Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST

Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) – острое ишемическое событие, которое вызывает некроз миоцитов. Исходная ЭКГ может показывать ишемические изменения, такие как депрессию ST, инверсию зубцов T или транзиторную элевацию сегмента ST; однако она может быть и нормальной либо выявлять неспецифические изменения. Если есть стойкая элевация сегмента ST, признаки заднего ИM или новая блокада левой ножки пучка Гиса, то состояние пациента должно считаться инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

Таким образом, NSTEMI охватывает широкий спектр ишемических повреждений миокарда, которые обнаруживают вследствие повышения тропонина. Нестабильную стенокардию от него можно отличить по-нормальному серийному тропонину.

Этиология

Классическим механизмом инфаркта миокарда (ИМ) с повышением ST является полная окклюзия (как правило, тромбоз или эмболия) коронарной артерии. В отличие от него, NSTEMI обычно является результатом кратковременной или почти полной окклюзии коронарной артерии или острого фактора, который лишает миокард кислорода.

Нестабильные бляшки имеют мягкое, насыщенное липидами содержимое, с тонкими, часто склеротическими фиброзными покрышками, пропитанными макрофагами. Освобождение богатого липидами атерогенного ядра вызывает адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов. Это инициирует каскад коагуляции. Наложенные тромбовидные образования, перекрывающие коронарный кровоток и приводящие к ишемии миокарда, вызывают ИМ 1-го типа.

NSTEMI также может быть вызван другими механизмами, такими как динамическая обструкция (например, локальным спазмом коронарной артерии или стенокардией Принцметала), тяжелый прогрессирующий атеросклероз, повторный стеноз после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), использование «дискотечных» наркотиков (например, кокаин или другие стимуляторы), воспаление артерий или внешние причины, приводящие к несоответствию потребности и доставки кислорода в миокард (то есть, ИM типа 2, вызванного острой потерей крови у пациента с фоновой ишемической болезнью сердца).

Патофизиология

NSTEMI является результатом острого дисбаланса между доставленным в миокард кислородом и потребностью в нем, чаще всего из-за снижения его перфузии. Инфаркт миокарда (ИМ) типа 1 чаще всего вызван не окклюзионным тромбом, который развивается в нарушенной атеросклеротической бляшке и приводит к не окклюзионному или почти полному тромбозу сосуда, снабжающего миокард.

К NSTEMI могут привести несколько различных последовательностей событий:

  • Разрыв бляшки с наложенным не окклюзивным тромбом или эмболические события, которые ведут к обструкции коронарных сосудов
  • Динамическая обструкция, например, при вазоспазме
  • Прогрессирующее сужение просвета (т. е. хроническое сужение артерий из-за повторного стеноза)
  • Воспалительные механизмы (т. е. васкулит)
  • Внешние факторы, приводящие к плохой коронарной перфузии (такие, как гипотония, гиповолемия или гипоксия).

Наиболее распространенной причиной является разрыхление бляшек или обструкция из-за ишемической болезни сердца. В этой связи считается, что высвобождение сердечных биомаркеров при ИМ 1-го типа связано с образованием щели в атеросклеротической бляшке или с ее разрывом, что приводит к образованию внутри коронарных сосудов тромба или эмболов тромбоцитов и, в результате, к уменьшению кровотока в миокарде.

Разрыв бляшки обычно происходит в самой слабой и тонкой части атеросклеротической покрышки (часто по краю). Разорванные бляшки содержат большое количество воспалительных клеток, включая моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты. Хотя одна треть окклюзий происходит в месте с наибольшим стенозом, большинство (от 66% до 78%) возникают из-за поражений с <50% стенозом, и только <5% возникают из-за поражений со стенозом >70%. Приблизительно у 25% пациентов с диагнозом NSTEMI при коронарографии определяется 100% окклюзия пораженной артерии.

Тяжесть повреждения миокарда при NSTEMI зависит от:

  • Продолжительности ишемии и времени реперфузии
  • Выраженности фонового атеросклероза
  • Наличия в пораженном участке коллатерального кровотока (резервный кровоток)
  • Диаметра пораженного коронарного сосуда
  • Степени окклюзии
  • Наличия других сопутствующих заболеваний (например, диабета, почечной недостаточности или гипертензии).

Пошаговый диагностический подход

Пациенты с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) требуют срочной оценки. Важно установить, являются ли симптомы проявлением ОКС, и если да, то насколько вероятно, что они могут обусловить возникновение неблагоприятного клинического события. Чтобы выбрать соответствующую стратегию ведения, врачи должны сначала установить риски пациента и следовать действующим руководствам в соответствии с первоначальной оценкой рисков. Первоначальная оценка рисков включает в себя сбор анамнеза, осмотр, ЭКГ и сердечные биомаркеры.

ЭКГ

ЭКГ – это исследование первой линии у всех пациентов, и его нельзя откладывать из-за сбора анамнеза, проведения осмотра или других диагностических тестов. ЭКГ с 12 отведениями должна выполняться и интерпретироваться в течение 10 минут с момента прибытия пациента в отделение неотложной помощи. Немедленное ведение крайне важно для исключения инфаркта миокарда (ИМ) с элевацией ST (STEMI). Поскольку их патофизиология и клинические проявления схожи, NSTEMI неотличим от других типов ОКС (STEMI или нестабильная стенокардия) до тех пор, пока не будут доступными ЭКГ и биомаркеры.

На ЭКГ могут наблюдаться типичные признаки, но многие пациенты при поступлении имеют нормальную ЭКГ, поэтому для обнаружения потенциала развития элевации или депрессии сегмента ST необходимо снимать серийные ЭКГ, первоначально с интервалами 15–30 минут. Признаки на ЭКГ при NSTEMI могут сильно отличаться. Обычно выявляется депрессия сегмента ST >1 мм в 2-х и более смежных отведениях.

К другим потенциальным признакам относят резкие новые инверсии волн Т (волны Велленса) или незначительные недиагностические изменения, также ЭКГ может быть нормальной. Изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST или новой блокады левой ножки пучка Гиса следует оцениваться как STEMI.

У пациентов, чья первоначальная ЭКГ не является диагностической, непрерывный мониторинг ЭКГ с 12 отведениями является разумной альтернативой серийным записям ЭКГ с 12 отведениями. Дополнительные отведения ЭКГ от V7 до V9 могут быть полезны пациентам с диагностически незначимыми исходными ЭКГ, в целях исключения инфаркта миокарда (ИМ) из-за окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии. Реже ЭКГ может выявить тахиаритмию или брадиаритмию, вызванные ИМ.

экг признаки Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST

Анамнез и клиническое обследование

Пациентам, которые обращаются с болью или дискомфортом в грудной клетке, необходима немедленная оценка текущего или прошлого анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) и традиционных факторов риска (например, возраст, пол, диабет, гипертония, употребление кокаина), чтобы определить их как высоко приоритетные. ОКС очень вероятен, если есть анамнез боли в грудной клетке или левой руке, подобной ранее документированной стенокардии, а также анамнез ИБС (включая ИМ).

Стенокардитическая боль обычно является глубокой, плохо локализованной болью в грудной клеткой или в руке, описываемой как ощущение напряжения, тяжести, ноющей боли, жжения, давления или сдавливания. Боль чаще всего загрудинная и часто может иррадиировать в левую руку, но также может иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, обе руки, спину и эпигастральную область, где она может имитировать изжогу. Она связано с напряжением или эмоциональным стрессом (или реже с воздействием холода) и уменьшается при отдыхе или сублингвальном приеме нитроглицерина.

Диафорез является распространенным связанным симптомом. Одышка также распространена и, вероятно, является вторичной по отношению к уменьшению сердечного выброса. Пациенты могут выражать беспокойство или выглядеть тревожными. Они также могут сообщать о чувстве надвигающейся смерти. Классически, чаще всего эти события случаются около 8 утра, предположительно из-за гемодинамического стресса, вызванного увеличением сывороточного кортизола, адренергических гормонов и агрегации тромбоцитов.

Пациенты могут обращаться с рядом нетипичных симптомов, любой из которых может быть единственным манифестирующим симптомом. К ним относятся слабость, тошнота, рвота, боль в животе и обморок. Они чаще встречаются у женщин, пожилых людей и людей с диабетом или хроническим заболеванием почек. Результаты исследования обычно неспецифичны, но могут выявлять гипертензию или гипотонию, наличие третьего и четвертого сердечных тонов и парадоксальное разделение второго сердечного тона. Также могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности (повышенное яремное венозное давление, двусторонняя крепитация при аускультации легких) или кардиогенный шок, что свидетельствует о худшем прогнозе.

Начальные исследования

В дополнение к ЭКГ, у всех пациентов должны также выполняться следующие тесты.

  • Пробное лечение сублингвальным нитроглицерином: пациенты с продолжающимся ишемическим дискомфортом должны получать пробное лечение сублингвальным нитроглицерином (0,4 мг) каждые 5 минут, в общей сложности 3 дозы, после чего, при отсутствии противопоказаний, необходимо рассмотреть внутривенный нитроглицерин. Следует избегать использования нитратов у пациентов с гипотензией, подозреваемым инфарктом миокарда правого желудочка или недавним использованием ингибитора фосфодиэстеразы.
  • Сердечные тропонины или другие сердечные маркеры: диагностическим для состояния является повышение уровня сердечных тропонинов (>99-го процентиля нормы). Тест следует повторить через 3–6 часов после появления симптомов, потому что изначально уровни могут быть нормальными. В большинстве учреждений этот анализ легко доступен. Если он недоступен, можно использовать типичное возрастание и снижение других сердечных маркеров (КФК, КФК-MB и/или миоглобина). Пациентов с высоким индексом подозрения, у которых последовательные ЭКГ и сердечные ферменты отрицательны, следует тщательно контролировать методом телеметрии или в отделении боли в грудной клетке, поскольку для увеличения сердечных маркеров может потребоваться время. Кроме того, есть недавние исследования таких новых сердечных биомаркеров, как сердечный миозин-связывающий белок С, что может улучшить дискриминационную способность сердечных биомаркеров, но они пока еще недоступны.
  • Рентгенограмма органов грудной клетки: показана для определения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и исключения не кардиальных причин боли в грудной клетке.
  • ОАК: измерения гемоглобина и гематокрита могут помочь оценить вторичную причину NSTEMI (например, острую кровопотерю, анемию) и выявить тромбоцитопению для оценки риска кровотечения.
  • Мочевина и креатинин сыворотки: у пациентов со NSTEMI следует оценивать клиренс креатинина, и соответственно ему корректировать дозы препаратов, которые выводятся почками. У пациентов с хроническим заболеванием почек, которые проходят ангиографию, предпочтительными могут быть изоосмолярные контрастные вещества.
  • Электролиты сыворотки крови: нарушения уровней электролитов могут предрасполагать к сердечным аритмиям.
  • Функциональные печеночные пробы: полезны в случае рассмотрения лечения препаратами, которые подвергаются печеночному метаболизму.

Стратификация рисков

Для ведения ОКС требуется постоянная стратификация риска смерти или повторного ИМ. American College of Cardiology/American Heart Association рекомендуют, чтобы у пациентов с подозрением на ОКС стратификация рисков для дальнейшей сортировки и оказания помощи в выборе вариантов лечения проводилась на основании вероятности ОКС и неблагоприятных результатов.

Существует множество показателей риска, которые включают в себя ряд переменных, таких как анамнез заболевания, симптомы и эквиваленты стенокардии, физикальное обследование, ЭКГ, почечную функция и уровни тропонина. Эти переменные могут использоваться для оценки риска смерти и не фатальных событий ишемии сердца, например, с использованием шкалы для оценки риска TIMI или модели риска GRACE.

Шкала оценка риска TIMI состоит из 7 показателей риска, которые рассчитываются при обращении. Один бал приписывается за наличие каждого из следующих критериев:

  • Возраст> 65 лет
  • Наличие ≥3 факторов риска ИБС
  • Предшествующий коронарный стеноз >50%
  • На ЭКГ изменения сегмента ST
  • Повышенные сердечные биомаркеры
  • Как минимум 2 эпизода стенокардии в течение последних 24 часов
  • Использование аспирина за последние 7 дней.

Пациенты с показателем TIMI от 0 до 2 имеют низкий риск, от 3 до 4 — средний риск, а 5-7 — высокий риск. Смертность от всех причин, частота ИМ и частота ургентной реваскуляризации на протяжении 14 дней увеличиваются пропорционально количеству присутствующих по шкале TIMI факторов риска.

Модель риска GRACE представляет собой веб-инструмент, который можно использовать для прогнозирования смертности или ИМ в стационаре и после выписки у пациентов после первоначального ОКС.

Еще одним инструментом для стратификации риска является классификация Killip. Эта система классификации стратифицирует риски пациентов с острым ИМ на основании клинических признаков недостаточности левого желудочка:

  • Класс I: доказательств ЗСН нет
  • Класс II: наличие третьего сердечного тона (ритм галопа), хрипы в базальных отделах легких или повышенное яремное венозное давление
  • Класс III: наличие отека легких
  • Класс IV: кардиогенный шок.

Шкала HEART включает элементы анамнеза пациента, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин, ее используют для пациентов отделения неотложных состояний для оценивания риска острого ИМ, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), аортокоронарного шунтирования (АКШ) и смерти в течение 6 недель от первоначальных проявлений.

Последующие исследования

После первоначального обследования и стратификации рисков можно рассмотреть ряд дополнительных исследований.

  • Мозговый натрийуретический пептид (BNP) и N-терминальный мозговый натрийуретический пептид (NT-pro-BNP): измерение BNP или NT-pro-BNP может рассматриваться как дополнение к оценке общего риска у пациентов с подозрением на ОКС, особенно с кардиогенным шоком, связанным с ИM 1 типа.
  • Липидограмма: для оценки нарушений уровней липидов и, следовательно, необходимости в любой терапии, снижающей уровень липидов, этот анализ показан в первые 24 часа после поступления в больницу .
  • Ангиография: если пациенты не стабилизируются на фоне интенсивного лечения, им показана ургентная и немедленная ангиография. Показания включают рецидивирующие симптомы (рефрактерная стенокардия), ишемию, которая не реагирует на адекватное лечение, высокий риск (например, ЗСН, злокачественные желудочковые аритмии) или результаты не инвазивных тестов (значительная дисфункция левого желудочка, фракция выброса <0,35, большие нарушения перфузии по передней стенке или в нескольких местах). Перед ангиографией пациентам с анамнезом анафилаксии или аллергии на контраст предварительно нужно провести премедикацию.
  • Эхокардиография: УЗИ сердца также полезно для оценки ишемических осложнений и других причин боли в грудной клетке (т. е. эмболии легочной артерии, выпота или острой клапанной патологии), она показана после первичной оценки. Ультразвук сердца может демонстрировать ишемические изменения даже до появления изменений ЭКГ. Наличие локальных нарушений движения стенок и снижение функции левого желудочка являются доказательствами ОКС. Также важно, что нормальная функция и жизнеспособность сердца имеют очень высокую отрицательную прогностическую ценность и практически исключают острый ИМ. Следовательно, УЗИ сердца может быть полезным для ранней сортировки пациентов с подозрением на ИМ.
  • Пробы с физической нагрузкой: пробы с физической нагрузкой, в том числе тредмил-тест, могут быть полезными и рекомендуются с целью помочь в определении необходимости инвазивной стратегии при низкой и средней вероятности диагноза до проведения тестов с нормальной ЭКГ и нормальными высокочувствительными биомаркерами. Чувствительность и специфичность этих тестов увеличиваются в сочетании с радионуклидной диагностикой для поиска нарушения перфузии миокарда или эхокардиографией для оценки нарушений движения стенки. Ключевым положительным результатом радионуклидной диагностики с физической нагрузкой является наличие обратимого дефекта. Это область миокарда, которая лишается перфузии во время повышения потребностей миокарда и получает реперфузию после прекращения физической активности. Это указывает на стеноз коронарных сосудов, который можно лечить с помощью чрескожного коронарного вмешательства или АКШ. Пробу с субмаксимальной нагрузкой можно проводить через 4-7 дней после инфаркта миокарда, в то время как тестирование, которое ограничивается появлением симптомов, может проводиться через 14-21 день после инфаркта миокарда, когда у пациента нет активных симптомов ишемии или сердечной недостаточности.
  • КТ-коронарография (КТКГ): может обеспечить неинвазивную оценку анатомии и атеросклероза коронарных сосудов. Почечная недостаточность является относительным противопоказанием. Пациентам с аллергией на контраст перед ангиографией можно проводить премедикацию. Из-за высокой отрицательной прогностической ценности КТКГ, данные свидетельствуют о том, что КТКГ полезна у пациентов с низким и средним риском NSTEMI. По сравнению со стандартным лечением пациентов с низким риском (наблюдение, серийное определение ферментов с последующей пробой с физической нагрузкой) КТКГ сокращало время до постановки диагноза и продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи, при этом имея такую же безопасность. КТКГ не показана для пациентов с признаками высокого риска (например, ишемическими изменениями на ЭКГ, положительными сердечными маркерами).
кт-ангиография
КТ-ангиография (А) и обычная ангиография (В), которые показывают тяжелое поражение в средних отделах правой коронарной артерии, обозначенное стрелками. Острые стрелки показывают артефакты, которые ошибочно могут быть приняты за повреждения (From: Schussler JM and Grayburn PA. Heart, 2007;93:290-297)
КТ-ангиография пациента со стабильной стенокардией в виде 3Dреконструкции (A), изогнутые переформатированные изображения (B) и подтверждение тяжелого поражения на обычной ангиографии (C). Кончиками стрелок показаны кальцинированные бляшки. Dx= диагноз (From: Schussler JM and Grayburn PA. Heart, 2007;93:290-297)

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Расслоение аорты
  • Боль описывается как «разрывающая» боль в спине. Может быть разница АД между верхним и нижним конечностями.
  • Расслоение аорты часто возникает у пациентов с коллагеновым сосудистым заболеванием (синдромом Марфана).
  • КТ грудной клетки с контрастированием или МР-ангиография могут проявлять диссекцию или лоскут интимы. Рентгенография может выявить расширенное средостение.
  • Трансэзофагеальная эхокардиография может выявить диссекцию в зависимости от местоположения.
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Пациенты часто обращаются с одышкой, плевральной болью в грудной клетке, кашлем или кровохарканьем. Может наблюдаться гипоксия. Нижние конечности нужно обследовать на тромбоз глубоких вен (увеличенные, болезненные, эритематозные голени).
  • Для пациентов с высоким риском возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при клиническом оценивании (ТЭЛА вероятна) или с отклонением уровня D-димера требуется визуализационное исследование. Мультидетекторная компьютерная томографическая ангиопульмонография (КТангиография) является визуализационным исследованием выбора при острой тромбоэмболии легочной артерии.
  • Для пациентов с почечной недостаточностью либо аллергией на йодосодержащие контрастные вещества рекомендовано проведение вентиляционноперфузионной сцинтиграфии ± допплерографии периферических вен.
  • КТ грудной клетки может выявить центральный дефект направления в просвете сосуда, срез конца артерии под острым углом или артерию в виде «трамвайных путей» при неокклюзивной эмболии.
  • Боль облегчается в положении сидя с наклоном вперед. При аускультации можно выслушать шум трения перикарда или приглушённые тоны сердца.
  • Может быть анамнез недавней операции на сердце (синдром Дресслера), почечной недостаточности или предшествующего заболевания (лихорадка или диарея).
  • На ЭКГ могут быть видны диффузные элевации сегмента ST (хотя элевация сегмента PR в aVR является более специфическим признаком).
  • Эхокардиограмма и КТ грудной клетки могут выявлять перикардиальный выпот или утолщение перикарда. МРТ сердца полезна и обладает высокой чувствительностью для выявления перикардиального выпота, синдрома ликворной блокады и утолщения перикарда.
  • Анализы крови могут указывать на системное воспаление (например, повышенное количество лейкоцитов, повышенная скорость оседания эритроцитов [СОЭ] или СРБ). Почечная недостаточность может вызвать уремический перикардит.
  • Повторяющаяся и возникающая при физическом напряжении стенокардия, которая снимается отдыхом или нитроглицерином.
  • Диагноз чаще всего устанавливается только по анамнезу. Катетеризация коронарной артерии может продемонстрировать типичное сужение ее просвета.
  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование при катетеризации сердца при стабильной стенокардии скорее может выявить типичную стабильную бляшку (кальцинированные, толстые фиброзные покрышки), чем нестабильные бляшки (липидные, тонкие покрышки), которые вызывают острый коронарный синдром.
  • Миокардит
  • Существует широкий спектр проявлений — от бессимптомного до кардиогенного шока. Пациенты могут обратиться с анамнезом недавнего гриппоподобного заболевания, связанного с артралгиями и слабостью. Могут присутствовать симптомы сердечной недостаточности.
  • Миокардит может быть идиопатическим или вызванным инфекциями (вирусными, бактериальными или грибковыми), медикаментами (например, препаратами химиотерапии, антигипертензивными и противоэпилептическими средствами) и аутоиммунными нарушениями (например, системная красная волчанка, саркоидоз и ревматоидный артрит).
  • Окончательным тестом является эндомиокардиальная биопсия, которая выявляет инфильтрацию лимфоцитами и некроз миоцитов.
  • Могут быть повышенными сердечные ферменты или мозговой натрийуретический пептид.
  • Часто встречаются лейкоцитоз, эозинофилия, повышенные СОЭ и СРБ, а также рост вирусных титров в сыворотке крови.

Пошаговый подход к лечению

Следующий терапевтический поход должен применятся к пациентам с острым коронарным синдромом NSTEMI (тип 1 NSTEMI). Идеальные варианты лечения других типов NSTEMI находятся за рамками этой темы.

Цель первоначальной оценки — облегчить боль, выявить и лечить угрожающую жизни нестабильность, а затем госпитализировать пациента для дальнейшего лечения/наблюдения. Целью лечения является облегчение ишемии, предотвращение дальнейшего тромбоза или эмболии и коррекция нарушений гемодинамики. Все пациенты должны проходить раннюю оценку риска, которая основывается на анамнезе, физикальном осмотре, результатах ЭКГ и сердечных маркерах.

Первичная терапия

Первоначальная медикаментозная терапия показана всем пациентам, с вариациями в выборе определенных препаратов в зависимости от степени стратификации риска.

Кислород

Всем пациентам с помощью пульсоксиметрии необходимо измерять сатурацию кислородом. Руководства рекомендуют поддерживающую кислородотерапию только пациентам с гипоксией (артериальная сатурация кислорода <90%) или тем, у кого есть респираторный дистресс или другие высокорисковые признаки гипоксемии. Либеральное применение кислорода связано с повышенным уровнем смертности у пациентов с острым коронарным синдромом.

Антитромботическая терапия

Аспирин показан немедленно всем пациентам с подозрением на острый коронарный синдром, при условии что к нему нет противопоказаний. Медицинский персонал, предоставляющий услуги догоспитальной неотложной помощи, также должен давать аспирин (жевательный) пациентам с болью в грудной клетке и подозрением на острый коронарный синдром, опять же, если нет противопоказаний и если он уже не принимается пациентом. После этого аспирин следует продолжать принимать в ежедневной поддерживающей дозе.

Аспирин, необратимый ингибитор ЦОГ-1, подавляет образование тромбоксана А2, предотвращающая агрегацию тромбоцитов, и таким образом снижает частоту фатальных и не фатальных инфарктов миокарда (ИМ) у пациентов с нестабильной стенокардией или острым ИМ. Показано, что аспирин достигает 30% — 51% -ного снижения будущих коронарных событий. Высокие дозы аспирина по сравнению с аспирином в низкой дозе ассоциируются с повышенным риском кровотечения, при этом результаты не улучшаются.

Аналогично, при раннем стационарном лечении NSTEMI показаны ингибиторы рецепторов P2Y12 (например, клопидогрель, тикагрелор, прасугрель), которые являются мощными инструментами против адгезии, активации и агрегации тромбоцитов. Ингибиторы рецепторов P2Y12 могут снизить смертность и заболеваемость, но они связаны с повышенным риском кровотечения. Тикагрелор и прасугрель являются более новыми препаратами P2Y12, которые в испытаниях показали более быстрое начало действия и большую, по сравнению с клопидогрелем, эффективность. Однако риск кровотечения с этими двумя препаратами P2Y12 также, по сравнению с клопидогрелем, выше. Все пациенты должны получать двойную антитромбоцитарную терапию с ингибитором рецепторов P2Y12 в дополнение к аспирину. Если пациент не переносит аспирин или имеет другие противопоказания, вместо аспирина может быть назначен ингибитор рецепторов P2Y12, но два разных ингибитора рецепторов P2Y12 вместе назначать не следует. Клопидогрель или тикагрелор подходят для пациентов, которые ведутся по не инвазивным или инвазивным стратегиям, тогда как прасугрель рекомендуется только пациентам с инвазивной стратегией, поскольку существующие данные поступают от пациентов, которые проходят чрескожные вмешательства.

Есть различные ответы на антитромбоцитарное ингибирование с помощью клопидогреля на основе утративших функцию аллелей для фермента CYP219C, который требуется для превращения клопидогреля в его активный препарат-метаболит. Наличие как минимум одной утратившей функцию мутации для CYP219C может достигать 30% в некоторых популяциях. В одноцентровом ретроспективном исследовании резистентности к клопидогрелю оказалось, что пациенты с резистентностью к клопидогрелю, которые остаются на этом препарате, имели 4-кратное увеличение риска возникновения основных побочных сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний, по сравнению с пациентами, которые принимали другой ингибитор P2Y12.

Доктора должны адаптировать лечение так, чтобы найти баланс между более новым агентом, который может иметь более быстрое начало действия и более высокий антитромбоцитарный эффект, и тем, что он может усилить кровотечение (особенно у пациентов с предшествующей ТИА или инсультом). Независимо от того, какой ингибитор рецепторов P2Y12 выбран, нагрузочная доза у большинства пациентов должна назначаться как можно скорее, а поддерживающую дозу затем необходимо продолжать как минимум в течение 12 месяцев.

Обратите внимание, что ингибиторы рецепторов P2Y12 не следует назначать, если в течение 5–7 дней ожидают или планируют срочное аортокоронарное шунтирование (АКШ), поэтому может потребоваться задержка назначения ингибитора рецепторов P2Y12 до тех пор, пока диагностическая ангиография не уточнит, показано ли раннее АКШ. Есть некоторые данные, свидетельствующие о снижении перипроцедурной частоты ИМ у пациентов, которые до госпитализации получали постоянное лечение клопидогрелем и возобновили его во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Купирование боли

Стартовое лечение всех пациентов должно включать облегчение боли. Сублингвальный нитроглицерин (GTN) одновременно и снижает потребность миокарда в кислороде и улучшает доставку кислорода в миокард. Нитроглицерин противопоказан, если в анамнезе присутствует недавнее использование ингибитора фосфодиэстеразы-5 (например, силденафила); его нельзя назначать, если систолическое АД <90 мм рт.ст. или если есть подозрение на инфаркт в области правого желудочка. Внутривенный нитроглицерин рекомендуется пациентам, у которых симптомы не уменьшились после 3 сублингвальных таблеток или впрыскиваний спрея нитроглицерина, использованных с интервалами 5 минут. Если пациент не отвечает после приема 3 сублингвальных таблеток нитроглицерина или имеет повторяющиеся симптомы, несмотря на достаточное антиишемическое лечение, при отсутствии каких-либо противопоказаний можно вводить внутривенный морфин.

Морфин вызывает вазодилатацию и может приводить к снижению частоты сердечных сокращений (через повышение тонуса блуждающего нерва) и систолического АД, что обуславливает дальнейшее снижение потребности миокарда в кислороде. Его необходимо назначать вместо нитроглицерина, когда тот противопоказан. Существуют ограниченные данные (в основном, обсервационные исследования) изучения использования морфина при NSTEMI с доказательствами обеспокоенности по поводу потенциальной безопасности, поэтому его следует использовать с осторожностью. Одно рандомизированное двойное слепое исследование показало, что у пациентов с ИМ морфин задерживает и ослабляет влияние и действие тикагрелола.

Бета-блокаторы

Пероральные бета-блокаторы рекомендуются для рутинного использования у всех пациентов, при условии, что они не противопоказаны. Противопоказания включают частоту сердечных сокращений <60 уд./мин, систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст., ассоциированную среднюю или тяжелую недостаточность левого желудочка, интервал PR на ЭКГ >0,24 секунды, блокаду сердца второй или третьей степени, активную астму/ реактивную болезнь дыхательных путей, тяжелую ХОБЛ, инфаркт в области правого желудочка и кардиогенный шок. Рандомизированные исследования об угрожаемых или развивающихся ИМ показали более низкие показатели прогрессирования ИМ при использовании бетаблокаторов.

Сравнительные исследования между различными бета-блокаторами при острых состояниях очень ограничены. Однако предпочтительными являются бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности (например, метопролол, пропранолол и атенолол). Для начального лечения NSTEMI предпочтительно использование кардиоселективных бета-блокаторов, но для лечения состояния, возникшего после NSTEMI, для пациентов со стабилизированной сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией рекомендации советуют метопролол, бисопролол или карведилол.

Выбор долгосрочного бета-блокатора часто зависит от опыта роботы врача с конкретным препаратом. Целевая частота сердечных сокращений составляет 50–60 уд./мин. Внутривенное введение бета-блокаторов причиняло вред, особенно пациентам с признаками сердечной недостаточности или шока, поэтому его обычно избегают.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов могут назначаться пациентам с продолжающимися или рецидивирующими симптомами ишемии на фоне получения адекватной терапии нитратами и бета-блокаторами или у тех, кто не переносит бета-блокаторы. Несмотря на то, что они часто используются, имеются достоверные данные о том, что у людей с нестабильной стенокардией в целях снижении смертности или показателей ИМ блокаторы кальциевых каналов не более эффективны, чем контроль.

Пациентам, которые получают лечение острой стенокардии блокатором кальциевых каналов, не нужно продолжать эти препараты при условии, что в случае прекращения приема лекарственного средства не возникает рецидивирующей стенокардии, а также при отсутствии других показаний к этим препаратам (то есть, гипертензии). По усмотрению врача прием этих лекарственных средств можно начинать уменьшать через 24 часа. При отсутствии адекватной терапии бета-блокаторами следует избегать дигидропиридинов короткого действия (например, нифедипина), поскольку они могут быть связаны с побочными результатами.

При тяжелой дисфункции левого желудочка следует избегать верапамила или дилтиазема. В Великобритании блокаторы кальциевых каналов в качестве дополнительной терапии рутинно не используются, за исключением случаев непереносимости или противопоказаний к бета-блокаторам.

Выбор инвазивного или консервативного лечения

После того, как стартовая терапия начата, необходимо принять решение относительно того, требует ли пациент лечение с использованием инвазивного или неинвазивного подхода. Решение о следовании инвазивному подходу или медикаментозному ведению принимается индивидуально.

Рекомендации советуют пациентам с высоким риском регулярно проходить раннюю (12–24 часа) коронарографию и реваскуляризацию под контролем коронарографии, при условии, что это возможно, если у пациентов нет серьезных сопутствующих заболеваний, включая рак или заболевание печени конечной стадии, либо клинически очевидных противопоказаний, включая острую или хроническую (хроническое заболевание почек [ХЗП] 4 и выше) почечную недостаточность, полиорганную недостаточность или медицинскую уязвимость. Существуют недавние доказательства того, что раннее (<12 часов) вмешательство может быть более эффективным для снижения уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также ИМ. Однако все большее число новых данных, систематических обзоров и экспертных заключений ставит под сомнение преимущества рутинного инвазивного по сравнению с выборочным инвазивным подходом, особенно у пациентов с низким уровнем риска; это развивающаяся отрасль в NSTEMI.

Руководства рекомендуют применять инвазивный подход, если присутствуют какие-либо из следующих признаков высокого риска:

  • Рецидивирующая стенокардия или ишемия в состоянии покоя или при легкой активности, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию
  • Подъем и падение сердечных биомаркеров (тропонин Т или I), которые соответствуют ИМ
  • Новые или динамические нарушения комплекса ST-T
  • Признаки или симптомы сердечной недостаточности (отек легких, третий сердечный тон [ритм галопа]) или новая или ухудшающаяся митральная регургитация
  • Признаки высокого риска при неинвазивном исследовании
  • Нестабильность гемодинамики
  • Аритмия, угрожающая жизни, такая как постоянная форма желудочковой тахикардии или остановка сердца
  • ЧКВ в течение 6 месяцев
  • Предыдущее АКШ
  • Оценка высокого риска (т. е. TIMI, GRACE)
  • Нарушение функции почек легкой или средней степени
  • Сахарный диабет
  • Сниженная функция левого желудочка (фракция выброса <40%).

Обратите внимание, что эти критерии не точно соответствуют риску стратификации смерти.

Стратегия раннего консервативного лечения может быть уместна в подгруппах пациентов, особенно тех, которые не имеют вышеуказанных признаков высокого риска и с низким показателем риска согласно шкалам. Руководства и данные свидетельствуют о том, что некоторые подгруппы населения не получают пользы от раннего инвазивного лечения, поэтому клинический выбор предоставляется врачу. Например, обычное раннее инвазивное лечение у женщин с низким уровнем риска при NSTEMI не показало преимуществ по сравнению с консервативной стратегией. Хотя она традиционно не включалась во многие клинические исследования, новые данные свидетельствуют о том, что пожилые пациенты от инвазивной стратегии могут получить такую же, если не большую, пользу.

Инвазивный подход

Антикоагулянтную терапию (подкожный низкомолекулярный гепарин [НМГ], внутривенный нефракционированный гепарин [НФГ] либо альтернативное средство фондапаринукс) следует назначать с самого начала распознавания NSTEMI. Антикоагулянты используют в сочетании с уже начатой антитромбоцитарной терапией (то есть с аспирином и ингибитором рецепторов P2Y12). Если во время ангиографии/ЧКВ используется фондпаринукс, то руководства рекомендуют дополнительно использовать НФГ. Антикоагулянтную терапию не следует назначать при наличии противопоказаний: а именно, значительное кровотечение или анамнез побочного действия на препарат или индуцированная гепарином тромбоцитопения.

Схемы антиагрегантов и антикоагулянтов следует начинать перед проведением диагностической ангиографии (то есть, против течения). Добавление ингибитора гликопротеина IIb/IIIa рекомендовано только тога, когда есть доказательства невосстановленного кровотока или тромботического усложнения.

ЧКВ включает только ангиопластику или ангиопластику в сочетании с размещением стентов, способных уменьшить сужение или окклюзию просвета коронарных сосудов. По возможности предпочтительно использование лучевого доступа, поскольку он снижает риск возникновения осложнений в месте проведения процедуры. Осложнения ЧКВ включают ЧКВ-индуцированный ИM; перфорацию, рассечение или разрыв коронарных сосудов; сердечную тампонаду; злокачественные аритмии; эмболию холестерином; и кровотечение с места доступа. Контраст-индуцированная нефропатия является распространенным и потенциально серьезным осложнением, особенно у пациентов с фоново нарушенной функцией почек. Катастрофическими осложнениями являются ранние и поздние тромбозы стента.

Консервативный подход

Антикоагулянтную терапию нужно добавить к аспирину и ингибитору рецепторов P2Y12 при сразу после распознания (или при подозрении) NSTEMI и продолжать ее в течение как минимум 48 часов до выписки из больницы и/или до тех пор, пока симптомы не исчезнут, а объективные маркеры не продемонстрируют тенденцию к норме. Препараты включают подкожный НМГ, внутривенный НФГ или фондпаринукс, согласно выбору врача.

Долгосрочное ведение после стабилизации состояния

Долгосрочная терапия состоит из ряда фармакологических и не фармакологических стратегий. Сердечная реабилитация — это структурированная программа, которая предоставляет выжившим после сердечного приступа средства, мотивацию и поддержку, необходимые для изменения поведения и увеличения шансов на выживание. Для наблюдения и пропаганды полезных упражнений, а также для обеспечения эмоциональной поддержки программы кардиологической реабилитации, как правило, используют групповую терапию Цели сердечной реабилитации:

  • Повышение функциональных способностей
  • Отказ от курения
  • Модификация липидов и липопротеинов
  • Уменьшение веса тела и жировых запасов
  • Снижение АД
  • Улучшения психосоциального здоровья
  • Предупреждение прогрессии и содействие стабильности бляшек
  • Восстановление и поддержание оптимального физического, психологического, эмоционального, социального и профессионального функционирования.

Кардиореабилитация должна начинаться после выписки и после согласования с врачом амбулатории. Базовое назначение должно включать аэробные упражнения и упражнения с весовой нагрузкой 4–5 раз в неделю в течение >30 минут. Существует риск инициации при физической активности повторного ИМ. Однако он минимальный и уменьшается с помощью структурированной программы для минимизации (и лечения) этого риска.

Фармакологические стратегии включают следующее.

  • Аспирин в низкой дозе следует продолжать принимать неопределенно долго, если пациент его переносит и не имеет противопоказаний.
  • Ингибитор рецепторов P2Y12 следует принимать в течение 12 месяцев. Для пациентов с аллергией на аспирин предлагается долгосрочное применение ингибитора рецептора P2Y12.
  • Пероральные бета-блокаторы следует принимать неопределенно долго, особенно у пациентов со сниженной функцией левого желудочка. Для начального лечения NSTEMI предпочтительно использование кардиоселективных бета-блокаторов, но для лечения состояния, возникшего после NSTEMI, для пациентов со стабилизированной сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией рекомендации советуют метопролол, бисопролол или карведилол.
  • В больнице, независимо от уровня холестерина, всем пациентам со NSTEMI необходимо начать высокоинтенсивную терапию статинами (умеренной интенсивности, если это не кандидат на высокие дозы статинов), при условии, что нет противопоказаний. В двух исследованиях у пациентов, получивших аторвастатин в течение 12 часов после проведения ЧКВ, были продемонстрированы превосходные результаты, поэтому он может принести пользу при использовании на раннем этапе NSTEMI. Высокоинтенсивная терапия статинами определяются как суточная доза, которая снижает холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-Х) примерно на >50%, в то время как суточная доза статинов средней интенсивности снижает уровень ЛПНП-Х примерно на 30– 50%. Статиновая терапия особенно важна пациентам с гиперлипидемией, диабетом, предыдущим ИМ или ИБС. Статины ингибируют ограничивающую скорость стадию синтеза холестерина. Также, в дополнение к снижению уровня ЛПНП, они могут уменьшить воспаление сосудов, улучшить функцию эндотелия и снизить образование тромбов. Также для достижения низких целевых уровней ЛПНП может рассматриваться добавление эзетимиба к схеме применения статинов; он показал умеренное снижение риска возникновения комбинированных сердечно-сосудистых исходов, которые в основном движимы различиями в несмертельном ИМ.
  • Для пациентов, которым требуется дополнительное снижение ЛПНП (снижение на 50% холестерина ЛПНП; если холестерин ЛПНП ≥2,59 ммоль / л [≥100 мг/дл]) также можно рассмотреть добавление к максимально переносимой терапии статинами ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK-9), алирокумаба и эволукумаба. Алирокумаб был одобрен для использования в качестве вспомогательной терапии к диете и максимально переносимой терапии статинами у взрослых пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией или клиническим атеросклерозом сердечно-сосудистой системы, которым требуется дополнительное снижение ЛПНП. Эволокумаб одобрен в качестве вспомогательной терапии к диете и другим вариантам лечения, направленным на снижение количества липидов (например, статины, эзетимиб), у пациентов с первичной гиперлипидемией ( в том числе гетерозиготной гиперхолестеринемией) и гомозиготной семейной гиперхолестеринемией для снижения уровня ЛПНП. Также сейчас он одобрен для снижения риска возникновения ИМ у пациентов с зафиксированным сердечно-сосудистым заболеванием и может быть использован при этом показании без вспомогательной диеты и лечения, снижающего уровень липидов. Эволокумаб и алирокумаб также могут использоваться как альтернатива статинам, если они противопоказаны или пациент их не переносит.
  • Ингибиторы АПФ следует начинать всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <40%), сердечной недостаточностью, гипертензией, диабетом, стабильным хроническим заболеванием почек или другими признаками высокого риска, такими как продолжающаяся ишемия с усугублением сердечной недостаточности, S3 галоп, новая или ухудшающаяся митральная регургитация или нестабильность гемодинамики, без явного кардиогенного шока. Их назначают через 24 часа. Целевое артериальное давление составляет по меньшей мере <140/90 мм рт. ст. (включая пациентов с хроническим заболеванием почек или диабетом). Антагонисты рецепторов ангиотензина-II могут использоваться в случаях, когда пациент не переносит ингибиторы АПФ.
  • Антагонисты альдостерона (например, эплеренон, спиронолактон) нужно использовать у всех пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤40%), анамнезом сахарного диабета или доказательствами застойной сердечной недостаточности (S3 галоп, хрипы). Их следует назначать пациентам, которые получают целевые дозы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-II. Блокаду альдостерона не следует использовать у пациентов с сывороточным креатинином >221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) у мужчин или >177 мкмоль/л (2,0 мг/дл) у женщин, а также у пациентов с гиперкалиемией (калий >5,0 ммоль/л [5,0 мэкв/л]).
  • При выписке отдельных пациентов со NSTEMI, у которых риски рецидивирующего тромбоза считаются высокими, могут быть показаны пероральные антикоагулянты. Несколько новых лекарств, особенно прямых ингибиторов тромбина, таких как дабигатран и ингибиторы фактора Ха, например, ривароксабан и апиксабан, в настоящее время оценивают как потенциальные альтернативы варфарину. В то время как прямые ингибиторы тромбина и фактора Ха могут приводить к умеренному сокращению ишемических событий при добавлении к антитромбоцитарной терапии, результаты также свидетельствуют о том, что они увеличивают риск серьезных кровотечений, особенно при добавлении к двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем.Было показано, что малые дозы ривароксабана способны снижать будущие сердечно-сосудистые заболевания, но при этом вызывать почти настолько же равноценное увеличение количества серьезных кровотечений. В некоторых странах он был одобрен, но в США нет.
  • Тройная антитромботическая терапия должна быть настолько короткой, насколько это клинически возможно для пациентов, сопровождаясь назначением полной дозы перорального антикоагулянта после установления стента/возникновения острого коронарного синдрома.
Список источников
  • Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.
  • Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/ World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 27
  • Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics — 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27;131(4):e29-322.
  • Franklin BA, Kahn JK, Gordon NF, et al. Cardioprotective «polypill»? Independent and additive benefits of lifestyle modification. Am J Cardiol. 2004 Jul 15;94(2):162-6.
  • Squizzato A, Bellesini M, Takeda A, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 14;(12):CD005158.
  • National Institute for Health and Care Excellence. Unstable angina and NSTEMI: early management. Nov 2013
  • Alpert JS, Thygesen KA, White HD, et al. Diagnostic and therapeutic implications of type 2 myocardial infarction: review and commentary. Am J Med. 2014 Feb;127(2):105-8.
  • Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics — 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27;131(4):e29-322.
  • 7. Grech ED, Ramsdale DR. Acute coronary syndrome: ST segment elevation myocardial infarction. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1379-81.
  • World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases, 2014. 2014 [internet publication].
  • Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the U.S. from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am Coll Cardiol. 2000 Dec;36(7):2056-63.
  • Jonasson L, Holm J, Skalli O, et al. Regional accumulations of T cells, macrophages, and smooth muscle cells in the human atherosclerotic plaque. Arteriosclerosis. 1986 Mar-Apr;6(2):131-8.
  • Sheridan PJ, Crossman DC. Critical review of unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. Postgrad Med J. 2002 Dec;78(926):717-26.
  • bmj

Просмотров: 4052
avatar
  Подписаться  
Уведомление о