Ишемический инсульт клинические рекомендации

Инсульт

Инсульт определяют как острое неврологическое расстройство цереброваскулярной этиологии, длительность которого составляет более 24 часов. Подвидами этого состояния являются ишемический инсульт (вызванный окклюзией сосудов или стенозом) и геморрагический инсульт (вызванный разрывом сосуда, который приводит к интрапаренхиматозному и/или субарахноидальному кровоизлиянию). Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки — редкая форма инсульта, которая развивается в результате тромбоза в пазухах твердой мозговой оболочки. В настоящей статье описан ишемический инсульт.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) представляет собой временный эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией головного, спинного мозга или ишемией сетчатки, без острого инфаркта. У пациентов с ТИА отмечают высокий риск раннего ишемического инсульта, и этот риск можно стратифицировать по клинической шкале, визуализации сосудов и диффузной магнитно-резонансной томографии. Этот термин заменил предшествующее определение ТИА как очаговое неврологическое нарушение продолжительностью менее 24 часов.

Этиология

Ишемический инсульт — это синдром, а не заболевание. Он вызван транзиторным или постоянным снижением мозгового кровообращения вследствие окклюзии или стеноза артерии. Определение причинного механизма и этиологии имеет важнейшее значение для назначения соответствующего лечения с целью уменьшения риска рецидива инсульта. Схема классификации ишемического инсульта, разработанная в исследовании Org 10172 по лечению острого инсульта (TOAST), представляет собой основу для определения механизма инсульта, а также последствий для выявления причинной этиологии:

  • Атеросклероз крупных артерий поражает экстракраниальные отделы сонной или позвоночной артерий, реже — крупные внутричерепные артерии. Именно здесь формируется тромб, который впоследствии эмболизирует дистальные отделы и/или вызывает окклюзию сосуда.
  • Инсульт малых сосудов (лакунарный) вызван тромботической окклюзией малой сквозной артерии, пораженной липогиалинозом (скопление жира в результате старения и АГ), что приводит к инфаркту <1,5 см в области перфузии пораженного малого сосуда.
  • Кардиоэмболия развивается в результате образования тромба в сердце, который затем эмболизирует внутричерепной кровоток, и ассоциируется с заболеванием сердца, например, фибрилляцией предсердий. Все больше полученных данных указывают на то, что атеросклеротическая бляшка аорты представляет собой потенциальный источник образования тромба с эмболией.
  • Инсульт другой установленной этиологии может быть вызван различными заболеваниями интракраниальных или экстракраниальных сосудов (например, расслоением, васкулитом, венозным тромбозом) или кроветворной системы (например, серповидноклеточной анемией, антифосфолипидным синдромом и другими состояниями гиперкоагуляции).
  • Инсульт неустановленной этиологии, несмотря на полное обследование, диагностируют редко. По данным Исследования Северного Манхэттена по изучению инсульта, в 32% случаев инсульта этиология остается невыясненной.

Патофизиология

Независимо от этиологии, ишемический инсульт развивается, когда кровоснабжение мозговой сосудистой сети существенно уменьшается в результате окклюзии или клинического стеноза мозговой артерии. Незначительная часть случаев ишемического инсульта вызвана тромбозом пазух твердой мозговой оболочки или корковых вен. Они часто ассоциируются с протромботическим состоянием (гиперкоагуляции или гиперагрегации), что приводит к венозной недостаточности и снижению кровотока.

С точки зрения патофизиологии ишемический инсульт можно в широком смысле классифицировать на:

  • Первичные сосудистые патологии (например, атеросклероз, атеросклероз дуги аорты, расслоение артерии, мигрень или васкулит), которые непосредственно снижают перфузию головного мозга и/или приводят к эмболии артерий (т.е. стеноз или окклюзия дистальной артерии эмболом, который сформировался в проксимальной артерии)
  • Сердечные патологии (например, фибрилляция предсердий, ишемия/инфаркт миокарда, открытое овальное окно), которые приводят к окклюзии мозговых артерий вследствие эмболии
  • Гематологические патологии (например, протромботические состояния гиперкоагуляции или гиперагрегации), которые непосредственно вызывают цереброваскулярный тромбоз (в особенности венозный) или способствуют формированию тромба в венозной системе или в сердце, а также кардиоэмболии.

Классификация

Критерий TOAST

Классифицирует ишемический инсульт согласно патофизиологии:

  • Атеросклероз крупных артерий
    • Инфаркт в области перфузии экстракраниальной или интракраниальной артерии с >50% стенозом при отсутствии другой вероятной причины инсульта.
  • Кардиоэмболия
    • Инфаркт при наличии как минимум одного заболевания сердца, например, фибрилляции предсердия, в значительной мере ассоциируется с инсультом.
  • Окклюзия мелких сосудов
    • Инфаркт диаметром <1,5 см в области перфузии в небольшом сквозном кровеносном сосуде.
  • Инсульт другой установленной этиологии
    • Примерами являются ишемический инсульт, вызванный васкулитом, расслоение стенки артерии и состояния гиперкоагуляции.
  • Инсульт неустановленной этиологии
    • Инфаркт в условиях 2 или более различных возможных этиологий, отсутствие возможной этиологии, несмотря на полную диагностическую оценку, или неполная оценка.

Диагностика

Цели начальной диагностики заключается в выявлении симптомов инсульта, обеспечении медицинской стабильности пациента, проведении сокращенного неврологического обследования (например, по Шкале инсульта Национального института здоровья), и быстро транспортировать пациента к аппарату КТ или МРТ, чтобы в кратчайшие сроки начать сканирование.

По причине ограниченности во времени, некоторые части сбора анамнеза и проведения физикального осмотра можно отложить и выполнить после сканирования и принятия решения о проведении тромболизиса. Это вызвано достаточно низкой чувствительностью и специфичностью в отношении правильного определения диагноза и локализации ишемического инсульта на основании неврологического анамнеза и обследования. Кроме того, проявления множества других неврологических заболеваний могут быть схожими с инсультом. Надлежащая диагностика инсульта требует проведения КТ или МРТ краниоцервикальной области.

Во многих случаях целесообразна консультация специалиста по инсульту. Это особенно важно в случаях, когда предполагается проведение тромболизиса или другой неотложной реперфузионной терапии; согласно рекомендациям, тромболизис должен назначать специалист по инсульту в соответствии с протоколами лечения, утвержденными в конкретном учреждении.

Время начала развития инсульта

Наиболее важной информацией из анамнеза, помимо наличия неврологических симптомов, является время начала развития инсульта. Время от начала развития инсульта выступает основным фактором, который определяет целесообразность неотложного лечения инсульта. Время начала развития инсульта не всегда легко определить, в особенности если это произошло без свидетелей и с пациентом не удается поговорить; если симптомы легкие и их можно заметить не сразу; при прерывистом или неустойчивом течении. В частых случаях, когда начало развития не было зафиксировано, временем начала развития симптомов является то время, когда в последний раз у пациента отмечали отсутствие симптомов. Это также означает, что если признаки и симптомы полностью разрешились во время неустойчивого течения, время определения целесообразности реканализации может сбиваться.

Предварительная медицинская информация, важная для неотложного лечения инсульта, включает следующую:

  • Инсульт в недавнем времени
  • Судороги или эпилепсия
  • Инфаркт миокарда
  • Фибрилляция предсердий
  • Недавнее хирургическое вмешательство
  • Недавней травмой
  • Кровотечение
  • Геморрагический инсульт в анамнезе
  • Сопутствующие заболевания (в особенности АГ и сахарный диабет)
  • Употребление запрещенных наркотиков в настоящее время или в прошлом
  • Прием лекарственных средств (в особенности антикоагулянтов, инсулина и антигипертензивных препаратов).

К другим факторам риска относят старший возраст, мужской пол, афроамериканское или латиноамериканское происхождение, курение, другие сопутствующие заболевания сердца, стеноз сонной артерии и серповидно-клеточная анемия.

Врачи, а также члены бригады неотложной медицинской помощи, которые занимаются лечением пациента, должны связаться с лицами, в присутствии которых развился инсульт, или с родственниками (или лицами с юридическим правом принимать решения в отношении лечения от имени пациента, например, на основании доверенности). Это необходимо не только для получения точных и актуальных данных анамнеза, но и для получения согласия на инвазивные исследования или лечение (при необходимости).

Клинические признаки

Клинические признаки инсульта в значительной степени варьируют, в зависимости от механизма и локализации инсульта.

Наиболее распространенные симптомы инсульта, поражающего кровоснабжение передних отделов головного мозга:

  • Слабость конечностей и/или лица
  • Парестезия или онемение
  • Затруднения речи
  • Головная боль.

При инсульте с поражением кровоснабжения задних отделов головного мозга часто наблюдают:

  • Потерю зрения или двоение
  • Спутанность сознания
  • Головокружение
  • Головокружение
  • Тошнота.

При расслоении артерий могут наблюдать:

  • Боль в шее или лице.

При лакунарном инсульте часто отмечают:

  • Слабость конечностей и/или лица (обычно поражает лицо, ноги и руки в равной степени)
  • Затруднения речи
  • Атаксию
  • Парестезию или онемение (обычно поражает лицо, ноги и руки в равной степени).

В большинстве случаев симптомы ишемического инсульта развиваются быстро, в течение нескольких секунд или нескольких минут. Иногда в качестве предупреждающих признаков и симптомов инсульту предшествует одна или более транзиторных ишемических атак (ТИА), которые могут быть стереотипными. В профилактике инсульта важнейшее значение имеет их быстрое определение и соответствующее вмешательство. Поскольку инсульт может развиваться в результате общего медицинского заболевания, например, состояния гиперкоагуляции, которое, возможно, ассоциируется со злокачественным новообразованием, или сердечной ишемии, или аритмии, тщательный сбор анамнеза часто имеет большое значение в индивидуальном подборе лечения.

Шкала ABCD2 представляет собой инструмент для оценки риска, который может помочь прогнозировать краткосрочный риск инсульта после ТИА. Шкала оптимизирована для прогнозирования риска инсульта в течение 2 дней после ТИА, однако она также может прогнозировать риск инсульта в течение 90 дней.

Физикальный осмотр и неврологическая оценка

Начальная оценка

  • Должна быть направлена на определение недостаточности дыхательных путей, дыхательной и сосудистой недостаточности, которые требуют неотложного лечения. В рамках основного системного обследования необходимо выявить данные о факторах риска, таких как сердечная аритмия или клапанная патология. Аритмия, шумы и отек легких ассоциируются с сопутствующими заболеваниями сердца, которые обусловливают предрасположенность пациента к инсульту.

Оценка неврологического статуса

  • Как и симптоматика, клинические признаки инсульта могут в значительной степени варьировать, в зависимости от механизма и локализации.

Инсульт с поражением кровоснабжения передних отделов головного мозга часто ассоциируется со следующими симптомами:

  • Частичная или полная слабость в области лица и верхних и/или нижних конечностей (как правило, с одной стороны)
  • Дисфункция экспрессивной и/или рецептивной речи (афазия)
  • Потеря чувствительности лица и верхних и/или нижних конечностей (ассоциируется с сенсорным не распознаванием при инсульте недоминирующего полушария)
  • Паралич взгляда (часто горизонтальный и однонаправленный). Отклонение направления взгляда не в ту сторону (т.е. отклонение направления взгляда в сторону, противоположную поражению головного мозга, в сторону гемипареза) указывает на необходимость рассмотрения возможности судорог, однако также может наблюдаться при инсульте, поражающем варолиев мост или таламус. Синдром Хорнера указывает на ипсилатеральное расслоение сонной артерии.

Инсульт с поражением кровоснабжения задних отделов головного мозга чаще ассоциируется со следующими симптомами:

  • Дисфункция отдельных черепных нервов: например, односторонняя слабость языка, диплопия
  • Синдром Хорнера (гемилатеральная триада миоза, птоза и лицевого ангидроза)
  • Потеря поля зрения
  • Дизартрия
  • Тошнота и/или рвота
  • Затрудненность координации мелкой моторики и нарушение походки
  • Возможно изменение уровня сознания и кома.

Лакунарный инсульт ассоциируется со следующими признаками:

  • Полный моторный гемипарез
  • Полный сенсорный гемипарез
  • Атаксию
  • Смешанные моторные и сенсорные признаки
  • Дизартрия.

Для обеспечения своевременной и достаточной неврологической оценки при остром инсульте, используют шкалу оценки инсульта Национального института здоровья, которая представляет собой эффективный инструмент оценки дисфункции, связанной с инсультом.

Начальные исследования

После начальных мер обеспечения жизнедеятельности, в том числе обеспечения проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, следующей немедленной целью выступает быстрое получение изображения головного мозга, как правило, посредством КТ головы без контрастного вещества, с целью исключения кровоизлияния в мозг. Рекомендованное время от приезда в отделение неотложной помощи до начала КТ — 25 минут.

Визуализация головного мозга и сосудов, которые обеспечивают его кровоснабжение, играет важнейшую роль в диагностике и выборе наилучшей терапии для пациентов с ТИА или ишемическим инсультом. У всех пациентов с ТИА или возможным ишемическим инсультом следует в первую очередь проводить КТ головного мозга с целью исключения внутричерепного кровотечения. Это исследование проводится относительно быстро и недорого.

МРТ головного мозга, в особенности с диффузионо-взвешенными и градиент-эхо последовательностями, дает более точную информацию относительно инсультного поражения, четко определяет область ишемического инфаркта и может выявлять признаки, указывающие на возможные причины. Впрочем, во многих медицинских учреждениях по всему миру проведение МРТ невозможно. Таким образом, у всех пациентов с ишемическим инсультом рекомендуется проводить КТ головного мозга без контрастирования, и затем МРТ головного мозга при соответствующей возможности. Данные КТ и МРТ должен изучить и интерпретировать врач, имеющий опыт в проведении визуализации у пациентов с инсультом.

Помимо организации транспортировки пациента для проведения КТ/МРТ, необходимо также установить в/в катетер и взять кровь для определения:

  • Уровень глюкозы в сыворотке
  • Развернутый анализ крови
  • Электролиты
  • Уровень мочевины и креатинина
  • Частичного тромбопластинового и протромбинового времени (с международным нормализованным отношением)
  • Ферменты сердца

Необходимо провести ЭКГ с целью исключения сердечной аритмии или ишемии, которые относительно часто отмечают при ишемическом инсульте. Согласно действующим диагностическим протоколам, необходимо провести ЭКГ-мониторинг минимум в течение 24 часов после ишемического инсульта с целью исключения фибрилляции предсердий. Впрочем, было установлено, что ЭКГ-мониторинг наряду с устанавливаемым кардиомонитором превосходит стандартный ЭКГ-мониторинг в диагностике фибрилляции предсердий в случаях криптогенного инсульта. Кроме того, важно отметить, что у пациентов с криптогенным инсультом или ТИА в возрасте 55 лет или старше следует использовать неинвазивную амбулаторную ЭКГ с целевой длительностью 30 дней, так как она дает врачу возможность выполнить диагностику и лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Следует подчеркнуть, что введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) не следует откладывать по причине проведения указанных дополнительных исследований, кроме случаев, когда у пациента подозревают специфические противопоказания, которые необходимо исключить. Например, наличие гипогликемии ассоциируется с вегетативными и неврологическими симптомами, в том числе схожими с инсультом, а также судорогами; гипогликемия ассоциируется с внутричерепным кровотечением и худшими клиническими результатами у пациентов, которые получают лечение r-tPA.

Гипогликемию и гипергликемию можно исключить с помощью анализа на уровень сахара крови, выполняемого у постели больного. Уровень глюкозы крови необходимо нормализовать до начала лечения r-tPA. Рекомендованное целевое время для выполнения тромболизиса, при наличии показаний к нему, является минимальным, и не должно превышать 60 минут после поступления в отделение неотложной помощи.

острый ишемический инсульт мрт
Острый ишемический инсульт в бассейне левой средне-мозговой артерии (аксиальная МРТ в Т2-режиме), что проявляется как зона усиленного сигнала с левой лобной и частично височной доли.

Последующие исследования

В таковым относятся:

  • КТ-ангиография (КТА) – предпочтительно (либо МР-ангиография). Следует выполнять у всех пациентов с острым ишемическим инсультом с подозрением на окклюзию крупных сосудов, которые могут быть кандидатами на эндоваскулярную тромбэктомию.
  • Скрининг сыворотки крови на токсины. Проводится у отдельных пациентов при подозрении на употребление токсических веществ. Признаки и симптомы могут быть схожими с инсультом.
  • При наличии сердечно-легочных признаков или симптомов, рентгенография органов грудной клетки может выявить другие значимые состояния, такие как кардиомегалия, расслоение аорты или пневмония.

Визуализация сосудов

УЗИ внутричерепных сосудов (транскраниальное доплеровское сканирование) или шейных сонных артерий может дополнить данные МР- или КТ-ангиографии, а также обеспечить непрерывный контроль изменений скорости кровотока.

При ишемическом инсульте стандартную ангиографию проводят у пациентов, у которых возможно эндоваскулярное вмешательство, или если требуется больше информации для лучшего понимания гемодинамического статуса ишемии головного мозга (например, для определения коллатерального кровоснабжения) для дальнейшего лечения (например, реваскуляризации).

Если с помощью стандартных исследований с визуализацией не была выявлена окклюзия артерий, а также если визуализация и клинические признаки инфаркта демонстрируют характеристики венозного инсульта (например, ишемизированная ткань, которая не соответствует сосудистой области, тяжелая геморрагическая трансформация и/или отек, устойчивые судороги при поступлении, признаки повышенного внутричерепного давления), в таком случае проходимость пазух твердой мозговой оболочки можно оценить посредством КТ или МР-венографии.

Неотложные исследования

Перфузионно-взвешенная КТ или МРТ определяет области головного мозга со сниженным кровотоком, которые характеризуются риском последующего инфаркта. Эта методика была предложена в качестве инструмента выбора пациентов, у которых симптомы начали развиваться более 4,5 часа назад, с гипоперфузией, однако все еще жизнеспособными тканями. Эти методики визуализации являются перспективными, однако на данный момент полностью не утверждены в качестве метода выбора пациентов для проведения реперфузионной терапии.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Кровоизлияние в мозг
  • Симптомов или признаков, которые могут надежно дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического инсульта, нет.
  • Геморрагический инсульт чаще ассоциируется со сниженным уровнем сознания и признаками повышенного внутричерепного давления, чем ишемический инсульт.
  • КТ или МРТ выявляет кровотечение (пониженную плотность).
  • Транзиторная ишемическая атака
  • Транзиторные неврологические симптомы длятся менее 24 часов, данных, подтверждающих острый инфаркт, нет.
  • Результаты КТ или МРТ соответствуют норме или могут выявлять ранее развившиеся инфаркты.
  • Опухоль мозга
  • Симптомы и признаки часто бывают постоянными.
  • Возможно наличие онкологического заболевания в анамнезе, если симптомы вызваны метастатическим поражением.
  • По данным КТ определяется поражение или несколько поражений.
  • Энцефалопатия Вернике
  • Злоупотребление алкоголем в анамнезе
  • Частыми признаками являются раздражительность, спутанность сознания и делирий.
  • Пониженный уровень тиамина и эффективное пробное лечение тиамином.

Лечение

Цель лечения острого ишемического инсульта заключается в восстановлении кровотока, поддержании энергетического метаболизма в ишемизированной ткани, лечении осложнений отека, связанного с инсультом, и профилактике распространенных острых медицинских осложнений. Быстрое оценивание и диагностика – краеугольный камень успешного лечения ишемического инсульта. КТ или МРТ обязательны для исключения внутримозгового кровоизлияния и состояний, симптомы которых схожи с инсультом. Отсутствие признаков по данным КТ не исключает острого ишемического инсульта. После оценивания дыхательных путей, дыхания и кровообращения следующий шаг предполагает определение возможности достижения реперфузии.

Внутривенный тромболизис

Альтеплаза, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (r-tPA), способствует тромболизису и, следовательно, реканализации и реперфузии. У соответствующих пациентов рекомендуется применять альтеплазу на ранних этапах. Результаты клинических исследований, в которых применяли альтеплазу с целью тромболизиса у пациентов с острым ишемическим инсультом и отсутствием противопоказаний, продемонстрировали, что лечение таких пациентов целесообразно проводить не позднее, чем в течение 4,5 часа после начала развития неврологических симптомов. Ранее начало лечение особенно важно для пациентов с тяжелым острым инсультом. Целевое время с момента поступления в отделение неотложной помощи и началом КТ составляет 25 минут, а с момента поступления до начала внутривенной терапии r-tPA (при наличии соответствующих показаний) — 60 минут.

Пациенту (если он в сознании) или лицу, принимающему решение вместо него (при наличии такового), необходимо предоставить информацию о преимуществах и рисках лечения r-tPA. По возможности следует получить устное или письменное согласие. Часто пациент не в состоянии принимать медицинские решения, а вовремя связаться с членом семьи или лицом, принимающим решение вместо пациента, не удается. В таких случаях решение относительно лечения принимает врач. Лицам, принимающим решение, следует сообщить, что общий риск кровоизлияния в мозг составляет 6%, и приблизительно в половине таких случаев исход летальный. Также необходимо сообщить о том, что, несмотря на этот риск, у пациентов, получающих r-tPA, вероятность улучшения состояния является большей. В целом у 1 из 8 пациентов, получающих лечение rtPA, отмечают полное или практически полное выздоровление, в противном случае заболевание повлекло бы за собой инвалидность; эта статистика представляет количество пациентов, нуждающихся в лечении.

Противопоказания к проведению внутривенного тромболизиса с применением r-tPA

Ниже приведены противопоказания к лечению с применением r-tPA из клинических рекомендаций Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA):

  • Начало развития симптомов >4,5 часа назад
  • КТ показывает острое внутричерепное кровоизлияние
  • В анамнезе травма головы или инсульт в течение последних 3-х месяцев
  • В анамнезе внутричерепное кровоизлияние
  • Внутричерепное или внутрипозвоночное хирургическое вмешательство в анамнезе в течение последних 3-х месяцев
  • Симптомы инсульта указывают на cубарахноидальное кровоизлияние
  • У больных с тромбоцитами <100 000/мм3 международное нормализованное соотношение (МНС) >1,7, активированное частичное тромбопластиновое время составляет >40 секунд или протромбиновое время составляет >15 секунд
  • В анамнезе отмечают злокачественное новообразование ЖКТ или же недавнее кровотечение, которое наблюдалось в какой-либо момент в течение последнего 21 дня
  • В анамнезе отмечают обширное оперативное вмешательство или серьезную травму в течение предшествующих 14 дней
  • Пациент получил дозу низкомолекулярного гепарина в течение предыдущих 24 часов
  • Пациент принимает прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы прямого фактора Xa, за исключением случаев, когда лабораторные исследования, такие как АЧТВ, МНС, уровень тромбоцитов, экариновое время свертывания, тромбиновое время или соответствующее исследование активности прямого фактора Xa являются нормальными или пациент не получал дозы указанных агентов на протяжении более 48 часов (при нормальной метаболизирующей функции почек)
  • По результатам обследования выявлено активное кровотечение
  • Симптомы согласуются с инфекционным эндокардитом
  • Известная или подозреваемая связь между острым ишемическим инсультом и диссекцией дуги аорты
  • Пациент принимает антиагреганты, которые ингибируют рецепторы гликопротеина IIb/IIIa
  • В анамнезе внутричерепное новообразование, расположенное в мозговом веществе.
Кандидаты на внутривенный тромболизис с применением r-tPA

Согласно рекомендациям AHA/ASA, правилами отбора пациентов для лечения с применением rtPA таковы:

  • В течение 3-х часов или в случае, если известно, что пациент недавно чувствовал себя хорошо или так как обычно:
    • Медицинское право пациенты могут реализовать в возрасте ≥18 лет или <80 и >80 лет
    • Пациенты с тяжелыми симптомами инсульта или с легкими, но инвалидизирующими симптомами инсульта
  • В течение 3–4,5 часа или в случае, если известно, что пациент недавно чувствовал себя хорошо:
    • Возраст пациента ≤80 лет
    • У пациента в анамнезе нет одновременно сахарного диабета и инсульта
    • Пациент имеет ≤25 баллов по Шкале инсульта Национального института здоровья (Шкала NIHSS)
    • Пациент не принимает пероральные антикоагулянты
    • Пациент не имеет визуализационных исследований в качестве доказательства ишемических повреждений с вовлечением более чем одной трети области средней мозговой артерии
  • Пациент, чье артериальное давление может быть безопасно снижено до <185/110 мм рт. ст посредством приема антигипертензивных препаратов
  • Пациент с начальным уровнем глюкозы >2,8 ммоль/л (>50 мг/дл)
  • Пациенты с ранними ишемическими изменениями от легкой до умеренной степени, которые визуализируются на КТ без контраста (за исключением случаев явно пониженной плотности)
  • Пациенты, которые проходили антиагрегантную монотерапию или комбинированную терапию до инсульта при условии, что польза от альтеплазы перевешивает возможный повышенный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния
  • Пациенты с терминальной стадией заболевания почек, включая таких, которые находятся на гемодиализе, и с нормальным АЧТВ.

Дополнительные рекомендации относительно лечения с применением r-tPA изложены в рекомендациях AHA/ASA.

Введение r-tPA не следует откладывать по причине проведения дополнительных исследований, за исключением случаев подозрения на специфичные противопоказания, которые необходимо исключить. Уровень глюкозы крови необходимо нормализовать до начала лечения r-tPA.

Нужно соблюдать осторожность при лечении пациентов со значимыми расстройствами, поскольку вероятность благоприятного исхода снижается, и после тромболизиса у таких пациентов повышается риск кровотечения. В метаанализе было установлено, что у пациентов в возрасте 80 лет и старше с впервые выявленными неврологическими расстройствами, которые также являются кандидатами на лечение r-tPA, вероятность благоприятного исхода ниже, а показатель смертности выше, чем у более молодых пациентов. Впрочем, показатель симптоматического внутричерепного кровотечения был увеличен незначительно.

Аспирин

Пациентам с ишемическим инсультом следует назначать аспирин. Аспирин следует применять у пациентов, которые получали r-tPA, а также у тех, которым r-tPA не показан. Впрочем, если пациент получает r-tPA, применение аспирина следует начинать не ранее, чем через 24 часа, и лишь после того, как КТ головы демонстрирует отсутствие внутричерепного кровотечения.

Несмотря на то, что исследования применения аспирина при остром ишемическом инсульте продемонстрировали тенденцию к лучшим результатам в группе приема аспирина, в исследовании, в котором изучали раннее (т.е. в течение 24 часов) применение аспирина при остром ишемическом инсульте, пациенты, получавшие r-tPA, не показали значительного улучшения исхода через 3 месяца.

Более того, раннее применение аспирина ассоциировалось со значительным увеличением риска симптоматического внутричерепного кровотечения. Антиагреганты, не содержащие аспирин, в том числе дипиридамол, клопидогрель и блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, в лечении острого инсульта не изучали, поэтому они в целом не показаны. Впрочем, такие препараты целесообразны для вторичной профилактики инсульта.

Эндоваскулярные вмешательства

У некоторых тщательно отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом проведение эндоваскулярных вмешательств наряду с внутривенным применением r-tPA может быть клинически эффективным. Как и в случае внутривенного применения r-tPA, проведение эндоваскулярных вмешательств следует начинать как можно ранее. Проведение таких вмешательств в течение первых 6 часов после начала ишемического инсульта с большой вероятностью приводит к более благоприятному исходу.

Эндоваскулярные вмешательства включают интраартериальный тромболизис и использование устройств для механического удаления тромба, например, стентов-ретриверов. Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация по лечению инсульта рекомендует отдавать преимущество стентов-ретриверам перед интраартериальным тромболизисом и другими устройствами для механической тромбэктомии (например, концентрическим ретриверам) в качестве эндоваскулярной терапии первой линии в лечении острого ишемического инсульта; однако применение устройств, отличных от стент-ретриверов, может быть целесообразным в некоторых условиях.

Применение проксимального баллонного направляющего катетера или дистального катетера большого диаметра, в большей степени, чем применение шейного направляющего катетера в отдельности, совместно со стентами-ретриверами также может быть целесообразным у отдельных пациентов. Более того, целесообразным может быть дополнительное вмешательство (например, интраартериальный тромболизис) с целью достижения приемлемой реперфузии, если оно применяется в течение 6 часов после появления симптомов.

Антикоагуляционная терапия

Срочная антикоагуляция у неотобранных пациентов с ишемическим инсультом с целью улучшения результатов при остром инсульте в целом не рекомендуется. В метаанализе не было выявлено уменьшение частоты инвалидности после инсульта у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших антикоагулянты, однако было продемонстрировано увеличение риска геморрагической трансформации инсульта, в особенности у пациентов с большим ударным объемом.

До сих пор нет достаточных данных, которые могли бы помочь в принятии решений относительно оптимального времени антикоагуляционного лечения у пациентов с острой транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом, а также показаниями к назначению антикоагулянтов. Некоторые эксперты предлагают начинать угнетение свертывания у пациентов с фибрилляцией предсердий в период 1–12 дней после ишемического инсульта, в зависимости от степени тяжести инсульта, и с использованием подхода 1–3–6–12 дней с восстановлением угнетения свертывания у пациентов с:

  • Транзиторной ишемической атакой: 1 день после острого приступа
  • Небольшим и неинвалидизирующим инфарктом: 3 дня после острого приступа
  • Инсульт средней степени: 6 дней после острого приступа
  • Обширный инфаркт с вовлечением обширных частей артерий: 12 дней посте острого приступа

Впрочем, антикоагуляция является терапией первой линии при тромбозе синусов твердой мозговой оболочки (по данным исследований с визуализацией), даже при наличии геморрагической трансформации инфаркта. Длительность антикоагуляционной терапии должна составлять от 3 до 6 месяцев. При отсутствии прогрессирования симптомов пациентов можно переводить на варфарин в острый период при целевых значениях МНО от 2,0 до 3,0. Аспирин и r-tPA у таких пациентов не показаны.

Симптоматическая терапия

Одновременно с неотложной оценкой на предмет необходимости реперфузионной терапии следует выполнить следующие действия:

  • Поддержка оксигенации крови. Применение дополнительного кислорода следует назначать только при насыщении крови кислородом <94%. Либеральное применения кислорода связано с повышенным уровнем смертности у пациентов с острыми состояниями. Пациентам со сниженным уровнем сознания или рефрактерной гипоксемией может потребоваться интубация с искусственной вентиляцией легких.
  • Поддержка системного АД. Управление АД при остром ишемическом инсульте остается спорным вопросом по причине противоречивых данных и отсутствия масштабных контролируемых клинических исследований. У многих пациентов с ишемическим инсультом отмечают повышенное АД при поступлении. Снижение АД может снизить церебральное перфузионное давление и способствовать распространению инсульта.
  • Нормализация уровней глюкозы крови. Гипогликемия может вызывать повреждение мозга, и ее следует избегать. Гипергликемия ассоциируется с неблагоприятным исходом и риском геморрагической трансформации ишемического инсульта. Несмотря на неоднозначные доказательные данные, рекомендуется снижение существенно повышенных уровней глюкозы крови.
  • Снижение температуры тела при лихорадке. Лихорадка может ассоциироваться с ухудшением исхода инсульта. Таким образом, целесообразно снижение температуры, несмотря на то, что в контролированных исследованиях его эффективность продемонстрирована не была.

Эффективность указанных действий не была продемонстрирована в клинических исследованиях, однако они могут замедлить развитие инсульта или предотвратить распространение инсульта благодаря оптимизации доставки энергетического субстрата и энергетического метаболизма в тканях. После обследования и лечения в отделении неотложной помощи пациентов с ишемическим инсультом следует переводить в специализированный инсультный блок. В контролируемых и не контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что лечение в таких блоках улучшает функциональный исход и выживаемость при инсульте.

В инсультных блоках лечение проводится при участии мультидисциплинарных бригад, в состав которых входят врачи, медсестры и специалисты по реабилитации с опытом в области лечения инсульта. Усовершенствованная поддерживающая терапия, предупреждение осложнений, таких как инфекции, и ранее начало реабилитационной терапии — процедуры, которые проводятся в инсультных блоках и, как предполагается, приводят к лучшим результатам лечения. Нутритивная поддержка, реабилитационная терапия (если показано: физическая, трудовая или же логопедическая терапия), профилактика аспирации (оценка глотания) и профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) необходимы в подострой фазе стационарного лечения. Нарушение глотания часто встречается при инсульте и связано с повышенным риском аспирационной пневмонии и смерти.

Рекомендации поддерживают применение прикроватной глотательной пробы перед приемом пищи или жидкости, но не содержат подробной информации относительно проведения пробы и интерпретации результатов. Целесообразным является исключение перорального приема при наличии кашля или «влажного» голоса после глотания небольшого количества воды. Пациентам, которые не могут принимать пищу перорально, должны проводить инфузию изотонических растворов (для снижения риска отека головного мозга) и энтеральное питание через назогастральный, назодуоденальный зонд или чрескожную гастростому.

ВТЭ является причиной приблизительно 10% случаев смерти при инсульте. Профилактику ВТЭ следует проводить у стационарных пациентов с инсультом, несмотря на то, что большая часть данных о профилактике ВТЭ получена из контролированных исследований в популяциях субъектов без инсульта. Следует применять антикоагулянты, за исключением случаев наличия геморрагической трансформации, когда вместо них можно использовать устройства для пневматической компрессии. У пациентов с инсультом также рекомендуется проводить раннюю мобилизацию. Это может снизить риск венозной тромбоэмболии посредством уменьшения венозного застоя, однако такого эффекта в контролированных исследованиях продемонстрировано не было.

Данных в поддержку рекомендации относительно применения препаратов, влияющих на выработку оксида азота (т.е. донор оксида азота L-аргинин или ингибиторы синтазы оксида азота) при остром инсульте. В Кокрановском обзоре было продемонстрировано, что церебролизин, смесь пептидов, полученных из ткани головного мозга свиней, не более эффективен, чем плацебо, в аспекте смертности по любой причине при применении у людей с острым ишемическим инсультом в течение 48 часов после начала развития инсульта. Кроме того, обеспокоенность вызывает увеличение серьезных нежелательных явлений при применении церебролизина у людей с острым ишемическим инсультом. Препарат широко применяют в некоторых странах (например, Китае, России), однако он не представлен на других рынках, в том числе в США, Европе и Великобритании.

Список источников
  • Kannel WB, Wolf PA, Verter J, et al. Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke: the Framingham study. JAMA. 1970 Oct 12;214(2):301-10.
  • Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-110.
  • National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7.
  • Sandercock PAG, Collins R, Counsell C, et al. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke: International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997 May 31;349(9065):1569-81.
  • Lansberg MG, O’Donnell MJ, Khatri P, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 suppl):e601-36S.
  • Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: the PROACT II study: a randomized controlled trial. JAMA. 1999 Dec 1;282(21):2003-11.
  • Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22.
  • BMJ

Просмотров: 1975
avatar
  Подписаться  
Уведомление о