Облитерирующий бронхиолит

Облитерирующий бронхиолит

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) определяется как организованная полипоидная грануляционная ткань в дистальных дыхательных путях, распространяющаяся на альвеолярные ходы и альвеолы. ОБОП — воспалительное расстройство, одновременно поражающее как периферические бронхиолы, так и альвеолы, и характеризующееся отличительными рентгенологическими признаками, гистологическими особенностями, и положительной клинической реакцией на лечение.

Термин криптогенная организующаяся пневмония (КОП) является общим термином, обозначающим организованный воспалительный процесс в альвеолах по неизвестной причине. Руководство Британского торакального общества по интерстициальным заболеваниям легких считает термин КОП предпочтительным термином, поскольку он охватывает скорее «ацинарное» заболевание, нежели заболевание дыхательных путей, и ОБОП можно перепутать с облитерирующим бронхиолитом.

Однако автор использует термин ОБОП, поскольку он по-прежнему признается и используется во всем мире. Это, признанное патологами, определенное поражение легких, с отличительной клинической картиной и реакцией на лечение. ОБОП – это одновременное воспаление дистальных дыхательных путей – бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол. ОБОП представляет собой диффузное интерстициальное паренхиматозное и ацинарное заболевание, а не заболевание дыхательных путей, особенно из-за наличия влажных хрипов, уменьшения диффузионной способности, отсутствия обструкции дыхательных путей, КТ грудной клетки высокого разрешения показывает треугольные затемнения по типу матового стекла с воздушными бронхограммами.

ОБОП не следует путать с облитерирующим бронхиолитом, поскольку ОБОП — это диффузное паренхиматозное заболевание легких, а не заболевание дыхательных путей; свистящее дыхание не является характерным симптомом ОБОП; при аускультации больного ОБОП слышны влажные хрипы, а не сухие свистящие хрипы; при ОБОП соотношение ОФВ1/ЖЕЛ находится в пределах нормы или слегка увеличено, а не уменьшено, как при обструктивных заболеваниях дыхательных путей; рентгенологические данные показывают билатеральные неоднородные инфильтраты, а не нормальное или чрезмерное расширение легких, наблюдаемые при обструктивных заболеваниях дыхательных путей.

Термин ОБОП также используется для обозначения не идиопатических типов, таких как постинфекционный ОБОП; ОБОП, вызванный приемом препаратов; ОБОП, связанный с заболеваниями соединительной ткани и иммунологическими заболеваниями; ОБОП, вызванный пересадкой костного мозга, стволовых клеток или легких; ОБОП, вызванный лучевой терапией; ОБОП, связанный с профессиональной деятельностью и состоянием окружающей среды; а также впервые выявленные случаи ОБОП, связанного с общими заболеваниями.

Наконец, термин ОБОП является легким для запоминания и использования пациентами для лучшего понимания патогенеза заболевания путем получения доступных научных публикаций.

Этиология

ОБОП может быть вызван респираторной инфекционной пневмонией, другими возбудителями инфекций, определенными лекарствами, заболеваниями соединительной ткани и иммунологическими заболеваниями, пересадкой органов, а также некоторыми воздействиями окружающей среды или профессиональной деятельностью. Также может быть идиопатическим.

  • Инфекции
    • Chlamydia, Legionella и Mycoplasma
    • Аденовирусы, цитомегаловирус и вирус гриппа
    • Малярия
    • Пневмоцистоз
    • Cryptococcus.
  • Лекарственные препараты
    • Антибиотики: амфотерицин Б, цефалоспорины, миноциклин, нитрофурантоин
    • Сердечно-сосудистые препараты: амиодарон, ацебутолол
    • Химиотерапия при раке: блеомицин, бусульфан, метотрексат, доксорубицин, талидомид, цитозин-арабинозид (цитарабин), цитарабин, хлорамбуцил, ритуксимаб
    • Противовоспалительные средства: препараты золота, сульфасалазин, месалазин, буцилламин, инфликсимаб
    • Иммунодепрессивные средства: азатиоприн, меркаптопурин, такролимус, сиролимус, эверолимус
    • Противосудорожные препараты: карбамазепин, фенитоин
    • Другие препараты: интерферон, тиклопидин, L-триптофан, ризедронат, незаконное употребление кокаина.
  • Ревматологические заболевания или болезни соединительной ткани
  • Иммунологические нарушения
    • Синдром вариабельного не классифицируемого иммунодефицита
    • Первичная криоглобулинемия смешанного типа.
  • Трансплантация органов
    • Легкое
    • Костный мозг
    • Почка и печень.
  • Лучевая терапия
    • После облучения молочной железы (2,3% пациентов).
  • Воздействие окружающей среды или профессиональной деятельности
    • Краска для печати на ткани
    • Пылевой Penicillium
    • Производство пищевых пряностей
    • Парафиновое масло.
  • Другое
    • Воспалительное заболевание кишечника
    • ВИЧ-инфекция
    • Употребление кокаина
    • Миелодиспластический синдром
    • Интерстициальный цистит Ханнера
    • Хронический тиреоидит и алкогольный цирроз
    • Сезонный синдром с холестазом
    • Первичный билиарный цирроз
    • Шунтирование коронарных артерий
    • Рак и гематологические злокачественные  опухоли
    • Аспирация
    • Гидатидная киста

Патофизиология

ОБОП — воспалительное заболевание легких, вызванное определенной последовательностью цитокиновых реакций. Он отличается от воспалительных процессов при астме и хроническом бронхите. Патогенез ОБОП — не фиброзный процесс, как при обычной интерстициальной пневмонии (ОИП). В норме рассчитанный по времени апоптоз может быть важным различием между ОБОП (воспалительный процесс) и ОИП (фиброзный процесс), поскольку при ОБОП, в отличие от ОИП, апоптотическая активность в фибромиксоидной соединительной ткани увеличена.

Цитокиновый профиль при ОБОП показывает повышенную степень активации макрофагов и лимфоцитов при T-1 ответе. В модели реовируса, Т-клетки играют важную роль в патогенезе ОБОП, что подтверждается тем фактом, что деплеция  клеток CD4+ или CD8+, а также лечение кортикостероидами, уменьшают биосинтез провоспалительных и профибротических цитокинов.

Первичная профилактика

Для реципиентов трансплантатов легких, нет очевидных профилактических мер возникновения ОБОП, но раннее и интенсивное лечение ОБОП может снизить риск последующего констриктивного облитерирующего бронхиолита и интерстициального фиброза.

ОБОП, вызванный воздействием окружающей среды или профессиональной деятельностью, можно предотвратить путем устранения воздействия веществ, замены продуктов, вентиляции или принятия мер профилактики рисков на рабочем месте.

Вторичная профилактика

В случаях ОБОП, вызванного воздействием окружающей среды или профессиональной деятельностью, пациенты должны быть осведомлены о возбудителе и соответствующих профилактических мерах. Для реципиентов пересадки легких важно знать симптомы раннего рецидива, поскольку раннее и активное лечение ОБОП может предотвратить возникновение долговременно лишающего трудоспособности облитерирующего бронхиолита и интерстициального фиброза.

Диагностика

Проявление ОБОП зависит от его типа. Для определения первопричины, необходимо изучить полный медицинский, хирургический и наркотический анамнез и рассмотреть любые возможные воздействия окружающей среды или профессиональной деятельности.

Клинический диагноз

  • Идиопатический ОБОП
    • Обычно представляет собой гриппоподобное заболевание с небольшим повышением температуры, артралгией, усталостью, продолжающейся в течение нескольких дней, и легким кашлем, продолжающимся от 1 до 3 месяцев.
    • Одышка развивается позже, когда поражается все большее число альвеол.
    • Прослушиваются двухсторонние влажные хрипы в конце вдоха.
  • Быстро прогрессирующий ОБОП
    • Острое гриппоподобное заболевание, которое длится несколько дней, быстро прогрессирует до острой респираторной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких.
    • Рентгенография органов грудной клетки показывает синдром острой респираторной недостаточности.
  • Очаговый узловой ОБОП
    • Может быть случайно обнаружен на рентгенографии или КТ грудной клетки, при исследовании не связанной с основным заболеванием боли в груди или кашля.
    • В одном легком может быть обнаружен округлый узел, или от 3 до 5 узлов в обоих легких.
    • Может вызывать слабо выраженные респираторные симптомы, но часто протекает бессимптомно.
    • Если до операции предполагается опухолевый процесс, диагноз часто ставится после резекции опухоли легкого.
  • Постинфекционный ОБОП
    • Развивается у больных с инфекционной пневмонией, которая сначала поддается лечению антибиотиками, но неоднородные инфильтраты и слабо выраженные респираторные симптомы сохраняются, в то время как воспалительный компонент инфекции организовывается.
  • ОБОП, вызванный приемом препаратов
    • Проявляется через несколько недель после начала приема лекарств
    • Характеризуется появлением двусторонних неоднородных инфильтратов и кашлем, которые имитируют инфекцию или иногда новообразование, при этом оба варианта должны быть исключены до начала лечения кортикостероидами.
    • Может потребоваться биопсия.
  • ОБОП, связанный с болезнями соединительной ткани
    • Как правило, проявляется через несколько месяцев или лет после постановки диагноза основного заболевания, хотя ОБОП с кашлем, одышкой и двусторонними неоднородными инфильтратами может предшествовать заболеваниям соединительной ткани на месяцы или даже 1-2 года у больных с полимиозитом.
  • ОБОП, вызванный пересадкой легких
    • Проявляется в течение одного месяца после пересадки примерно у половины пациентов, болеющих ОБОП, и в течение 2-х лет у остальных.
  • ОБОП после лучевой терапии молочной железы
    • Его обнаружение стало важным открытием
    • Может проявиться  у 2-3% женщин
    • Факторами риска являются возраст ≥50 лет и параллельная эндокринная терапия у женщин
    • Тамоксифен не является фактором риска
    • Среднее время развития составляет 4,4 месяца после облучения, с диапазоном от 2,3 до 7,9 месяцев.
  • ОБОП, вызванный воздействием окружающей среды или профессиональной деятельностью
    • Для исключения потенциальных факторов влияния важен профессиональный и экологический анамнез
    • Профессиональный анамнез включает название должности и информацию о воздействии неблагоприятных факторов
    • Информация о неблагоприятных факторах окружающей среды включает воздействие необычных токсичных веществ в домашних условиях
    • Токсины, которые могут спровоцировать развитие ОБОП, включают краску для печати по ткани, пылевой Penicillium, домашние пожары, производство пищевых пряностей, и парафиновое масло.

Методы исследования

Рентгенография органов грудной клетки является основным оптимальным средством и обычно показывает неоднородные инфильтраты. На этом этапе пациенту обычно назначают курс антибиотиков для лечения предполагаемой пневмонии. В случаях ОБОП симптомы сохраняются и результаты рентгенографии органов грудной клетки ухудшаются, как правило, с увеличением неоднородных инфильтратов.

В некоторых ситуациях могут появляться новые инфильтраты, а предыдущие инфильтраты исчезают в течение нескольких недель. Необходима дальнейшая оценка, поскольку главным предметом становится неинфекционное диффузное паренхиматозное заболевание. КТ грудной клетки высокого разрешения покажет двусторонние неоднородные затемнения по типу матового стекла с воздушными бронхограммами.

Затемнения по типу матового стекла с воздушными бронхограммами часто имеют форму треугольника, при этом основание треугольника расположено вдоль плевральной поверхности, а его вершина направлена к средостению. Также необходимо провести исследования дыхательной функции, результаты которых покажут снижение жизненной емкости и диффузионной способности легких без обструкции дыхательных путей.

Анализы крови могут показать увеличенные содержание лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов. При отсутствии очевидной причины ОБОП, необходимо измерить уровень креатинкиназы, антикардиолипиновых антител и волчаночных антикоагулянтов, поскольку ОБОП может предшествовать диагностике заболеваний соединительной ткани на несколько месяцев или лет. Измерение уровня креатинкиназы особенно эффективно для определения ОБОП при полимиозите. Измерение уровня кардиолипина эффективно для определения ОБОП с антифосфолипидным синдромом.

Биопсия легкого может понадобиться для подтверждения диагноза в атипичных ситуациях, таких как неизвестная этиология или связанное с ней расстройство, необычные результаты КТ грудной клетки или симптомы средней степени тяжести. Степень тяжести определяется одышкой, результатами рентгенограмм и исследований дыхательной функции, такими как ожидаемая диффузионная способность ниже 50%, и насыщение кислорода ниже 85% во время ходьбы.

Видеоторакоскопия является предпочтительным методом получения ткани. Преимущество проведения биопсии легкого в том, что она позволяет поставить окончательный диагноз, и, таким образом, позволяет определить дозу и продолжительность лечения кортикостероидами.

Проведение биопсии не требуется, если проводится рентгенографическое исследование пациентов с минимальными симптомами или с подозрением на ОБОП, вызванный радиацией.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Узелковый саркоидоз
  • Нет особых отличительных признаков и симптомов.
  • Рентгенография органов грудной клетки может показать увеличенные прикорневые лимфатические узлы.
  • Симптомы кашля, отделения мокроты и жара проходят при лечении антибиотиками.
  • Рентгенография органов грудной клетки показывает, что при лечении антибиотиками неоднородные инфильтраты начинают рассасываться.
  • Хроническая эозинофильная пневмония (ХЭП)
  • Нет особых отличительных признаков и симптомов.
  • Компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения (КТВР) при ХЭП показывает периферические затемнения по типу матового стекла без поражения центральных частей легких.
  • Общий анализ крови с лейкограммой может показать повышенный уровень эозинофилов крови.
  • Бронхиолитическая интерстициальная пневмония (БИП)
  • Одышка будет прогрессировать, а влажные хрипы сохранятся на протяжении лечения кортикостероидами.
  • Биопсия легких показывает интерстициальный фиброз, на удалении от места поражения бронхиол. При БИП возможно нарушение структуры легких с тракционным бронхоэктазом и образованием пустот.
  • Гранулематоз Вегенера
  • Пациенты с гранулематозом Вегенера могут иметь симптомы поражения придаточной пазухи носа и почек.
  • КТ высокого разрешения показывает двусторонние множественные полостные образования.

Диагностические критерии

Патологические показатели Эплера и Колби
  • Патологические проявления ОБОП включают:
    • Организованная полипоидная зернистая воспаленная ткань в дистальных дыхательных путях, респираторных бронхиолах, альвеолярных ходах и альвеолах
    • Отсутствие обширного интерстициального фиброза
    • Отсутствие тракционного бронхоэктаза
    • Отсутствие гистологических пустот.
Степень тяжести ОБОП:
  • Степень тяжести определяется с учетом:
    • Одышка
    • Результатов рентгенологических исследований
    • Исследования дыхательной функции, таких как ожидаемая диффузионная способность <50%, и насыщение кислорода <85% во время ходьбы.

Лечение

ОБОП — воспалительное заболевание легких, поэтому основной принцип – это лечение воспаления. Лучший вариант лечения – прием кортикостероидов.

Дозировка и продолжительность лечения зависят от степени тяжести заболевания и реакции на препараты. В некоторых ситуациях ОБОП можно наблюдать без лечения. После начального этапа эффективны легочная реабилитация и программа упражнений. Степень тяжести ОБОП определяется одышкой, результатами рентгенологических исследований, а также исследованиями дыхательной функции, таких как ожидаемая диффузионная способность <50%, и насыщение кислорода <85% во время ходьбы.

Быстро прогрессирующий ОБОП

Быстро прогрессирующий ОБОП начинается как гриппоподобная болезнь, которая в течение нескольких дней развивает быстро прогрессирующую одышку и дыхательную недостаточность. Пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии и поддерживают с помощью искусственной вентиляции легких, проводится инфузионная терапия кортикостероидами. Такое нарушение могут также называть острая фибринозная организующаяся пневмония (ОФОП).

Как показывает опыт автора, обычно данный тип ОБОП подлежит такому же лечению, как и острая интерстициальная пневмония, но требует высоких доз кортикостероидов и циклофосфамида.

Идиопатический ОБОП

Прием кортикостероидов – оптимальный способ лечения идиопатического ОБОП.

Назначается пероральный прием высокой дозы (то есть 40-60 мг/сут) преднизона (преднизолона), с ее постепенным снижением на протяжении 6 месяцев.

Степень тяжести ОБОП определяется одышкой, результатами рентгенологических исследований, а также ожидаемой диффузионной способностью <50%. Для большинства пациентов достаточно 6-месячного лечения, хотя может потребоваться и целый год. Для небольшого процента пациентов может потребоваться интервальный прием доз препарата в течение 3-5 лет.

Не идиопатический ОБОП

ОБОП, вызванный приемом препаратов, является обратимым при прекращении приема препаратов и/или лечением кортикостероидами в зависимости от степени тяжести заболевания. При отсутствии тяжелых симптомов, можно наблюдать улучшение в течение следующих 48-72 часов после прекращения приема препарата, вызвавшего болезнь. Однако, если симптомы умеренные или тяжелые, следует прекратить прием препарата, вызвавшего болезнь и немедленно начать лечение кортикостероидами.

Для лечения ОБОП, вызванного токсическими веществами, необходимо немедленно прекратить воздействие токсических веществ, и назначить кортикостероиды. Лучевой ОБОП возникает во всех долях легких и может пройти без лечения или с помощью лечения кортикостероидами в зависимости от степени тяжести ОБОП.

При постинфекционном ОБОП, основная инфекция либо самостоятельно проходит (некоторые вирусные пневмонии), либо подлежит лечению соответствующими антибиотиками или противомалярийными препаратами.

Лечение кортикостероидами обычно эффективное и приводит к полному выздоровлению. Если ОБОП вызван ревматическими заболеваниями или болезнями соединительных тканей, он в основном поддается лечению кортикостероидами.

Неэффективность лечения кортикостероидами

Если преднизон (преднизолон) неэффективен или его доза не может быть понижена до 40 мг, как показывают казуистические случаи, для снижения потребности применения кортикостероидов можно использовать циклофосфамид.

Как показывает опыт автора, можно назначить трехмесячный пробный срок лечения. Для пациентов, принимающих циклофосфамид, доза кортикостероидов может постепенно снизиться до 10-20 мг/сут. В таких ситуациях важно подтвердить, что первичным процессом является именно ОБОП (отсутствие полостей по результатам КТ высокого разрешения), так как у многих пациентов с вероятно устойчивым к кортикостероидам ОБОП нет первичного ОБОП, а в основе лежит такой фиброзный процесс, как интерстициальная пневмония или неспецифическая интерстициальная пневмония, не поддающиеся лечению кортикостероидами. В таком случае ОБОП является вторичным воспалительным поражением, поддающимся лечению кортикостероидами.

Лечение рецидивирующего ОБОП

ОБОП может рецидивировать у трети пациентов. Симптомы будут такими же, как и в первом случае, с аналогичными результаты рентгена, однако могут поражаться новые доли легкого. Если симптомы ОБОП и результаты рентгенологического исследования рецидивируют, а диффузионная способность легких снижается, назначают повторный прием преднизона (преднизолона) в дозе на 20 мг выше, чем во время рецидива. Такая новая доза принимается в течение 3 месяцев, а затем снижается.

Аналогичным образом можно лечить второй и третий рецидивы. В очень редких случаях для пациентов, которые не поддаются лечению или имеют необычную, или гибридную форму ОБОП, может возникнуть необходимость пересадки легких.

Легочная реабилитация

Реабилитация является важной частью комплексных мер лечения промежуточной и поздней стадии ОБОП (после нескольких первых дней лечения амбулаторного пациента в случае улучшения симптомов и результатов рентгена). Реабилитация включает программу упражнений для улучшения состояния мышц, насыщения мышц кислородом и общего самочувствия. Пациенты также получают рекомендации по выполнению текущей программы упражнений дома или в спортзале.

Список источников
  • Epler GR, Colby TV, McLoud TC, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med. 1985;312:152-158.
  • Bradley B, Branley HM, Egan JJ, et al; British Thoracic Society Interstitial Lung Disease Guideline Group, British Thoracic Society Standards of Care Committee; Thoracic Society of Australia; New Zealand Thoracic Society; Irish Thoracic Society. Interstitial lung disease guideline. Thorax. 2008;63(suppl 5):v1-v58.
  • BMJ

Просмотров: 397
avatar
  Подписаться  
Уведомление о