специализированная амбулаторная помощь при легочной гипертензии

Вторичная амбулаторная медицинская помощь оказывается врачами в диагностических центрах, поликлиниках (центральная городская, городская, центральная районная) в центрах медицинской консультаций и диагностики (консультативно-диагностических центрах).

Важно обеспечить доступность помощи в учреждениях, предоставляющих вторичную медицинскую помощь, проведение диагностических мероприятий и консультаций специалистов с целью уточнения клинического диагноза и назначения медикаментозного и немедикаментозного лечения пациентов с легочной гипертензией (ЛГ).

В случае необходимости обеспечить направление пациентов в учреждения, предоставляющие вторичную стационарную помощь, для окончательного установления диагноза и коррекции (или назначения) терапии.

Диагностика легочной гипертензии

Диагностические мероприятия, которые проводятся в учреждениях, предоставляющих вторичную медицинскую помощь, направленные на уточнение диагноза, выявления состояний, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (ЛА), и признаков ухудшения течения ЛГ. Выполняется оценка степени утраты трудоспособности после консультации пациента в специализированном центре.

Для пациентов, которые впервые направлены в учреждения, предоставляющие вторичную медицинскую помощь, срок обследования с учетом консультации в специализированном центре не должна превышать 30 дней.

Результаты обследования позволяют заподозрить наличие у пациента ЛГ и своевременно направить его в специализированный центр для конечного установления диагноза и назначения лечения.

Действия врача

Обязательные
  1.  Оценка результатов диагностических мероприятий, осуществленных в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь.
  2. Сбор анамнеза, врачебный осмотр и обследование, направленные на выявление признаков состояний, которые могут сопровождаться повышением давления в ЛА.
  3. При физикальном обследовании проводят: оценку функционального класса, измерение артериального давления, пальпацию и аускультацию сердца, легких, сосудов шеи, пальпацию органов брюшной полости, оценку неврологического и эмоционального состояния.
  4. Консультацию специалистов проводят в соответствии с преобладанием проявлений состояний, сопровождающихся повышением давления в ЛА.
Таблица Показания для направления на консультацию к специалистам соответствующего профиля / госпитализацию
Клиническая картинаКонсультация / госпитализация
Необходимость срочной помощи
  1. Осложнения ЛГ (легочно-гипертонический криз, синкопальное состояния, кровохарканье и легочное кровотечение, аневризма и разрыв ЛА, тромбоз ветвей ЛА, нарушения ритма и проводимости, острая правожелудочковая недостаточность)
  2.  Ухудшение функционального состояния пациента с ЛГ
  3. Возникновение угрозы жизни матери или плода при беременности
Госпитализация, желательно в специализированное отделение
Возникновения подозрения относительно возможного повышения давления в ЛА
  1. Наличие у пациента заболеваний, которые могут приводить к ЛГ
  2. Несоответствие клинической картины основного заболевания состояния пациента или отсутствие при эхокардиографии признаков ЛГ
Консультация специалиста в соответствии с заболеваниемКонсультация кардиолога и / или специалиста по ЛГ

 

5. Объем дополнительных обследований определяется специалистом, который проводит консультирование пациента.

Перечень обследований

Обязательные лабораторные исследования:

  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи;
  • биохимическое исследование крови (калий, натрий, креатинин, билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевая кислота)
  • ревмопробы (антистрептолизин, С-реактивный протеин)
  • маркеры хронического гепатита В и С;
  • коагулограмма (международное нормализованное отношение)

При наличии показаний:

  • маркеры, необходимые для верификации системного заболевания соединительной ткани;
  • тиреотропний гормон.

Обязательные инструментальные обследования:

  • регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях;
  • ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография с допплерокардиографиею)
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • рентгенография органов грудной полости.

При наличии показаний:

  • перфузионная пульмоносцинтиграфия;
  • спирография.
Желаемые
  1. Полисомнография.
  2. Уровень натрийуретического гормона (В-типа) (BNP) или N-концевой пропептид натрийуретического гормона (В-типа) (NTpro-BNP).
  3. Ангиопульмонография (компьютерная томография с контрастированием).
  4. При невозможности проведения обследований и консультаций у специалистов, необходимых для уточнения диагноза, пациента нужно направить в учреждения здравоохранения, предоставляет третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь.

Лечение при легочной гипертензии

Лечение пациентов с ЛГ назначается и изменяется при необходимости только в специализированных центрах.

При возникновении необходимости может предоставляться ургентная помощь с направлением пациента в специализированный центр заведение, предоставляющее вторичную стационарную медицинскую помощь.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение проводится по всем пациентами с ЛГ для профилактики развития и своевременного выявления осложнений.

Проведение наблюдения за пациентами требует обеспечения преемственности ведения больных врачами учреждений, оказывающих вторичную медицинскую помощь.

Достижения положительного результата лечения пациентов требует обеспечения длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по образу жизни и режима приема препаратов.

Важное значение имеет своевременное выявление ухудшения течения ЛГ.

Доказано, что регулярное применение специфической терапии и соблюдения рекомендаций по образу жизни позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов с ЛГ.

Действия врача

обязательные
  1. Регулярное врачебное наблюдение каждые 3-6 мес.
  2. Диспансерное наблюдение.
  3. Оценка риска смерти и эффективности терапии в снижении риска (критерии качества лечения).
Определение риска для оценки прогноза и эффективности терапии у пациентов с ЛГ
Фактор рискаНизкий рискУмеренный рискВысокий риск
Расчетная 1-летняя смертность<5%5–10%> 10%
Клинические признаки сердечной недостаточностиотсутствуютотсутствуютимеющиеся
Прогрессирование симптомовНетмедленноебыстрое
Синкопальные состоянияНетединичные эпизодыповторные эпизоды
Функциональный класс по ВОЗI, IIIIIIV
Тест с 6-минутной ходьбой> 440 м165–440 м<165 м
Кардиопульмональный нагрузочный тестПик VO 2 > 15 мл / мин / кг (> 65%)Пик VO 2 11-15 мл / мин / кг (35-65%)Пик Vо 2 <11 мл / мин / кг (<35%)
Уровень NT-proBNPBNP <50 нг/лNT-proBNP <300 нг/лBNP 50–300 нг/лNT-proBNP 300–1400 нг/лBNP >300 нг/лNT-proBNP >1400 нг/л
Данные визуализирующих методов исследования (эхокардиография, магнитно-резонансная томография)ПП <18 см2Есть жидкости в перикардеПП 18–26 см2Есть жидкости в перикарде или минимальное количествоПП >26 см2Жидкость в перикарде
Показатели гемодинамикиДавление в ПП <8 мм рт. ст.
СИ> 2,5 л / мин / м 2
SvO 2 > 65%
Давление в ПП 8-14 мм рт. ст.
СИ 2-2,4 л / мин / м 2
SvO 2 60-65%
Давление в ПП> 14 мм рт. ст.
СИ <2 л / мин / м 2
SvO 2 <60%
ПП — правое предсердие; СИ — сердечный индекс; SvO 2  — смешанная венозная сатурация кислородом; VO 2 — потребление кислорода.

Критерии качества лечения

Улучшение общего состояния пациентов, увеличение дистанции при проведении теста с 6-минутной ходьбой на 10 м, уменьшение функционального класса. Улучшение качества жизни, увеличение срока между госпитализациями. Увеличение продолжительности жизни пациента с ЛГ.

При диспансерном наблюдении проводят:

  • клиническую оценку функционального класса;
  • электрокардиографию;
  • эхокардиографию (каждый год, через 3-4 мес после начала лечения или изменений в терапии, в случае клинического ухудшения)
  • контроль за применением специфической терапии.
Исследование и сроки контрольного обследования пациентов с ЛГ в специализированном отделении
ИсследованиеВ начале (до терапии)Каждые 3-6 мес3-4 мес после начала или изменений в терапииВ случае клинического ухудшения
Клиническая оценка функционального класса, электрокардиография++++
Тест с 6-минутной ходьбой++++
Кардиопульмональный нагрузочный тест+++
Уровень BNP / NT-proBNP++++
Эхокардиография+++
Катетеризация правых отделов сердца+++
Желаемые

Определение уровня BNP или NTpro-BNP (каждые 3-6 мес, через 3-4 мес после начала лечения или изменений в терапии, в случае клинического ухудшения).

В случае развития осложнений направления в учреждения, предоставляет третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь.

Профилактика легочной гипертензии

В заведениях, предоставляющих вторичную медицинскую помощь, проводятся мероприятия, направленные на выявление состояний, которые могут сопровождаться ЛГ, на замедление прогрессирования и предотвращения осложнений ЛГ.

Факторы риска развития ЛГ определяются как любые факторы, которые могут способствовать возникновению или играют роль в развитии заболевания. Такими считаются: наличие семейного анамнеза ЛГ, врожденный порок сердца, системное заболевание соединительной ткани, заболевания печени, приводят к портальной гипертензии, применение токсичных агентов, ВИЧ-инфекции, хронические обструктивные или рестриктивные заболевания легких, хронические заболевания левых отделов сердца, тромбоэмболия ЛА в анамнезе.

Факторы, способствующие прогрессированию и возникновению осложнений:
  • острые или обострения хронических инфекционных болезней,
  • беременность,
  • отсутствие модификации образа жизни,
  • низкая приверженность к лечению и тому подобное.

Выявление факторов риска возникновения и прогрессирования ЛГ способствует своевременному назначению лечения, что, в свою очередь, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ЛГ.

Действия врача

Обязательные
  • Оценка эффективности профилактических мероприятий, степени возможности их выполнения пациентом.
  • Всем пациентам проводятся необходимые обследования для уточнения наличия факторов, которые могут сопровождаться ЛГ.
  • При выявлении факторов риска развития ЛГ обеспечивается направление пациента к соответствующему специалисту (врача-хирурга сердечно-сосудистого, врача-ревматолога, врача-пульмонолога, врача-инфекциониста, врача-гастроэнтеролога и т.д.).
  • Всем пациентам в доступной форме предоставляется информация о состоянии их здоровья, дальнейшего течения заболевания и алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, которые будут проводиться в учреждениях, оказывающих первичную и вторичную медицинскую помощь.
Желаемые
  • Предоставление пациентам с депрессивными / тревожными расстройствами консультативной помощи врача-психолога / врача-психотерапевта.
Советуем, легочная гипертензия:
Литература
Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 21.06.2016 № 614 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при легеневій гіпертензії».

Просмотров: 34
avatar
  Подписаться  
Уведомление о