остеопороз

Вторичная профилактика

Предпримите более активный подход к вторичной профилактике у людей старше 50 лет, у которых есть хрупкий перелом в анамнезе. Любая женщина старше 50 лет с анамнезом хрупкого перелома должна направляться на DXA-сканирование

Сканирование DEXA – это особый тип рентгеновского снимка, который измеряет минеральную плотность кости (BMD). DEXA означает «двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию». Этот тип сканирования также часто известен как DXA или «двойная рентгеновская абсорбциометрия»

Руководство по лечению остеопороза и предотвращению хрупких переломов, опубликованное в марте 2015 года SIGN (организация, которая выпускает рекомендации NHS в Шотландии), дает превосходное, основанное на доказательствах краткое описание роли и эффективности лекарств, используемых в метаболической терапии костей.

Одна из рекомендаций SIGN, отмеченная наивысшим приоритетом для внедрения в повседневную клиническую практику, относится ко вторичной профилактике хрупких переломов. В ней сказано, что любому человеку в возрасте старше 50 лет с хрупким переломом в анамнезе следует предложить DXA-сканирование для оценки потребности в медикаментах для вторичной профилактики. Хрупкий перелом определяется как перелом, который возникает в результате падения с высоты из положения стоя или ниже. Особенно важен более сильный упор на вторичную профилактику, поскольку риск перелома больше примерно в два раза у тех, у кого был анамнез предыдущего перелома, однако на практике есть свидетельства значительного снижения качества лечения этой группы пациентов.

Если DXA-сканирование у пациента в возрасте 50 лет или старше с анамнезом хрупкого перелома показывает T-показатель на позвоночнике или бедрах -2,5 или ниже, таких пациентов следует рассматривать как пациентов с DXA-подтвержденным остеопорозом и предлагать им лечение препаратом для костей для вторичной профилактики. Это очень похоже на указания предыдущего руководства NICE, которое рекомендует препарат для костей для женщин в постменопаузе с анамнезом хрупкого перелома и диагнозом остеопороза, подтвержденного T-показателем -2,5 или ниже, хотя NICE указывает алендроновую кислоту как единственный вариант первой линии, тогда как SIGN называет также в ризедронат.

Начать лекарства без DXA

Измерение BMD обычно должно проводиться до начала лечения, но вторичную профилактическую терапию можно начать без предварительного DXA-сканирования в определенных группах пациентов

Измерение минеральной плотности ткани (BMD) обычно должно проводиться до начала лечения препаратами для костей для вторичной профилактики. Однако бывают ситуации, когда это невозможно, например, если DXA-сканирование считается клинически неуместным или нецелесообразным для отдельного пациента. И SIGN, и NICE согласны с тем, что бывают случаи, когда целесообразно начинать лечение препаратами для костей для вторичной профилактики без предварительного измерения BMD, но их рекомендации отличаются в деталях.

В тех случаях, когда DXA считается неуместным или непрактичным, в предписании SIGN 2015 года рекомендуется, чтобы анамнез перелома шейки бедра или распространенный перелом позвонков у женщины в возрасте 50 лет или старше был достаточным для диагностики остеопороза и начала лечения препаратами для костей для вторичной профилактики. Это решение немного более гибко, чем руководство NICE, которое датируется 2011 годом, и позволяет начать прием лекарств для вторичной профилактики без измерения BMD, только если женщине 75 лет или старше, и у нее анамнез клинически очевидного хрупкого перелома в любом месте. NICE требует, чтобы любой женщине в возрасте до 75 лет, у которой есть анамнез хрупкого перелома, диагноз остеопороза подтверждался T-показателем -2,5 или ниже при DXA-сканировании тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника до начала приема лекарств для вторичной профилактики.

Таким образом, в случаях, когда DXA-сканирование неуместно или нецелесообразно:

  • SIGN заявляет, что предыдущий перелом у любой женщины в возрасте 50 лет и старше является достаточным, чтобы гарантировать начать лечение препаратом для костей, при условии, что это было бедро или распространенный перелом позвонков
  • NICE ограничивает свою рекомендацию: начать прием лекарств для вторичной профилактики лицам в возрасте 75 лет или более, независимо от места предыдущего хрупкого перелома.

Чтобы еще больше усложнить ситуацию, руководство SIGN убедительно доказывает, что предыдущий перелом не бедра и не позвоночника является недостаточным доказательством для подтверждения диагноза остеопороза у женщины старше 75 лет без подтверждения DXA-сканирования BMD ниже -2,5, что противоречит этому аспекту руководства NICE. В обзоре SIGN по последним данным было обнаружено, что значительная доля женщин в возрасте старше 75 лет, страдающих переломом на не бедренном и не позвоночном участке, будет иметь нормальную BND, и он не предоставляет доказательств того, что целевое лечение этой группы снижает риск будущего перелома.

Разумеется, важность вторичной профилактики также признается в рамках программы качества и результатов для британских врачей общей практики, которую отражает руководство NICE 2011 года в отношении поощрения врачей к:

  • Диагностике остеопороза у любого пациента в возрасте 75 лет или старше с анамнезом хрупкого перелома и у любого пациента в возрасте от 50 до 74 лет с анамнезом хрупкого перелома, у которого был диагноз, подтвержденный DXA-сканированием.
  • Предложите всем таким пациентам вторичную профилактическую терапию с помощью подходящего препарата для костей.

Остеопороз у мужчин

Применить те же принципы оценки риска и лечения для мужчин

Важно, что как руководство NICE, так и SIGN фокусируются главным образом на женщинах в постменопаузе, что может означать, что другие группы, которые подвержены риску хрупкого перелома, забываются и теряются.

Хотя остеопороз значительно чаще встречается у женщин, он влияет и на мужчин. Жизненный риск перелома бедра, позвоночника или дистального предплечья от 50 лет и старше составляет почти 40% у белых женщин, 13% у белых мужчин, и из 60 000 переломов тазобедренного сустава, зарегистрированных в Англии каждый год, примерно одна треть выявляется у мужчин. Более того, мужчины, страдающие переломами шейки бедра, имеют более высокий уровень смертности, чем женщины, однако они по-прежнему неизменно остаются плохо пролеченными.

Принципы лечения мужчин в точности такие же, как и женщин, но текущие инструменты оценки риска и пороговых значений для лечения BMD получены из данных по BMD и переломов, касающихся женщин, что означает отсутствие консенсуса вокруг наиболее подходящих критериев использования для выявления мужчин с высоким уровнем риска, которые могут воспользоваться профилактическими препаратами.

Наш локальный протокол в Оксфордшире подчеркивает важность:

  • Формальной оценки риска любого мужчины со значительными факторами риска.
  • DXA -сканирования для любого мужчины старше 50 лет, у которого был хрупкий перелом, или чья оценка риска выше установленного порога.
  • Лечения для любого мужчины с T -показателем позвоночника или бедра -2,5 или ниже.
  • Обеспечения пациента избытком кальция и витамином D
  • Консультирования по мерам в области образа жизни, таким как отказ от курения и сокращение потребления алкоголя.

Другие группы риска, которыми можно пренебречь из-за ориентирования на женщин в постменопаузе:

  • Люди, которые принимают долгосрочно пероральные глюкокортикоиды (на протяжении более трех месяцев)
  • Пациенты с диабетом, которые склонны выдержать переломы при более высоких BMD, чем недиабетические пациенты
  • Пациенты с раком молочной железы, которые лечатся ингибиторами ароматазы
  • Мужчины, которых лечат от рака предстательной железы.

Добавление витамина D

Убедитесь, что пациенты, получающие лечение от остеопороза, получают достаточно витамина D

Руководство NICE по применению препаратов для укрепления костей, таких как бисфосфонаты, ясно показывает, что лекарство не будет полезно, если у пациента недостаток кальция или витамина D. NICE указывает, что добавка кальция и/или витамина D должна быть назначена для любой женщины, принимающей лекарство для костей, если только врач не «уверен» в том, что женщина принимает с едой достаточно кальций и витамин D.

На самом деле, до четверти людей в Великобритании имеют низкий уровень витамина D в крови, и большинство пожилых людей, которые госпитализированы с переломом бедра, имеют дефицит витамина D. Диетическое потребление обычно очень низкое, и кожное производство витамина D становится менее эффективным, поскольку человек стареет.

Нет никаких руководств NICE по соответствующей дозе добавок витамина D в качестве дополнения к лекарству препаратами для костей для остеопороза. В большинстве исследований по препаратам для лечения костей, у пациентов страдающих остеопорозом, использовалось добавление витамина D в 800 МЕ в день, а местные рекомендации обычно рекомендуют дозу от 400 МЕ до 800 МЕ в день, исходя из того, что доза на нижнем конце диапазона может предотвратить дефицит, но доза в верхнем конце диапазона может потребоваться для восстановления уровня витамина D у кого-то, у кого уже есть недостаточность.

Потребление кальция

Из-за проблем с безопасностью добавок кальция подумайте о том, чтобы приберечь этот вариант для тех, кто не может получить достаточно кальция из диетических источников

Важно проследить, чтобы пациенты с остеопорозом, принимающие лекарство для костей для первичной или вторичной профилактики хрупких переломов, потребляли достаточно кальция, так как почти все исследования, показывающие преимущества такого препарата, включали добавки кальция в качестве дополнения к лечению. До недавнего времени было стандартом назначать добавки кальция и витамина D в качестве дополнения к препаратам для костей для пациентов с остеопорозом. Тем не менее, идет дискуссия о безопасности добавок кальция, которая еще не решена, и это привело как SIGN, так и Британскую национальную группу по остеопорозу, посоветовать клиницистам рассмотреть вопрос о назначении добавок кальция только для пациентов, которые не могут получить адекватное количество кальция из своего рациона.

Страхи о безопасности связаны с предложениями о том, что добавки кальция могут увеличить риск сердечных событий. Одним из таких исследований было исследование EPIC-Heidelberg 2012 года, которое проспективно рассматривало связь между потреблением кальция и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Он обнаружил, что прием добавок кальция был почти вдвое выше, чем риск инфаркта миокарда (коэффициент риска 1,86), и что риск был самым высоким у тех, кто принимал добавки кальция без других витаминных добавок (коэффициент риска 2,39). Единственное диетическое потребление 1000 мг в день не было связано с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. В связанная с редакцией статье предположили, что это может быть связано с тем, что диетический кальций распространяется в течение дня, тогда как добавка приводит к эффекту «накопления»

Тем не менее, дизайн исследования EPIC-Heidelberg подвергся критике из-за смешения переменных, а другие исследования показали обнадеживающие результаты, которые не обнаружили связи между добавкой кальция и сердечно-сосудистым риском, ведущими производителями рекомендаций, чтобы сделать вывод о том, что предлагаемая ссылка требует дополнительного подтверждения. Также важно отметить, что на момент публикации этого модуля официальных предупреждений о добавлении кальция от европейских или американских агентств по лекарственным средствам не было.

Пока мы ждем дальнейших исследований по этому вопросу, представляется разумным быть более осторожными в использовании добавок кальция в качестве дополнения к препаратам для костей. На практике люди, которые имеют достаточное количество кальция в своем рационе, нуждаются только в добавках витамина D, а не в виде добавок кальция; бонус такого подхода заключается в том, что приверженность, вероятно, будет лучше, так как соблюдение применения кальциевых добавок часто плохое из-за побочных эффектов, таких как запор.

Но что такое адекватное диетическое потребление кальция? Некоторые данные свидетельствуют о том, что общее потребление кальция ниже 800 мг в день связано с увеличением потери минеральной плотности костей и повышенным риском перелома у женщин в перименопаузе и в постменопаузе. Не существует международного консенсуса относительно потребления кальция, необходимого для общей профилактики переломов, но в предписании SIGN 2015 года говорится, что потребление выше 700 мг в день является адекватным. Конечно, люди сильно меняют свой рацион изо дня в день, поэтому любая оценка потребления будет очень приблизительной. Если у пациента с остеопорозом потребление диетического кальция ниже 700 мг в день (примерно эквивалентное пинте молока или трех порций небольшого йогурта) и неспособность или нежелание менять свою диету, чтобы увеличить потребление, тогда добавка кальция по прежнему требуется наряду с добавками витамина D в качестве дополнения к препаратам для костей. Если пациент действительно нуждается в добавке кальция, не забудьте подчеркнуть важность разрыва между приемами бисфосфоната и добавлением кальция для обеспечения адекватной абсорбции бисфосфоната: это должен быть промежуток не менее двух часов, но идеально рекомендуемы четыре часа.

Перерыв в лечении бисфосфонатом

Рассмотрите «перерыв в лечении» для пациентов, принимающих долгосрочное лечение бисфосфонатом.

Из-за опасений относительно долгосрочной безопасности бисфосфонатов, особенно связанных с атипичными субтрохантеричными переломами и остеонекрозом челюсти, а также отсутствие четких доказательств постоянной выгоды от долгосрочного использования с точки зрения снижения риска переломов, многие эксперты в настоящее время выступают за периодический обзор необходимости продолжения лечения. Это часто сложные решения, и рекомендации специалистов обычно полезны.

В целом, пациенты с постоянным высоким риском перелома, вероятно, выиграют от продолжения лечения. Эта группа, вероятно, будет включать:

  • Пациентов в возрасте 75 лет и старше
  • Тех, чья BMD остается низкой, несмотря на лечение
  • Тех, у кого есть анамнез хрупкого перелома позвоночника
  • Тех, кто принимает терапию, разрушающую кости, например ингибиторы ароматазы, глюкокортикоиды или деривационная андрогенную терапию. Тех, у кого есть активные воспалительные состояния, такие как ревматоидный артрит, или со вторичными причинами остеопороза.

Напротив, пациенты, которые начали лечение бисфосфонатом в раннем возрасте или которые имели относительно хорошо сохранившийся BMD в начале лечения, должны рассматриваться «перерыв в лечении», поскольку они могут быть при наибольшем риске атипичных переломов.

Национальная руководящая группа по остеопорозу опубликовала полезный прагматический алгоритм, который может помочь в принятии решений, когда вы планируете перерыв в лечении для пациента, принимающего бисфосфонаты. Это показано на рисунке 2.

Алгоритм рекомендует провести обзор лечения, включая проверку соблюдения лечения, после трех лет ежегодных внутривенных вливаний золедроновой кислоты или пяти лет лечения оральным бисфосфонатом. Перерыв в лечении может быть рассмотрен в этот момент для любого пациента, у которого не было перелома в течение периода лечения, и кто ниже порога вмешательства для лечения при повторной оценке риска с помощью FRAX и BMD-тестирования в то время. FRAX был подтвержден для переоценки риска перелома у пациентов, подвергшихся лечению, тогда как QRISK до сих пор не подтвержден.

Наш местный протокол в Оксфордшире применяет аналогичный подход: трехлетний перерыв в лечении рекомендуется каждые пять лет для пациентов, принимающих оральные бисфосфонаты, и каждые три года для пациентов, получавших золедроновую кислоту. Тем не менее, пациентам, у которых оценивают постоянный высокий риск, рекомендуют продолжать лечение в течение 10 лет до того, как будет рассмотрен перерыв в лечении.

Важным фактором является то, что остеопороз — хроническое заболевание, а возраст — самый сильный фактор риска перелома. Падение BMD и увеличение оборота костной ткани наблюдаются в течение двух-трех лет после того, как пациент прекращает принимать алендроновую кислоту и в течение одного-двух лет после отмены ризедроната или ибандроновой кислоты. Поэтому «перерыв» следует рассматривать как паузу в лечении, с планом возобновления терапии. Учитывая нынешнее отсутствие доказательств в пользу использования повторного DXA-сканирования или костных маркеров для принятия решения о том, когда следует возобновить лечение, перерыв в лечении от двух до трех лет является прагматичным решением, после чего можно возобновить лечение препаратами для костей.

Стронция ранелат

Стронция ранелат следует использовать только в качестве последнего лечения из-за его сердечно-сосудистого риска

Принимая во внимание соображения безопасности, связанные с использованием ранелата стронция, и ограниченные доказательства его эффективности в предотвращении перелома шейки бедра, теперь стало ясно, что его следует рассматривать как последнее средство лечения, а последние рекомендации дают ему исключительно ограниченную роль в лечение остеопороза.

В 2014 году Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендовало ограничить использование ранелата стронция после анализа доказательств того, что он увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

EMA пришла к заключению, что:

  • Ранелат стронция следует применять только для лечения тяжелого остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин с высоким риском перелома, которые также не могут использовать какой-либо другой вариант лечения остеопороза из-за противопоказаний или непереносимости.
  • Ранелат стронция не должен использоваться у пациентов с установленным, текущим или прошлым анамнезом ишемической болезни сердца, периферических артериальных заболеваний и/или цереброваскулярных заболеваний или лиц с неконтролируемой гипертонией.
  • Врачи должны продолжать принимать решение о назначении стронция ранелата при оценке рисков отдельного пациента. Риск сердечно-сосудистых заболеваний пациента следует оценивать до начала лечения и на регулярной основе после этого, как правило, каждые шесть-двенадцать месяцев. Лечение ранелатом стронция следует прекратить, если у пациента развиваются ишемическая болезнь сердца, периферическая артериальная болезнь или цереброваскулярное заболевание, или если гипертония становится неконтролируемой.
  • Любые пациенты, уже принимающие ранелат стронция, должны быть пересмотрены.

EMA однако подчеркнула, что имеющиеся данные не показывают доказательств повышенного сердечно-сосудистого риска при применении ранелата стронция у пациентов без какой-либо анамнеза сердечно-сосудистых проблем.

Эти предупреждения уже привели к значительному сокращению количества предписанного стронция, поскольку оно ранее широко пропагандировалось для очень пожилых пациентов с остеопорозом, и это, конечно же, группа с наивысшей распространенностью ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Однако существует небольшая группа относительно молодых, обычно подходящих людей с тяжелым остеопорозом, которые неспособны принимать другие препараты для костей и у которых нет анамнеза тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии, для которых преимущества ранелата стронция все еще могут перевесить риски. Однако, учитывая проблемы, связанные с его использованием, он должен быть назначен специалистом.

Следует также помнить, что из-за высокой атомной массы атомов стронция относительно атомов кальция — как только человек принял стронция, костную денситометрию становится очень трудно интерпретировать из-за ложноположительного эффекта тяжелых атомов стронция в скелете.

Деносумаб

Деносумаб является новым вариантом для некоторых пациентов с остеопорозом, которые не могут принимать оральные бисфосфонаты или плохо реагируют на них.

Деносумаб — относительно новое лекарство от остеопороза, которое было одобрено NICE для использования при определенных обстоятельствах. Это моноклональное антитело, которое снижает активность остеокластов и, таким образом, уменьшает разрушение кости. Он вводится подкожной инъекцией каждые шесть месяцев. NICE позволяет использовать его для вторичной профилактики хрупкого перелома у женщин, которые не могут принимать алендроновую кислоту, ризедронат или этидронат из-за противопоказаний или непереносимости, а также для первичной профилактики у женщин в том же положении, если они соответствуют установленным порогам риска (основанный на числе факторов риска перелома в сочетании с Т-показателем BMD).

Из-за недавних ограничений, наложенных на использование ранелата стронция, деносумаб теперь является важным вариантом второй линии для вторичной профилактики. Одно из преимуществ деносумаба заключается в том, что его можно использовать у пациентов с почечной недостаточностью, у которых уровень СКФ выше 20 мл/мин/1,73 м2, тогда как при использовании бисфосфонатов как правило, требуется СКФ выше 35 мл/мин/1,73 м2. Существует большая группа очень пожилых пациентов с остеопорозом с хроническим заболеванием почек и очень плохой, но стабильной функцией почек, которые теперь могут лечиться от остеопороза, что ранее было недоступно для них из-за скомпрометированной функции почек. Тем не менее, следует проявлять особую осторожность из-за риска гипокальциемии и остеонекроза челюсти, о чем говорится ниже в этом модуле.

Местные рекомендации обычно определяют, разрешено ли врачам общей практики назначать деносумаб у женщин, которые получили право на его применение. В некоторых частях Великобритании (включая мою местную область в Оксфордшире) врачам общей практики разрешено начинать деносумаб на первичной медико-санитарной помощи, если пациент плохо реагировал на пероральные бисфосфонаты или если есть проблемы с непереносимостью. В других областях деносумаб является препаратом общего лечения, который начинается на вторичной помощи, при этом врачи общей практики принимают последующий контроль крови и дают инъекции, при условии, что кальций в сыворотке находится в нормальном диапазоне, а у пациента адекватная функция почек и уровни D- 25-гидроксивитамина.

Предупреждения о безопасности лекарств

Пациентам, принимающим деносумаб или внутривенный бисфосфонат, следует напомнить о риске остеонекроза челюсти

В июле 2015 года Управление по лекарственным средствам Великобритании (MHRA) выпустило обновление безопасности лекарств, связанное с повышенным риском остеонекроза челюсти (ONJ) у пациентов, принимающих деносумаб или внутривенный бисфосфонат, например золедроновая кислота, ибандроновая кислота или памидронат, от остеопороза. В обновлении сообщалось, что для информирования пациентов о рисках остеонекроза вводятся официальные карточки напоминаний, которые предупреждают их о шагах, которые они могут предпринять, чтобы уменьшить случаи. К ним относятся:

  • Обеспечение надлежащего соответствия протезов перед началом лечения.
  • Поддержание хорошей гигиены полости рта и регулярное проведение стоматологических осмотров во время лечения.
  • Рассказать своему врачу или стоматологу немедленно, если у них возникнут какие-либо проблемы с ртом или зубами во время лечения, такие как шатающиеся зубы, боль, отек, язвы, которые не заживают, или выделения.

Обновление безопасности лекарств подчеркивает, что хотя новые карты напоминания применяются только к пациентам, принимающим бисфосфонаты внутривенно, также существует повышенный риск (хотя и менее частый) остеонекроза у пациентов, принимающих бисфосфонаты перорально. Им также следует настоятельно рекомендовать обеспечить хорошую гигиену зубов и немедленно сообщить о любых симптомах.

Что касается деносумаба, то обновление безопасности на 2015 год следует из более раннего предупреждения MHRA, которое вызвало много путаницы среди пациентов. Это оповещение в 2014 году касалось риска как остеонекроза челюсти, так и гипокальциемии у пациентов, принимавших деносумаб. Предупреждение охватывало две разные дозы деносумаба в том же документе: 60 мг 2 раза в год доза, принимаемая для остеопороза (торговое название Prolia), и 120 мг один раз в четыре недели дозу, используемую для метастатического заболевания костей (британское торговое название Xgeva; 12 раз доза остеопороза). Это вводило в заблуждение некоторых пациентов, которые принимали более низкую дозу препарата для остеопороза, и тех, кто стал беспокоиться о своей безопасности на основании предупреждений, связанных с гораздо более высокой дозой.

Рекомендации MHRA, относящиеся конкретно к дозе 60 мг для остеопороза, были следующими:

Остеонекроз челюсти

MHRA сказал, что получил очень небольшое количество сообщений о остеонекрозе челюсти (ONJ) у пациентов, получавших деносумаб 60 мг от остеопороза. Слишком рано говорить о точной степени риска, но, на основании данных, MHRA и других опубликованных данных, уровень риска располагается где-то между 1 на 1000 и 1 из 10 000 в год, для пациенты на дозе 60 мг (это намного выше примерно у одного в 100 для пациентов в год с дозой 120 мг для рака в первый год лечения, что и вызывало путаницу для некоторых пациентов).

Остеонекроз челюсти — очень редкое состояние, которое иногда наблюдается после инвазивной стоматологии, когда челюсть не заживает.

MHRA рекомендовал проверять факторы риска остеонекроза до начала приема деносумаба 60 мг два раза в год. В настоящее время рекомендуется провести стоматологическое обследование и соответствующую профилактическую стоматологию для пациентов с повышенным риском. В документе перечислены факторы риска для остеонекроза как:

  • Курение
  • Старость
  • Плохая гигиена полости рта
  • Инвазивные стоматологические процедуры (например, удаление зубов, зубные имплантаты, оральная хирургия). Другие заболевания (например, стоматологическая болезнь, анемия, коагулопатия, инфекция).
  • Продвинутый рак
  • Предыдущее лечение бисфосфонатами
  • Сопутствующие процедуры (например, химиотерапия, антиангиогенные препараты, кортикостероиды, лучевая терапия на голове и шее).

В последнем обновлении безопасности лекарств, опубликованном в декабре 2015 года, MHRA предупреждал об очень редких сообщениях об остеонекрозе наружного слухового канала у пациентов, принимавших бисфосфонаты. Заболеваемость намного ниже, чем при остеонекрозе челюсти, у менее чем одного на 10 000 пациентов, и в основном наблюдается у пациентов, которые принимали бисфосфонаты в течение двух лет или дольше. Возможные факторы риска включают использование стероидов и химиотерапию. MHRA сообщило, что:

  • Пациентам, принимающим бисфосфонатное лечение, следует сообщать о любой боли в ушах, выделениях или инфекции.
  • Возможность остеонекроза наружного слухового канала должна рассматриваться у любого пациента, который принимает бисфосфонаты, которые поступают с ушными симптомами, включая хронические инфекции или подозреваемую холестеатому.

Гипокальциемия

Деносумаб также связанный с риском гипокальциемии, и этот риск увеличивается со степенью почечной недостаточности. Гипокальциемия обычно возникает в первые недели лечения деносумабом, но она также может произойти позже.

MHRA советует врачам проверять уровень кальция у любого пациента который принимает деносумаб в дозе 60 мг для лечения остеопороза:

  • Перед каждой дозой
  • В течение двух недель после первоначальной дозы у пациентов с факторами риска гипокальциемии (например, тяжелая почечная недостаточность, клиренс креатинина ниже 30 мл/мин/1,73 м2)
  • При подозрении на симптомы гипокальциемии

Пациентам следует также сообщать о любых симптомах гипокальциемии их врачу (например, мышечные спазмы, судороги, онемение или покалывание в пальцах рук, пальцах ног или вокруг рта).

Наш местный клинический опыт в районе Оксфордшира состоял в том, что несколько пациентов, которые испытали гипокальциемию при приеме деносумаба, имели хроническую стадию заболевания почек 3b или выше, и не принимали достаточного количества диетического кальция и/или не придерживались предписанных добавок кальция. Согласно нашему местному протоколу Оксфордшира, перед началом деносумаба мы проверяем, что у пациента уровень витамина D выше 50 нмоль/л и что они потребляют по меньшей мере 700 мг кальция в день через диету и/или добавки. Следует подчеркнуть, что это ежедневное потребление кальция должно продолжаться в течение всего времени лечения пациента, включая месяцы между инъекциями.

Здоровье костей при гормональном лечении рака

Помните о важности здоровья костей у пациентов, имеющих гормональное лечение рака молочной железы или предстательной железы

Новые руководства, опубликованные Европейским обществом медицинской онкологии в 2014 году, подчеркивают тот факт, что два распространенных лечения рака приводят к ускорению потери костной ткани: лечение ингибитора ароматазы для рака молочной железы и депривационная андрогенная терапия при раке предстательной железы. Таким образом, обе процедуры приводят к снижению минеральной плотности костной ткани (BMD) и примерно на 40-50% увеличению частоты переломов. В руководствах также подчеркивается важная роль золедроновой кислоты и деносумаба в лечении метастазов в кости.

Рекомендации советуют профилактический мониторинг риска переломов у всех больных раком, который, как известно, ускоряет потерю костной массы, а также советы о важности консультирования таких пациентов при выполнении упражнений и обеспечении потребления кальция и витамина D. В частности, в рекомендациях рекомендуется лечение бисфосфонатом (или деносумабом) для любого пациента, принимающего ингибиторы ароматазы или терапии андрогенной депривации, который выполняет один из следующих критериев:

  • T -показатель ниже -2,0, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска перелома
  • Два или более следующих факторов риска:
    • Возраст старше 65 лет
    • T-показатель ниже -1,5
    • Текущий или бывший курильщик
    • ИМТ ниже 24
    • Семейный анамнез перелома бедра
    • Личный анамнез хрупкого перелома в возрасте старше 50 лет
    • Анамнез использования пероральных глюкокортикоидов в течение более шести месяцев.

Эти европейские руководства 2014 года соответствуют руководству NICE по поводу рака предстательной железы опубликованного в том же году, которые рекомендуют три новых действия:

  • Рассмотрите возможность оценки риска переломов у мужчин с раком предстательной железы, у которых применяется депривационная андрогенная терапия
  • Предложите бисфосфонаты мужчинам, у которых применяется депривационная андрогенная терапия и остеопороз
  • Рассмотреть деносумаб для мужчин, у которых применяется депривационная андрогенная терапия и есть остеопороз, если бисфосфонаты противопоказаны или не переносятся.

Витамин D в группах риска

Увеличьте использование добавок витамина D у лиц с риском его дефицита

Витамин D необходим для роста скелета и здоровья костей, и данные свидетельствуют о том, что примерно у одного из пяти взрослых и у каждого из четырех детей в Великобритании может быть низкий уровень витамина D, что определяется как концентрация 25 гидроксивитамина D (25-OHD) в сыворотке ниже 25 нмоль/л (эквивалентна 10 нг/мл).

В ответ на это, NICE опубликовало новое руководство в области общественного здравоохранения в ноябре 2014 года, целью которого является содействие более широкому использованию добавок витамина D для предотвращения дефицита в группах риска. Это не является основанием для лечения людей, которые, как известно, имеют или подвержены риску остеопороза, а скорее, руководство которое может помочь снизить вероятность возникновения остеопороза и хрупких переломов в будущем. Появляются новые свидетельства того, что добавка витамина D может иметь долгосрочную выгоду для увеличения плотности минеральных веществ в костях и снижения риска переломов, особенно среди пожилых людей. Однако в настоящее время ассоциация остается не убедительной, требуются дальнейшие исследования, прежде чем можно будет сделать определенные выводы.

NICE рекомендует более широко использовать добавки витамина D среди следующих групп, которые, как считается, подвержены риску дефицита:

  • Младенцы и дети в возрасте до 5 лет
  • Беременные и кормящие грудью, особенно подростки и молодые женщины
  • Люди в возрасте старше 65 лет
  • Люди с низким или отсутствием воздействия солнца, например те, кто покрывает кожу по культурным причинам или закрыты в помещении в течение длительного времени
  • Люди с более темной кожей, например люди африканского, африканско-карибского или южноазиатского происхождения.

Эти группы охватывают очень большую часть населения, и поэтому это будет огромная проблема для реализации рекомендаций на практике. Доза перорального витамина D3, рекомендованная для взрослых в этом руководстве, составляет 400 МЕ ежедневно, хотя самые последние данные свидетельствуют о том, что доза 800 МЕ до 1000 МЕ ежедневно может потребоваться для полной пользы для беременных женщин и людей в возрасте старше 65 лет.

Руководство NICE консультирует врачей общей практики против регулярного тестирования состояния витамина D людей на основании стоимости. Исключения, в которых врачи общей практики должны тестировать уровни витамина D, следующие:

  • У людей с симптомами дефицита
  • У тех, кто входит в группу особенно высокого риска дефицита, например, потому что они имеют очень низкое воздействие солнечного света.
  • Там, где есть клиническая причина, например, потому что у них есть остеомаляция или у них было падение.
Список источников

BMJ Learning

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 142: Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. 2015.

2. National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis: clinical guideline for prevention and treatment. 2016.

3. Royal College of Physicians. Falling standards, broken promises: Report of the national audit of falls and bone health in older people 2010. 2011. 

4. National Institute for Health and Care Excellence. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. NICE technology appraisal guidance [TA161]. 2011. 

5. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture. NICE guidelines [CG146]. 2012. 

6. National Institute for Health and Care Excellence. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. NICE technology appraisal guidance [TA160]. 2011. 

7. Compston J, Bowring C, Cooper A, et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas2013;75(4):392-6.

8. Leslie WD, Lix LM, Johansson H, et al. Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? J Bone Miner Res 2012;27(6):1243-51.

9. Kanis JA, Johnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos Int 2005;16(3):229-38.

10. National Osteoporosis Society. Reporting of dual energy X-ray absorptiometry scans in adult fracture risk assessment. 2011. 

11. Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting risk of osteoporotic fracture in men and women in England and Wales: prospective derivation and validation of QFracture Scores. BMJ 2009;339:b4229.

12. Donaldson MG, Palermo L, Ensrud KE, Hochberg MC, Schousboe JT, Cummings SR. Effect of alendronate for reducing fracture by FRAX score and femoral neck bone mineral density: the Fracture Intervention Trial. J Bone Miner Res 2012;27(8):1804-10.

13. McCloskey EV, Johansson H, Oden A, et al. Denosumab reduces the risk of osteoporotic fractures in postmenopausal women, particularly in those with moderate to high fracture risk as assessed with FRAX. J Bone Miner Res 2012;27(7):1480-6.

14. van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales. Bone 2001;29(6):517-22.

15. Hospital episode statistics, 2010/11. The number of emergency admissions where the episode was first episode of spell, primary diagnosis (ICD 10 codes: S72.0, S72.1, S72.2), The Information Centre for health and social care, Leeds.

16. Compston J. Osteoporosis in men: who should we treat? BMJ 2014;349:g4229.

17. Conti F, Wolosinska DT, Pugliese G. Diabetes and bone fragility: a dangerous liaison. Aging Clin Exp Res2013;25 Suppl 1:S39-41.

18. Department of Health. Vitamin D — advice on supplements for at risk groups — letter from UK Chief Medical Officers. 2012. 

19. de Jong A, Woods K, Van Gestel L, Suresh M, Porteous M. Vitamin D insufficiency in osteoporotic hip fracture patients: rapid substitution therapy with high dose oral cholecalciferol (vitamin D3). Acta Orthop Belg 2013;79(5):578-86.

20. National Osteoporosis Society. Vitamin D and Bone Health: A Practical Clinical Guideline for Patient Management. 2013. 

21. NHS Grampian.Treatment for osteoporosis 2015.

22. Li K, Kaaks R, Linseisen J, Rohrmann S. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Heart 2012;98(12):920-5.

23. Ströhle A, Hadji P, Hahn A. Calcium and bone health—goodbye, calcium supplements? Climacteric2015;18(5):702-14.

24. Bolland MJ, Grey A, Reid IR. Calcium supplements and cardiovascular risk: 5 years on. Ther Adv Drug Saf2013;4(5):199-210.

25. Reid IR, Bolland MJ. Calcium supplements: bad for the heart? Heart 2012;98(12):895-6.

26. Wang L, Manson JE, Sesso HD. Calcium intake and risk of cardiovascular disease: a review of prospective studies and randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs 2012;12(2):105-16.

27. Pharmaceutical Services Negotiating Committee. Medicines Use Review: Bisphosphonates and Strontium.

28. Lee S, Yin RV, Hirpara H, et al. Increased risk for atypical fractures associated with bisphosphonate use. Fam Pract 2015;32(3):276-81.

29. Curtis JR, Westfall AO, Cheng H, Delzell E, Saag KG. Risk of hip fracture after bisphosphonate discontinuation: implications for a drug holiday. Osteoporos Int 2008;19(11):1613-20.

30. Whitaker M, Guo J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for osteoporosis—where do we go from here? N Engl J Med 2012;366(22):2048-51.

31. All Wales Medicines Strategy Group. Guidance to support the safe use of long-term oral bisphosphonate therapy. 2015.

32. European Medicines Agency. Protelos/Osseor to remain available but with further restrictions. 2014.

33. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350(5):459-68.

34. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(5):2816-22.

35. Blake GM, Lewiecki EM, Kendler DL, Fogelman I. A review of strontium ranelate and its effect on DXA scans. J Clin Densitom 2007;10(2):113-9.

36. National Institute for Health and Care Excellence. Denosumab for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. NICE technology appraisal guidance [TA204]. 2010.

37. MHRA. Drug Safety Update: Denosumab (Xgeva▼, Prolia); intravenous bisphosphonates: osteonecrosis of the jaw—further measures to minimise risk. 2015;8(12):2-3.

38. British Dental Association. Bisphosphonates: fact file. 2008.

39. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug Safety Update: Denosumab: updated recommendations. 2014.

40. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res 2015;30(1):3-23.

41. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug Safety Update: Bisphosphonates: very rare reports of osteonecrosis of the external auditory canal. 2015.

42. Coleman R, Body JJ, Aapro M, Hadji P, Herrstedt J; ESMO Guidelines Working Group. Bone health in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii124-37.

43. National Institute for Health and Care Excellence. Prostate cancer: diagnosis and management. NICE guidelines [CG175]. 2014.

44. National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin D: increasing supplement use in at-risk groups. NICE guidelines [PH56]. 2014.

45. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med 2012;367(1):40-9.

46. Public Health England. Update on Vitamin D: Position statement by the Scientific Advisory Committee on Nutrition. 2007.

47. Cooper C, Harvey NC, Javaid MK, et al. Effectiveness of maternal vitamin d supplementation: a multicentre randomised, double-blind, placebo controlled trial (Mavidos). Osteoporos Int 2015;26 Suppl 1:S40.


Просмотров: 955
avatar
  Подписаться  
Уведомление о