивирующими полипами (часто встречаются в этой группе).

Список источников
  • Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Sep;117(3 Pt 2):S1-7.
  • Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-S39.
  • Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005 Dec;116(6 Suppl):S13-47.
  • Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 1970 Sep;80(9):1414-28.
  • BMJ

Просмотров: 624
avatar
  Подписаться  
Уведомление о