Лабораторные анализы в ревматологии

Ревматология охватывает широкий спектр патологий, в том числе дегенеративные (такие, как остеоартроз), воспалительные (такие, как ревматоидный артрит и кристаллическая артропатия), нарушения метаболизма костной ткани (такие, как остеопороз и остеомаляция), а также наследственные синдромы (такие, как семейная средиземноморская лихорадка). В этих рекомендациях рассматриваются представляющие клиническую ценность лабораторные исследования, которые используются в ревматологии для постановки точного диагноза и оценки прогноза.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Показатель СОЭ отражает степень клейкости эритроцитов, на СОЭ влияет уровень белков острой фазы воспаления и циркулирующих иммуноглобулинов.

У здоровых людей повышение СОЭ возможно в следующих случаях:
  • Беременность
  • Пожилой возраст
  • Период полового созревания
  • Ожирение

СОЭ может быть высокой при анемии (если количество эритроцитов снижено, они оседают быстрее), поэтому при интерпретации показателя СОЭ следует учитывать уровень гемоглобина.

Повышение СОЭ не является специфическим показателем, характерным для какой-либо патологии. Оно может отмечаться при злокачественных процессах, причем особенно высокая СОЭ наблюдается при парапротеинемии. Во всех остальных случаях очень высокая СОЭ почти всегда обусловлена патологией инфекционного или воспалительного характера.

C-реактивный белок (СРБ)

СРБ — это белок острой фазы воспаления, вырабатываемый печенью. Обычно он циркулирует в крови в небольших количествах, однако при воспалении, инфекции, неоплазии или травме его содержание в крови резко повышается.

Период полувыведения СРБ составляет около 18 часов, поэтому его уровень может резко меняться и является ценным критерием при мониторировании течения заболевания и реакции на проводимую терапию.

Ферритин

Ферритин — еще один белок острой фазы, данные об уровне которого могут представлять ценность при диагностике ревматических заболеваний. В норме его содержание в крови составляет 40-200 нг/мл, однако при болезни Стилла взрослых и ювенильном идиопатическом артрите оно часто значительно повышено (более 3000 нг/мл, нередко достигая 10000 нг/мл).

Анализ на ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор — это антитела (обычно IgM, но также IgG и IgA) к Fc-фрагменту IgG.

Некоторые методы определения содержания ревматоидного фактора (такие как, например, метод латексной агглютинации) предполагают получение результата исследования в виде титра. Чем выше максимальное разведение сыворотки, при котором в ней определяется ревматоидный фактор, тем выше положительный результат анализа — например, положительный результат 1:160 является более высоким, чем результат 1:40. Порог положительного результата варьирует в зависимости от значений, принятых в конкретной лаборатории. В большинстве лабораторий в настоящее время используются другие методы исследования, в частности нефелометрия, которые дают возможность получить абсолютное значение (диапазон нормальных значений зависит от того, какой тест используется).

Положительный результат исследования на ревматоидный фактор наблюдается при целом ряде заболеваний (см. табл. 1). Титр ревматоидного фактора также повышается с возрастом. Ложноположительные результаты исследования на ревматоидный фактор отмечаются часто, в особенности при табакокурении, инфекционных заболеваниях, злокачественных процессах, хронических заболеваниях печени или легких, а также у ближайших родственников больных ревматоидным артритом. Хотя присутствие ревматоидного фактора само по себе не является показателем наличия ревматоидного артрита, ревматоидный фактор выявляется приблизительно у 70% пациентов, чье состояние соответствует клиническим критериям ревматоидного артрита (сероположительный ревматоидный артрит). У лиц с сероположительным ревматоидным артритом повышен риск развития тяжелых эрозивных форм данной патологии или ее внесуставных проявлений.

Таблица 1: Заболевания, связанные с наличием ревматоидного фактора
Заболевания соединительной ткани
  • Ревматоидный артрит
  • Системная красная волчанка
  • Синдром Шегрена
  • Смешанное заболевание соединительной ткани
  • Склеродермия
Другие воспалительные заболевания
  • Криоглобулинемия
  • Гигантоклеточный артериит
  • Саркоидоз
Острые/хронические инфекции (на практике ложноположительный результат возможен при любой хронической инфекции или воспалении)
Злокачественные опухоли
Хронические заболевания печени
Хронические заболевания легких

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

Эти антитела называются также анти-ЦЦП или АЦЦП. Вместе с определением присутствия в крови IgM ревматоидного фактора исследование на наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) обеспечивает более точную диагностику ревматоидного артрита — сочетание этих двух лабораторных исследований обладает специфичностью 96% и чувствительностью 48%. Больные ревматоидным артритом с отрицательным результатом по наличию ревматоидного фактора могут быть АЦЦП-положительными. Новые рекомендации Американской коллегии ревматологии (2010) предполагают использование критерия наличия АЦЦП в классификации ревматоидного артрита. До 95% лиц с положительным результатом исследования на наличие АЦЦП, впоследствии заболевает ревматоидным артритом. На ранних стадиях воспалительного артрита любого типа уровень АЦЦП имеет прогностическое значение: высокий уровень этих антител является предвестником развития эрозий и менее благоприятного исхода. Положительный результат анализа на АЦЦП как таковой может указывать на необходимость раннего начала интенсивной терапии.

Первоначально лабораторное исследование уровня АЦЦП предполагало выявление антител к кератину и филаггрину. Позднее был разработан метод определения уровня АЦЦП с анализом содержания в крови антител к другим цитруллинированным белкам, в том числе виментину и фибриногену.

Антинуклеарные антитела

Антинуклеарные антитела (часто называемые АНА) — это антитела к компонентам клеточных ядер.

В настоящее время антинуклеарные антитела часто первоначально выявляются при использовании метода ELISA. Известные нуклеарные антигены иммобилизуются на твердой фазе либо отдельно, либо в качестве компонента в рамках мультиплексного иммунологического анализа (в ходе которого может проводиться скрининг на предмет наличия антител к целому ряду антигенов одновременно). При выполнении таких исследований результаты обычно выдаются в виде абсолютных значений (с учетом принятого диапазона нормальных значений) или просто как положительное либо отрицательное значение.

Последний метод дешевле и экономичнее по времени и используется во многих клинических лабораториях для первоначального скрининга высокой производительности. Если этот метод используется в вашей лаборатории, важно выяснить, какие нуклеарные антигены включаются в анализ (а также, что не менее важно, какие антигены исключаются). Золотым стандартом по-прежнему является выявление антинуклеарных антител иммунофлюоресцентным методом, поскольку это дает возможность получать дополнительную информацию о клинически значимой антигенной реактивности сыворотки крови.

В некоторых лабораториях сыворотка исследуется этим методом на втором этапе анализа, который предусмотрен для сероположительных образцов. В данном случае клетки (обычно — клетки Hep2 из клеточной линии эпителиальной опухоли человека) фиксируют на предметном стекле и инкубируют с разведенной сывороткой крови пациента. Содержащиеся в сыворотке крови антинуклеарные антитела присоединяются к клеточным ядрам. После отмывки стекло обрабатывают антителами, меченными флюоресцентным красителем, которые присоединяются к комплексам, образованным антинуклеарными антителами, и доступны для визуализации методом флюоресцентной микроскопии. В зависимости от специфичности антинуклеарных антител возможны разные варианты распределения флюоресцентной метки, соответствующие разным заболеваниям.

Таблица 2: Тип окрашивания клеток при исследовании антинуклеарных антител
ТипНаправленность антителКлиническое значение
Диффузное (равномерное)Нуклеосомы
  • Системная красная волчанка,
  • Лекарственная волчанка,
  • Ревматоидный артрит
ПятнистоеSm, рибонуклеопротеид (РНП), Ro и La
  • Синдром Шегрена,
  • Системная красная волчанка,
  • Смешанное заболевание соединительной ткани,
  • Диффузный системный склероз
ПериферическоеДвунитевая ДНК
  • Системная красная волчанка,
  • Аутоиммунный гепатит
НуклеолярноеЯдрышковая РНК
  • Диффузный системный склероз
Центромерное окрашиваниеЦентромеры
  • Ограниченный кожный системный склероз

Положительный результат анализа на предмет наличия антинуклеарных антител отмечается при целом ряде заболеваний, но иногда и при отсутствии патологии (у 5-10% здорового населения). До 99% пациентов с подтвержденным диагнозом «системная красная волчанка» имеют положительный результат этого анализа.

Другие ревматологические заболевания, при которых результат исследования на предмет наличия антинуклеарных антител является положительным:

Антинуклеарные антитела могут также определяться при аутоиммунных заболеваниях печени и щитовидной железы, множественном склерозе, злокачественных процессах и при приеме некоторых лекарственных препаратов. Как и при проведении многих других лабораторных исследований на предмет наличия аутоантител, периодическое выполнение анализа обычно не требуется. Лабораторное исследование следует назначать исключительно в диагностических целях, если есть веские основания предполагать наличие ревматологического или аутоиммунного заболевания. Как и при определении ревматоидного фактора, результат в данном случае часто выражается в виде титра: чем выше знаменатель дроби, тем больше антител содержится в сыворотке крови пациента.

Антитела к двунитевой ДНК

Антитела к двунитевой ДНК обнаруживаются у 80-90% больных системной красной волчанкой, однако иногда присутствуют также (в малых титрах) при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, системном склерозе, ювенильном идиопатическом артрите, смешанном заболевании соединительной ткани и других аутоиммунных заболеваниях, таких как, например, аутоиммунный гепатит. В диагностике волчанки лабораторное исследование на предмет наличия таких антител обладает большей чувствительностью, но меньшей специфичностью, чем определение антинуклеарных антител. Выработка антител к ДНК и лекарственный волчаночный синдром могут индуцироваться рядом лекарственных препаратов. Для лекарственной волчанки характерно образование антигистоновых антител, антител к однонитевой ДНК. Лекарственную волчанку вызывают следующие препараты:

  • Блокаторы фактора некроза опухолей (ФНО), в частности инфликсимаб
  • Гидралазин
  • Изониазид
  • Прокаинамид
  • Миноциклин
  • Хлорпромазин
  • Пеницилламин

Экстрагируемые ядерные антигены

Экстрагируемые ядерные антигены — это компоненты клеточного ядра, к которым возможен аутоиммунный ответ.

  • Формирование антител к антигенам Ro и La наблюдается при синдроме Шегрена, системной красной волчанке и ревматоидном артрите
  • Формирование антител к РНП характерно для смешанного заболевания соединительной ткани, а также для системной красной волчанки с поражением почек и неврологическими нарушениями
  • Антитела к антигену Sm образуются при системной красной волчанке (в особенности у лиц азиатского и афро-карибского происхождения)
  • Антитела к центромерам продуцируются при ограниченном кожном системном склерозе

Антицитоплазматические антитела

Антитела могут быть направлены также против антигенов в цитоплазме клеток.

  • Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (кАНЦА) обнаруживаются у 90% лиц, страдающих некротическим неинфекционным гранулематозом с поражением органов
  • Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (пАНЦА) менее специфичны, однако обнаруживаются при микроскопической ангиопатии, а также при многих других патологиях, в частности при язвенном колите и ВИЧ-инфекции.
  • Антитела к синтетазе транспортной рибонуклеиновой кислоты (тРНК), в частности антитела к Jo-1, определяются при полимиозите, ассоциированном с интерстициальным заболеванием легких.
  • Антитела к топоизомеразе-1 (анти-Scl70) выявляются при диффузном системном склерозе, они выявляются при предрасположенности к фиброзу легких

Антифосфолипидные антитела

При выработке антител к белкам плазмы, связанным с фосфолипидами, такими как кардиолипин, возникает антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидные антитела определяются у 8% здорового населения, а также у инфицированных такими вирусами, как ВИЧ и вирус гепатита C. Наличие этих антител может отмечаться также при системной красной волчанке. Их наличие связано с повышенным риском выкидышей и тромбозов.

Комплемент

При ревматологических заболеваниях, сопровождающихся образованием иммунных комплексов, таких как системная красная волчанка и эссенциальная смешанная криоглобулинемия, может активироваться система комплемента и имеет место относительный дефицит компонентов C1-C4.

Низкие уровни C3 и C4 являются ценными маркерами активности патологического процесса (особенно при почечной патологии) и коррелируют с титрами антител к двунитевой ДНК при системной красной волчанке. Низкий уровень C1q (субкомпонента C1) является фактором, предрасполагающим к развитию системной красной волчанки.

Дефицит ингибитора C1 (одного из белков, участвующих в регулировании уровня классического компонента каскада комплемента) может приводить к клиническому синдрому наследственного ангионевротического отека, для которого также характерен низкий уровень C4.

Уровень белков системы комплемента определяется антигенными либо функциональными методами. Используется, в частности, функциональный тест CH50, в рамках которого исследуются все компоненты классического пути. Тест CH50 обеспечивает оценку способности сыворотки крови пациента лизировать эритроциты овцы, инкубированные с кроличьими антителами. Если при выполнении теста CH50 получен результат «200», это означает, что 50 % эритроцитов было лизировано сывороткой крови, разведенной в соотношении 1:200. Нормальный результат теста CH50 говорит об отсутствии дефицита компонентов классического пути.

Криоглобулины

Криоглобулины — это иммуноглобулины или иммуноглобулины, связанные с компонентами комплемента, которые осаждаются под действием температур ниже 37 °C. У пациентов с криоглобулинемией наблюдаются следующие симптомы:

  • Пальпируемая пурпура
  • Боли в суставах
  • Боли в мышцах

Криоглобулинемия бывает первичной (эссенциальной) либо сопровождает злокачественные гематологические нарушения, патологию соединительной ткани, хронические заболевания печени или инфекции (ВИЧ, гепатит C и т. п.).

При подозрении на криоглобулинемию следует произвести забор крови и, держа образец при температуре 37 °C, немедленно направить его в соответствующую лабораторию. Обычно время забора образца и условия его транспортировки необходимо согласовывать с лабораторией заранее.

Общий клинический анализ крови

Проведение общего анализа крови целесообразно в большинстве случаев при подозрении на ревматологическое заболевание либо при наличии подтвержденного диагноза. Анемия может возникать вследствие хронического воспаления, однако низкий уровень гемоглобина может быть также обусловлен потерей крови через желудочно-кишечный тракт, аутоиммунной анемией, гемолизом, недостаточностью питания либо побочным действием лекарственных препаратов.

Лейкоцитарная формула может представлять ценность для дифференциальной диагностики заболеваний соединительной ткани и инфекционных заболеваний. Лейкопения (и в особенности лимфопения) является одним из диагностических критериев системной красной волчанки. Нейтропения, в сочетании с синдромом Фелти, может возникать при ревматоидном артрите. Многие иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, метотрексат, сульфосалазин, лефлуномид, циклофосфамид и микофенолата мофетил, могут угнетать функцию костного мозга — ранним показателем этого нарушения может быть снижение количества лейкоцитов. Рекомендации Британского общества ревматологии предписывают регулярное определение количества лейкоцитов в периферической крови в рамках учета и оценки побочного действия лекарственных средств.

При применении кортикостероидов количество лейкоцитов может повышаться, вследствие чего возможны сложности при интерпретации результатов лабораторных исследований.

Определение функции почек

В рамках стандартного ведения пациентов с ревматологическими заболеваниями в сыворотке крови определяется содержание мочевины и креатинина. Такие заболевания, как системная красная волчанка и системный склероз, часто оказывают негативное влияние на состояние почек.

Функция почек может ухудшаться также вследствие приема таких лекарственных препаратов, как нестероидные противовоспалительные средства и циклоспорин А. Оценка функционального состояния почек важна при приеме метотрексата, поскольку при почечной недостаточности этот препарат чаще оказывает токсическое действие на костный мозг.

Исследование мочи

Об «активном мочевом осадке» говорят при обнаружении крови или белка на индикаторной полоске для исследования мочи и выявлении наличия эритроцитов или зернистых цилиндров при микроскопии центрифугированной свежей мочи. Активный мочевой осадок является признаком гломерулонефрита и может указывать на наличие почечного васкулита. При подозрении на гломерулонефрит необходимо срочно обратиться к нефрологу. У пациентов ревматологической клиники должно регулярно проводиться лабораторное исследование мочи с использованием индикаторной полоски; в случае получения положительного результата исследования на предмет наличия в моче крови или белка образец мочи должен направляться в лабораторию для микроскопии с целью выявления цилиндров, а также для бактериологического исследования и определения чувствительности микробных культур к антибактериальным препаратам.

Протеинурия определяется по количеству белка в суточной моче: если количество белка превышает 3 г/24 часа, это говорит о нефротической протеинурии. В настоящее время для оценки потери белка с мочой во многих лабораториях используется соотношение белок/креатинин в одном образце мочи, а не показатель суточной мочи. Протеинурия является особенно важным критерием у больных системной красной волчанкой, а также у пациентов с длительно протекающими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, поскольку в таких случаях как осложнение может развиваться почечный амилоидоз.

Печеночные пробы

Содержание белков в сыворотке крови отражает состояние синтетической функции печени и часто снижается при острых воспалительных процессах. Уровни печеночных ферментов также отражают степень повреждения или дисфункции гепатоцитов.

Уровень щелочной фосфатазы обычно повышается при следующих заболеваниях:
  • Гигантоклеточный артериит
  • Ревматическая полимиалгия
  • Системный склероз
  • Болезнь Педжета (уровень щелочной фосфатазы повышен на фоне отсутствия других биохимических нарушений, изофермент продуцируется костной тканью, а не печенью).

В сочетании с наличием антимитохондриальных антител повышенный уровень щелочной фосфатазы может свидетельствовать о первичном билиарном циррозе печени. Однако повышение уровня щелочной фосфатазы как таковое часто наблюдается при воспалительных заболеваниях и обычно не представляет существенной диагностической ценности. Оно, как правило, сопровождается повышением количества гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Повышенное содержание в крови ГГТ в сочетании с повышенным уровнем щелочной фосфатазы редко является признаком токсического действия лекарственных препаратов.

Содержание в сыворотке крови трансаминаз, аланинтрансаминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ), может повышаться при системной красной волчанке в активной фазе (чаще — при дебюте этого заболевания в детском возрасте), а также при миозите. Многие антиревматические препараты, изменяющие течение заболевания, а также иммунодепрессанты могут оказывать неблагоприятное действие в отношении уровня печеночных ферментов. По содержанию в крови трансаминаз проводится мониторинг токсического действия лекарственных средств.

Мышечные ферменты

После любого повреждения мышц в плазме крови повышается содержание креатинкиназы. При миозите (дерматомиозите или полимиозите) в результате воспалительной реакции происходит распад мышечной ткани и высвобождается креатинкиназа. Креатинкиназа представлена тремя изоферментными формами: MM, MB и BB.

  • Скелетные мышцы вырабатывают преимущественно изофермент MM, а также, в небольшом количестве, MB.
  • Концентрация фракции MB наиболее высока в сердечной мышце.
  • Изофермент BB вырабатывается преимущественно в ткани головного мозга.

В активной фазе миозита концентрация креатинкиназы в сыворотке крови обычно превышает 1000 ЕД/мл (причем типичны уровни, исчисляемые десятками тысяч единиц).

Биохимические маркеры костного метаболизма

Биохимическими маркерами костного метаболизма являются костная щелочная фосфатаза, кальций и фосфаты. Баланс кальция и фосфатов жестко регулируется витамином D и паратиреоидным гормоном.

При остеопорозе биохимические показатели сыворотки крови, отражающие метаболизм костной ткани, обычно в норме, но отмечается повышение содержания фрагментов коллагена в моче, свидетельствующее о патологии, связанной с усилением костной резорбции. Гипофосфатемия в сочетании с гипокальциемией или без нее, а также высокий уровень щелочной фосфатазы и низкий уровень 25-гидроксилированного витамина D являются диагностическими признаками остеомаляции. В таких случаях часто имеет место вторичное повышение уровня паратиреоидного гормона — при восстановлении концентрации витамина D уровень этого гормона также нормализуется.

У больных деформирующим остозом (болезнь Педжета) отмечаются боли в костях, деформация скелета, а также переломы. Биохимически деформирующий остоз характеризуется выраженным повышением уровня щелочной фосфатазы и высоким содержанием фрагментов коллагена в моче, что свидетельствует об усилении костного метаболизма. Уровни кальция и фосфатов в этом случае обычно не отклоняются от нормальных значений, хотя при неподвижности пациента возможна гиперкальциемия.

Генетические исследования

Генетическое исследование, к которому в ревматологии обращаются чаще всего, — это выявление аллели B27 лейкоцитарного антигена человека (HLA-B27). Около 95% больных анкилозирующим спондилоартритом HLA-B27-положительны, тогда как среди здорового населения эта молекула присутствует лишь у 5-10% людей. Поэтому отрицательный результат исследования на предмет наличия HLA-B27 может представлять ценность как основание для исключения анкилозирующего спондилоартрита в случаях, когда клинический диагноз вызывает сомнения (если типирование HLA-B27 не является стандартной диагностической процедурой).

Наличие определенных аллелей HLA может коррелировать с тяжестью патологии и прогнозом исхода ревматоидного артрита. Однако в рамках повседневной клинической практики генотипирование обычно не проводится.

Пункция сустава

При остром моноартрите исследование материала, полученного методом аспирационной биопсии сустава, является наиболее важным компонентом диагностики, так как необходимо для исключения септического артрита. Синовиальную жидкость следует направить в лабораторию для срочного окрашивания мазка по Граму, микроскопии и бактериологического исследования, в том числе анализа мазка на предмет наличия кислотоустойчивых бактерий и посева на микобактерии. Септический артрит является неотложным состоянием и требует срочной терапии во избежание развития тяжелой дисфункции сустава.

Дифференциальная диагностика в случае острого моноартрита предполагает также выявление возможной кристаллической артропатии, воспалительного артрита либо реактивного артрита. Срочный анализ мазка, окрашенного по Граму, позволит определить, присутствуют ли в синовиальной жидкости какие-либо микроорганизмы, а микроскопия в поляризованном свете позволит выявить наличие в ней кристаллов пирофосфата кальция (положительные, двоякопреломляющие, в форме параллелепипедов) или мочевой кислоты (отрицательные, двоякопреломляющие, игловидные), являющихся маркерами псевдоподагры и подагры, соответственно. Однако присутствие в синовиальной жидкости кристаллов не исключает наличия инфекции — при подозрении на таковую следует немедленно начать лечение септического артрита.

Лабораторные исследования в диагностике ряда ревматологических заболеваний

Ревматоидный артрит

Диагностические исследования

Специального метода исследования для диагностики ревматоидного артрита не существует. При ревматоидном артрите исследование на наличие ревматоидного фактора дает положительный результат приблизительно у 70% пациентов, причем присутствие ревматоидного фактора коррелирует с наличием ревматоидных узелков и других внесуставных явлений, а также с риском прогрессирования патологии с переходом в эрозивную форму и инвалидизации. Уровень СРБ и СОЭ обычно повышены и отражают активность патологического процесса. Часто в крови повышено содержание иммуноглобулинов, в особенности IgG и IgM. Уровни компонентов комплемента остаются в норме (при отсутствии сопутствующего васкулита).

Дополнительные исследования

Наличие АЦЦП более специфично для ревматоидного артрита, а также говорит о наличии риска развития эрозивной патологии. Исследование на наличие антинуклеарных антител дает положительный результат у 30% пациентов. Часто выявляется нормохромная нормоцитарная анемия, во многих случаях обусловленная хроническим течением заболевания, хотя не следует исключать и другие причины анемии. Следует также уделять внимание факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таким как гиперлипидемия, и регулярно проводить соответствующую терапию, поскольку у пациентов с рассматриваемой патологией повышен риск атеросклероза и смерти от него. Лекарственная терапия должна контролироваться необходимыми лабораторными исследованиями крови, в соответствии с действующими нормативными требованиями.

Кристаллические артропатии

Диагностические исследования

В то время как лабораторные исследования крови позволяют выявить неспецифическое воспаление, наиболее важным и информативным диагностическим исследованием при подагре и псевдоподагре является микроскопия полученной методом аспирационной биопсии синовиальной жидкости в поляризованном свете с целью выявления наличия кристаллов.

При дифференциальной диагностике кристаллических артропатий основная задача заключается в выявлении воспалительного или септического артрита. Для исключения инфекции необходимо исследование мазка, окрашенного по Граму и бактериологическое исследование.

Системная красная волчанка

Диагностические исследования

Антинуклеарные антитела обнаруживаются не менее чем у 95% больных системной красной волчанкой, причем у части таких больных также имеются антитела к двунитевой ДНК и экстрагируемым ядерным антигенам, таким как Ro, La, Sm и рибонуклеопротеид (РНП). Кроме того, как правило, отмечается повышение СОЭ часто на фоне низкого уровня СРБ. Повышение концентрации СРБ возможно при наличии синовита или серозита, однако значительное его повышение в большинстве случаев обусловлено инфекцией. Такая дифференциальная диагностика целесообразна при оценке состояния больного системной красной волчанкой.

При системной красной волчанке часто повышен уровень иммуноглобулинов, особенно IgG. Уровни компонентов системы комплемента (C3 и C4) могут быть снижены, причем наличие признаков истощения системы комплемента указывает на повышенную вероятность вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Может также наблюдаться лейкопения либо тромбоцитопения, которая может отражать активность патологического процесса. Признаки вовлечения внутренних органов, указывающие на наличие системной красной волчанки, также могут быть ценными диагностическими критериями. Положительный результат пробы Кумбса помогает диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию, которая может развиваться на фоне данного заболевания.

Дополнительные исследования

Целесообразным является мониторинг уровня антител к двунитевой ДНК и уровня компонентов системы комплемента, поскольку изменения этих показателей могут сопровождать внезапное обострение болезни либо быть его предвестниками. Следует исключить наличие вторичного антифосфолипидного синдрома (волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину), поскольку у пациентов с этим синдромом повышен риск выкидышей и тромбозов. Кроме того, следует регулярно оценивать факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, так как при системной красной волчанке этот риск повышен. Иммуносупрессивную терапию следует проводить под контролем соответствующих лабораторных исследований крови.

Синдром Шегрена

Диагностические исследования

При данной патологии наблюдается высокая СОЭ, а также гипергаммаглобулинемия и низкий уровень СРБ. Для синдрома Шегрена характерен очень высокий уровень IgG. У большинства пациентов определяются антинуклеарные антитела; наблюдается ярко выраженная связь первичного синдрома Шегрена с наличием антител к антигенам Ro и La. Результат исследования на наличие ревматоидного фактора часто положительный.

Склеродермия

Диагностические исследования

Выраженная воспалительная реакция часто отсутствует, хотя возможна гипергаммаглобулинемия. Приблизительно у 60% больных выявляются антинуклеарные антитела. При ограниченной склеродермии определяются антитела к центромерам, тогда как диффузная склеродермия ассоциируется с наличием антител к топоизомеразе-1 (анти-Scl70). При наличии сомнений в диагнозе целесообразно сделать биопсию кожи.

Дополнительные исследования

У всех пациентов важно мониторировать функцию почек и артериальное давление. Состояние пациентов с заболеваниями почек может стремительно ухудшаться. Наличие антител анти-Scl70 связано с развитием интерстициального легочного процесса — у носителей таких антител целесообразно проводить исследования функции легких и КТ-исследования с высоким разрешением. Смешанные проявления патологии соединительной ткани, связанные с феноменом Рейно, а также наличие антител к рибонуклеопротеиду (РНП) указывают на наличие смешанного заболевания соединительной ткани.

Васкулит

Диагностические исследования

Наличие некоторых антител соотносится с определенными типами васкулита. Так, например, присутствие антинейтрофильных цитоплазматических антител (кАНЦА) специфично для некротического неинфекционного гранулематоза, перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (пАНЦА) могут выявляться при ряде васкулитов, а антитела к базальной мембране почечных клубочков (анти-GBM) обнаруживаются при синдроме Гудпасчера.

Часто отмечается ярко выраженная реакция острой фазы. Может наблюдаться истощение системы комплемента (низкий уровень компонента C3 или C4), которое указывает на отложение иммунных комплексов. Часто наблюдается гипергаммаглобулинемия. При болезни Шенлейн-Геноха часто повышен уровень IgA.

Дополнительные исследования

Следует активно бороться с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, например с гиперлипидемией. Необходим также мониторинг на предмет возможных в дальнейшем осложнений, а также побочного действия иммунодепрессантов.

Список источников
  1. BMJ Learning
  2. Bain BJ. Some influences on the ESR and the fibrinogen level in healthy subjects. Clin Lab Haematol 1983;5:45-54.
  3. Poole JC, Summers GA. Correction of E.S.R. in anaemia; experimental study based on interchange of cells and plasma between normal and anaemic subjects. BMJ 1952;1(4754):353-6.
  4. Lowe GD, Pepys MB. C-reactive protein and cardiovascular disease: weighing the evidence. Curr Atheroscler Rep 2006;8(5):421-8.
  5. Zandman-Goddard G, Shoenfeld Y. Ferritin in autoimmune diseases. Autoimmune Reviews2007;6(7):457-63.
  6. van der Heijde DM, van Riel PL, van Rijswijk MH, van de Putte LB. Influence of prognostic features on the final outcome in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Semin Arthritis Rheum1988;17(4):284-92.
  7. Sinico RA, Bollini B, Sabadini E, Di Toma L, Radice A. The use of laboratory tests in diagnosis and monitoring of systemic lupus erythematosus. J Nephrol 2002;15 Suppl 6:S20-7
  8. Puéchal X. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Joint Bone Spine2007;74(5):427-35.
  9. Ascherman DP. The role of Jo-1 in the immunopathogenesis of polymyositis: current hypotheses. Curr Rheumatol Rep 2003;5(6):425-30.
  10. Walport MJ, Davies KA, Morley BJ, Botto M. Complement deficiency and autoimmunity. Ann NY Acad Sci 1997;815:267-81.
  11. Manzi S, Ahearn JM, Salmon J. New insights into complement: a mediator of injury and marker of disease activity in systemic lupus erythematosus. Lupus 2004;13:298-303.
  12. The British Society for Rheumatology. National Guidelines for Monitoring Second Line Drugs. Published in July 2000
  13. Korpilähde T, Heliövaara M, Kaipiainen-Seppänen O, Knekt P, Aho K. Regional differences in Finland in the prevalence of rheumatoid factor in the presence and absence of arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62(4):353-5.

Просмотров: 1164
avatar
  Подписаться  
Уведомление о