Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность: симптомы, диагностика, лечение

Острая печеночная недостаточность (ОПН) является редким синдромом, который определяется по быстрому снижению функции печени, характеризуемому желтухой, коагулопатией (международное нормализационное отношение (МНО) >1,5), а также печеночной энцефалопатией, у пациентов без признаков предшествующего заболевания печени.

Временной промежуток от начала проявления желтухи до развития энцефалопатии составляет от 24 до 26 недель, и в соответствии с ним можно далее классифицировать ОПН по категориям на основании сверхострых, острых или подострых проявлений.

Хотя клиническая желтуха считается определяющим признаком ОПН, она может не всегда присутствовать, особенно при сверхострых проявлениях. Термин острая печеночная недостаточность является предпочтительным по сравнению с фульминантной печеночной недостаточностью или острым некрозом печени, несмотря на то, что эти термины исторически использовались для классификации печеночной недостаточности.

Этиология

Определение причины ОПН является важным моментом для прогностической оценки, также как и для определения того, следует ли начинать лечение, специфичное в отношении определенной этиологии. Основываясь на анализе 1147 взрослых пациентов, планово включенных в исследование Группой по исследованиям острой печеночной недостаточности (ГИОПН) в США между 1998 и 2007 годами, было установлено, что наиболее частой из этиологий ОПН была гепатотоксичность, возникшая в связи с приемом парацетамола, что обусловило около 46% от всех случаев.

Как представляется, инциденты с передозировкой парацетамола поровну распределяются между преднамеренными и непреднамеренными случаями. Другие причины ОПН включают идиосинкразические повреждения печени, индуцированные лекарственными препаратами (11%), острый гепатит В (8%), аутоиммунный гепатит (6%), шоковую печень (4%) и острый гепатит А (3%). Причины до 14% случаев остаются не определенными.

Если взять вместе, более половины всех случаев ОПН связаны с реакцией на лекарственные препараты. Кроме того, результаты исследований свидетельствуют, что парацетамол может потенциально влиять или быть причинным фактором во многих случаях, которые из-за неподтвержденных данных отнесены к случаям с неопределенной причиной.

В сообщениях отмечается, что в случаях повреждений печени, не связанных с парацетамолом, обусловленных действием лекарственного средства, развитие ОПН произошло вследствие употребления препаратов нетрадиционной медицины, в противоположность назначенным лекарственным средствам.

Мультицентровые ретроспективные анализы, проведенные в Швеции (279 пациентов), показали сходное распределение по этиологии ОПН для случаев, вызванных интоксикацией за счет парацетамола (42%), и случаев ОПН, вызванных другими лекарственными препаратами (15%).

Однако, результаты ретроспективного исследования, проведенного в Германии на меньшей выборке (102 пациента), выявили другое распределение по этиологии ОПН: с неопределенной причиной – 21% случаев, с последующим развитием острого гепатита В (18%), связанных с парацетамолом (16%) и синдромом Бадда-Киари (9%).

Хотя ретроспективные исследования в Швеции и Германии являются тщательными, обоснованными. Ключевым преимуществом данных, представленных в отчете ГИОПН, был проспективный дизайн и размер выборки для исследования, в сравнении со шведской и немецкой группами. Это также добавляет вес валидности данных исследования от ГИОПН, хотя очевидным является тот факт, что этиология может зависеть также от географии. Ретроспективные исследования показали, что в других частях мира, таких как Азия и Средний Восток, острый вирусный гепатит, особенно гепатиты А и Е, является наиболее распространенной этиологией ОПН.

На протяжении последнего десятилетия в США доля случаев ОПН, вызванных парацетамолом, увеличилась, тогда как доля случаев ОПН на фоне острого гепатита А или В уменьшилась. Как показано в группе пациентов ГИОПН, смена тенденций в этиологии ОПН может повлиять на общий уровень выживаемости. Как сообщается, ОПН, вызванная парацетамолом, имеет более высокие показатели спонтанного выздоровления (65%) по сравнению с другими этиологиями ОПН, такими как идиосинкразические реакции на лекарственные препараты (29%) или невыясненные причины (25%).

Патофизиология

Хотя ОПН возникает как результат развития многих различных причинно-следственных связей, большинство случаев характеризуются массовым некрозом гепатоцитов, что, в конечном счете, приводит к органной недостаточности. Однако, ОПН без гистологического подтверждения гепатоцеллюлярного некроза также может быть видимой; примеры включают острое жировое перерождение печени при беременности или синдром Рейе.

Сообщения предполагают, что на клеточном уровне как некроз гепатоцитов, так и апоптоз могут сосуществовать на фоне ОПН. Усилия по более точному определению факторов, вовлеченных в патогенез повреждения печени на фоне ОПН, включая апоптоз и регенерацию гепатоцитов, могут привести к открытию новых биомаркеров, по которым можно будет предсказать исходы болезни.

ОПН на фоне повреждения печени, вызванного лекарственными препаратами, может развиваться как идиосинкразическая реакция на лекарственные препараты, или, как в случае с парацетамолом, как зависимая от дозы реакция. Парацетамол метаболизируется преимущественно в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатирования, при этом небольшое его количество метаболизируется через систему цитохрома P450. Токсический интермедиат N-ацетил-пара-бензохинон имин (NAPQI), который генерируется при превращении через метаболический путь с участием цитохрома P450, далее последовательно конъюгирует с глутатионом. На фоне передозировки парацетамола запасы глутатиона могут истощиться, что может закончиться непосредственным повреждением гепатоцитов интермедиатом NAPQI.

Индукция системы P450 за счет хронической алкогольной интоксикации или употребления барбитуратов и истощение запасов глутатиона в условиях, например, недостатка питания, может привести к большей предрасположенности к развитию гепатотоксичности под действием парацетамола.

Классификация

По интервалу времени от начала проявления желтухи до развития печеночной энцефалопатии
  • Печеночная недостаточность классифицируется следующим образом:
    • Сверхострая форма, если развивается за 7 дней
    • Острая форма, если развивается в промежуток между 8 и 28 днями
    • Подострая форма, если развивается между 29 днями и 12 неделями.
  • По ранее используемой классификации печеночная недостаточность подразделяется следующим образом:
    • Фульминантная, если развивается за 2 недели
    • Подострая, если развивается между 2 и 12 неделями.

Первичная профилактика

Так как парацетамол-индуцированная гепатотоксичность является одной из ведущих причин ОПН, усилия, направленные на предупреждение непреднамеренной передозировки парацетамола, могут привести к уменьшению случаев ОПН. Действия, которые могут предупредить возникновение ОПН, включают влияние на самого пациента, аптечную систему и образование врачей, они должны быть направлены на то, чтобы избежать прописывания множества парацетамол содержащих препаратов и, таким образом, избежать превышения максимальной суточной рекомендованной дозы парацетамола. В Европе применили методы ограниченного доступа к парацетамолу, что привело к значительному уменьшению количества госпитализаций, трансплантаций печени и к уменьшению количества смертей, связанных с передозировкой парацетамола.

Иммунизация от гепатитов А и В в настоящее время рекомендована для всех новорожденных в США. Для пациентов с хроническими заболеваниями печени предусмотрены стратегии иммунизации с целью введения вакцин гепатита А и гепатита В, которые могут предотвратить острую суперинфекцию этими вирусами и предупредить риск острого фульминантного течения заболевания.

Вторичная профилактика

У носителей поверхностного антигена гепатита В с положительным результатом исследований на поверхностный антиген, которые подвергаются лечению с помощью противораковой химиотерапии, препаратов, которые истощают В-клетки, такими как ритуксимаб, долгосрочной терапии кортикостероидами, ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа, или имеющих другие формы иммуносупрессии, профилактическое противовирусное лечение должно начинаться вместе с началом фармакотерапии и длиться по крайней мере 6 месяцев после завершения для предупреждения острой реактивации гепатита В и потенциального риска развития ОПН.

Противовирусная профилактика может также рассматриваться у пациентов с излеченной инфекцией, характеризуемых наличием положительного результата на антитела к ядерному антигену гепатита В и отрицательным результатом на поверхностный антиген гепатита В, при котором существует риск реактивации при повышении уровня иммуносупрессии.

Почти 20% случаев ВГВ-ассоциированной ОПН, которые были зарегистрированы Группой по исследованию острой печеночной недостаточности (ГИОПН/ALFSG) с 1998 по 2015 годы, возникли на фоне реактивации ВГВ (вируса гепатита В) после проведения иммуносупрессивной терапии.

Диагностика

Диагноз ОПН устанавливается на основе тщательного изучения анамнеза, включая: хронологию событий, предшествовавших проявлению заболевания; физикальное обследование; лабораторные исследования. Раннее распознавание, установление диагноза и разработка прогнозов являются первостепенными для обеспечения оптимальной стратегии ведения пациентов с ОПН. Как только установлен диагноз, необходимо в ближайшее время связаться с центром трансплантации печени, потому что все пациенты с ОПН должны рассматриваться как кандидаты для возможной пересадки печени.

Анамнез и результаты физикального обследования

ОПН характеризуется появлением желтухи, коагулопатии (МНО >1,5) и печеночной энцефалопатии у пациентов, у которых в предшествующем анамнезе не было заболевания печени. Решающими факторами при этом являются оценивание потенциальных рисков воздействия и установление фактов употребления лекарственных средств, алкоголя или злоупотребления алкоголем либо наркотиками, а также выяснение временного хода (характера течения) заболевания. Воздействие таких специфических гепатотоксинов, как употребление бледных поганок, может потребовать специфических стратегий контроля и лечения заболевания. Возраст >40 лет, женский пол, пониженный алиментарный статус, беременность, хронический гепатит В и использование многочисленных лекарственных препаратов с содержанием парацетамола при хронической боли также являются ключевыми факторами риска, которые необходимо учитывать.

Оценка временного хода заболевания в соответствии с промежутком времени от начала проявления желтухи до развития энцефалопатии позволяет далее классифицировать ОПН по категориям, основываясь на сверхострых (тех, которые развиваются в течение 7 дней), острых (между 8 и 28 днями) или подострых (между 29 днями и 12 неделями) проявлениях заболевания.

Пациенты, у которых проявляется сверхострый характер течения заболевания, с большей вероятностью достигают спонтанного выздоровления, но также находятся в группе большого риска развития отека мозга и внутричерепной гипертензии. Этиология ОПН устанавливается не только исходя из анамнеза и данных серологического анализа, но также путем исключения альтернативных причин, включая острые проявления хронических заболеваний печени.

Хронические заболевания печени, такие как аутоиммунный гепатит и хронический гепатит В, могут проявляться в виде острого приступа болезни с клиническими признаками ОПН. Боль в брюшной полости, тошнота, рвота и недомогание являются распространенными симптомами, на которые надо обращать внимание, тогда как болезненная чувствительность в брюшной полости или в ее правом верхнем квадранте может проявляться менее часто. Может определяться гепатомегалия на фоне острого вирусного гепатита, застойной сердечной недостаточности (ЗСН) с застойной гепатопатией, синдрома Бадда-Киари и инфильтративных злокачественных новообразований.

Данные физикального обследования могут выявить ключевые признаки, которые предполагают наличие основного хронического заболевания печени, такого как спленомегалия, паукообразная гемангиома, ладонная эритема и асцит. Акцент должен быть сделан на определении этиологии ОПН, так как она является важным прогностическим показателем и будет направлять дальнейшую тактику лечения в отношении специфической, обусловленной этиологией терапии.

Клиническая оценка печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия является одним из определяющих признаков ОПН. Критерии Вест Хейвен (West-Haven), которые определяют степень тяжести портосистемной энцефалопатии, могут использоваться для категоризации печеночной энцефалопатии по степеням, основываясь на тяжести протекания заболевания, и являются полезными для постановки клинического диагноза, также как и для характеристики состояния.

  • Степень 1 печеночной энцефалопатии характеризуется отменой сна, слабо выраженной недостаточностью психической ориентированности, укороченной длительностью концентрации внимания и снижением способности к вычислениям.
  • Степень 2 связана с вялостью, плохой памятью, изменением личности и развитием астериксиса (порхающего тремора), обнаруживаемого при физикальном обследовании.
  • Состояние пациента при степени 3 прогрессирует до сонливости, спутанности сознания, дезориентации, при этом результаты физикального обследования включают гиперрефлексию, нистагм, клонус (быстрые ритмичные сокращения мышц) и ригидность (обусловленную напряжением мышц).
  • 4 степень характеризуется ступором и комой

Степень энцефалопатии при поступлении пациента в клинику является важным фактором, который связан с прогнозом. Кроме того, последующие изменения в признаках тяжести печеночной энцефалопатии играют роль в принятии решений в ходе лечения при госпитализации по поводу ОПН, поскольку развитые степени (3–4) связаны с тяжелыми осложнениями, такими как отек мозга и внутричерепная гипертензия. Тщательная физикальная оценка состояния пациента является важным компонентом при первичном обследовании. Она должна включать неврологическое обследование, чтобы охарактеризовать степень развития печеночной энцефалопатии, особенно в случаях повышенной тяжести течения заболевания, и чтобы оценить вероятность внутричерепной гипертензии. Более специализированная диагностическая оценка может быть выполнена на основании подозрения на специфические причины ОПН, как в случае офтальмологического обследования с помощью щелевой лампы для оценки колец Кайзера-Флейшера при острой болезни Вильсона-Коновалова.

Тесты

Этиология ОПН сначала устанавливается, исходя из анамнеза и результатов серологического анализа, лабораторных исследований, а также методов визуализации. Первичные лабораторные исследования не только обеспечивают ценной прогностической информацией, но также помогают выявить раннее развитие осложнений, связанных с ОПН. Первичные диагностические лабораторные исследования, главным образом, состоят из тестов на свертываемость крови, серологических вирусных исследований, исследований на аутоиммунные маркеры, токсикологического скрининга и параметров оценки общего клинического статуса, например, гематологических параметров, показателей кислотно-основного баланса, индикаторов почечной дисфункции, а также печеночной дисфункции. Все пациенты женского пола детородного возраста, находящиеся в группе риска, должны пройти тест на беременность.

Для диагностики данные анализов, свидетельствующие о повышенном уровне парацетамола, могут быть полезными; однако, если уровень парацетамола низкий, это не исключает наличия парацетамол-индуцированной гепатотоксичности, и в таких случаях с подозрением на данный диагноз следует проводить соответствующее лечение. Если есть подозрение на болезнь Вильсона-Коновалова, первичное обследование должно включать определение сывороточного церулоплазмина, с последующей оценкой функции печени, определением уровня меди в сыворотке крови и в печени, а также с офтальмологическим обследованием с помощью щелевой лампы на наличие колец Кайзера-Флейшера. При наличии гемолиза отрицательный результат теста Кумбса поможет дальнейшей дифференцировке между болезнью Вильсона-Коновалова и аутоиммунным гемолизом, который дает типично положительный тест Кумбса.

Первичная визуализация должна включать рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения возможной аспирационной пневмонии или исключения других легочных нарушений, а также допплерографию брюшной полости для определения тромбоза печеночных вен, связанного с синдромом Бадда-Киари. КТ головного мозга является полезным исследованием для дальнейшей оценки степени отечности мозга или другой основной патологии при развившейся энцефалопатии. Как только развивается тяжелая степень энцефалопатии, бактериологическое исследование крови, мочи и мокроты необходимо проводить с регулярными интервалами.

Хотя биопсия печени может предоставить дополнительную информацию, позволяющую предположить ряд потенциальных этиологий ОПН в неопределенных случаях, она не является необходимым исследованием для подтверждения диагноза и, в целом, не оказывает влияния на клиническое ведение пациентов, исходы или составление прогнозов. В силу этих причин, биопсия печени на фоне ОПН обычно не проводится. Исключение могут составлять обстоятельства, при которых возникает подозрение на инфильтративное злокачественное новообразование, такое как лимфома или метастазирующая опухоль печени.

Биопсия печени может также быть вспомогательным средством при диагностике таких состояний, как подозрение на аутоиммунный гепатит или острый герпетический гепатит, вызванный ВПГ (вирусом простого герпеса).

Если рассматривается необходимость биопсии печени, трансюгулярный доступ является предпочтительным, учитывая повышенный риск кровотечения, связанный с коагулопатией при ОПН. При необходимости переливания крови, необходимо определять группу крови и выявлять ее совместимость с донорской кровью (в первую очередь, по резус-фактору), а также проводить анализ крови на форменные элементы.

Оценка прогнозов

Основываясь на данных клинических обследований, полученных при поступлении пациента в клинику, результатах первичных лабораторных исследований и этиологии ОПН, можно выполнить оценку состояния пациента относительно тяжести течения заболевания и составить прогноз, связанный с ходом развития ОПН. Этиология является ключевым фактором при оценке прогнозов. Парацетамол-индуцированная гепатотоксичность чаще связана с молниеносным острым проявлением и с большей частотой спонтанного выздоровления, в отличие от идиосинкразических реакций на лекарственные средства, которые могут развиваться по модели подострого течения и имеют менее благоприятные прогнозы.

Несколько прогностических критериев были предложены и валидированы на фоне ОПН. Эти критерии могут служить инструментами для принятия решения – следует ли подвергать пациента потенциальной пересадке печени, поскольку это может быть единственным видом лечения, которое способно обеспечить долговременный полезный эффект.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Тяжелая форма острого гепатита
  • У пациентов может проявляться желтуха и коагулопатия. Однако в отсутствие печеночной энцефалопатии эти симптомы не считаются проявлениями ОПН. При тяжелой форме острого гепатита следует внимательно следить за ходом заболевания, так как оно потенциально может развиться в ОПН или подострую форму печеночной недостаточности, в зависимости от временного хода и развития печеночной энцефалопатии.
  • Отсутствие печеночной энцефалопатии. Согласно Критериям Вест Хейвен (West Haven), печеночная энцефалопатия может классифицироваться по 4 степеням, основанным на тяжести течения заболевания:
  • Степень 1 печеночной энцефалопатии характеризуется отменой сна, слабо выраженной недостаточностью психической ориентированности, укороченной длительностью концентрации внимания и снижением способности к вычислениям.
  • Степень 2 связана с вялостью, плохой памятью, изменением личности и развитием астериксиса (порхающего тремора), обнаруживаемого при физикальном обследовании.
  • Состояние пациента при степени 3 прогрессирует до сонливости, спутанности сознания, дезориентации, при этом результаты физикального обследования включают гиперрефлексию, нистагм, клонус (быстрые ритмичные сокращения мышц) и ригидность (обусловленную напряжением мышц).
  • 4 степень характеризуется ступором и комой.
  • Холестаз
  • Желтуха может быть результатом внутрипеченочной или внепеченочной непроходимости желчевыводящих путей, также как и следствием внутрипеченочного холестаза, что связано с такими патологиями, как поражение печени, индуцированное приемом лекарственных препаратов, или хроническое холестатическое заболевание печени. На фоне острой непроходимости желчевыводящих путей, у пациентов может проявляться шок, связанный с холангитом. Ключевые признаки, отличающие эти проявления от ОПН, включают отсутствие коагулопатии и печеночной энцефалопатии, и оба эти признака проявляются при ОПН.
  • Нормальное соотношение ПТВ/МНО, отсутствие печеночной энцефалопатии (согласно Критериям Вест Хейвен (West Haven), как указывалось ранее). При наличии коагулопатии, связанной с холестатическими нарушениями и недостатком витамина К, назначение подкожных инъекций витамина К должно улучшить соотношение ПТВ/ МНО и может также рассматриваться как тест для дифференциации диагнозов.
  • Гемолиз
  • Может проявляться вместе с желтухой, которая характеризуется повышенным уровнем неконъюгированного (непрямого) сывороточного билирубина.
  • Обычно возникает в отсутствие нарушений функций печени; поэтому коагулопатия и печеночная энцефалопатия не будут проявляться. Исключения из этого правила включают ОПН на фоне болезни ВильсонаКоновалова, которая может быть связана с Кумбс-отрицательной гемолитической анемией. Кроме того, ОПН на фоне аутоиммунного гепатита может совпадать по времени с острой аутоиммунной гемолитической анемией. Серповидноклеточная анемия также может остро проявляться желтухой, гемолизом и нарушением функции печени в результате серповидноклеточной гепатопатии.
  • Нормальное соотношение ПТВ/МНО, аномальный анализ мазка периферической крови, положительный результат теста Кумбса, отсутствие печеночной энцефалопатии (согласно Критериям Вест Хейвен (West Haven), как указывалось ранее).

Диагностические критерии

Являются наиболее широко принятым прогностическим инструментом для пациентов с проявлениями ОПН. Эти критерии были разработаны с помощью ретроспективного анализа 588 последовательно поступивших пациентов с ОПН, которых госпитализировали в отделение заболеваний печени при больнице Королевского колледжа между 1973 и 1987 годами.

Прогностические факторы, связанные со смертельным исходом, были определены и оценены по их прогностической значимости. Обращаем внимание, что уровень МНО, который используется в этом прогностическом инструменте, отличается от уровня МНО, используемого как диагностический признак ОПН. Хотя выполнение этих критериев с высокой специфичностью привязано к смертельному исходу, чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата остаются низкими. Поэтому невыполнение этих критериев не гарантирует выживание. Критерии Королевского колледжа имеют чувствительность 68%-69% и специфичность 82%-92%. Хотя критерии Королевского колледжа проходили валидацию в группах взрослых с ОПН, данные предполагают, что они не могут надежно предсказать исходы в педиатрической популяции.

В целом, эти критерии являются инструментами отбора пациентов с высоким риском смертельного исхода вследствие ОПН. Однако эти критерии имеют ограничения, и Американской ассоциацией по изучению болезней печени (ААИБП / AASLD) при определении кандидатов на пересадку печени не рекомендовано опираться на прогностические системы количественных показателей.

  • ОПН на фоне передозировки парацетамола:
    • pH <7,30 или
    • МНО > 6,5 (ПТВ > 100 секунд) и сывороточный креатинин > 300 мкмоль/л (> 3,4 мг/дл) у пациентов с 3 или 4 стадией печеночной энцефалопатии.
  • ОПН, не связанная с употреблением парацетамола:
    • МНО > 6,5 (ПТВ > 100 секунд) или
    • любые 3 признака из следующего перечня: возраст <10 и >40 лет; по этиологии – заболевание не обусловлено гепатитом А или В либо идиосинкразической реакцией на лекарственный препарат; продолжительность желтухи до проявления печеночной энцефалопатии >7 дней; МНО > 3,5 (ПТВ > 50 секунд); сывороточный билирубин >300 мкмоль/л (>17,6 мг/дл).
Критерии Клиши

Основаны на данных французского проспективного исследования пациентов с симптомами острого вирусного гепатита, при котором пациенты имеют самую низкую выживаемость без пересадки печени, включая пациентов с печеночной энцефалопатией и низкими уровнями фактора V.

Эти критерии предсказывают смертельный исход в этой группе с прогностической ценностью положительного результата 82% и прогностической ценностью отрицательного результата 98%. Однако в отчетах последующих исследований сообщалось о гораздо более низкой прогностической ценности, которая уступала критериям Королевского колледжа в других популяциях, включая группы пациентов с ОПН, связанной с употреблением парацетамола, и с не связанной с парацетамолом ОПН.

  • Наличие печеночной энцефалопатии и уровень фактора V:
    • < 20% от нормы у пациентов возрастом < 30 лет или
    • < 30% от нормы у пациентов возрастом > 30 лет.

Лечение

Раннее распознавание и диагностика являются ключевыми факторами в создании плана для оптимального ведения пациентов с ОПН. Тщательный сбор анамнеза и детальная клиническая оценка являются важными для выявления потенциальной этиологии ОПН. Специфичное для данной этиологии лечение должно начинаться на ранних этапах, а мониторинг в отделении интенсивной терапии является обязательным мероприятием, как только начинаются проявления печеночной энцефалопатии. Все пациенты с ОПН должны рассматриваться как кандидаты для возможной пересадки печени, и мероприятия по транспортировке пациентов до Центра по пересадке печени должны начинаться на ранних этапах в ходе госпитального курса лечения.

Лечение в отделении интенсивной терапии

Пациентов с ОПН следует госпитализировать в ОИТ (отделение интенсивной терапии), как только начинаются проявления печеночной энцефалопатии. Естественная динамика ОПН может характеризоваться быстрым ухудшением неврологического статуса, высоким риском осложнений, включая сепсис и отек головного мозга, гемодинамической нестабильностью и почечной недостаточностью. Мониторинг в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является важным фактором обеспечения оптимального ухода за пациентами и предупреждения известных осложнений ОПН.

Необходимо внимательно контролировать неврологический статус при развитии 3–4 стадии печеночной энцефалопатии, которая связана с большим риском отека головного мозга и внутричерепной гипертензии.

  • Степень 1 печеночной энцефалопатии характеризуется отменой сна, слабо выраженной недостаточностью психической ориентированности, укороченной длительностью концентрации внимания и снижением способности к вычислениям.
  • Степень 2 связана с вялостью, плохой памятью, изменением личности и развитием астериксиса (порхающего тремора), обнаруживаемого при физикальном обследовании.
  • Состояние пациента при степени 3 прогрессирует до сонливости, спутанности сознания, дезориентации, при этом результаты физикального обследования включают гиперрефлексию, нистагм, клонус (быстрые ритмичные сокращения мышц) и ригидность (обусловленную напряжением мышц).
  • 4 степень характеризуется ступором и комой.

Необходимо приложить усилия, чтобы минимизировать повышение внутричерепного давления у пациентов с энцефалопатией. Головная часть кровати пациента должна быть поднятой примерно на 30 градусов, а окружающие раздражители должны быть сведены к минимуму. Как только развивается продвинутая стадия энцефалопатии, необходимо выполнить эндотрахеальную интубацию для защиты дыхательных путей. Пропофол и фентанил являются предпочтительными препаратами для анальгезии и седации благодаря их короткому периоду полураспада. С осторожностью должно быть назначено внутривенное введение жидкостей, чтобы предотвратить объемные перегрузки; следует на ранних этапах рассмотреть необходимость контроля центрального венозного давления и давления в легочной артерии, также как и заместительной почечной терапии, чтобы обеспечить оптимальную инфузионную терапию, особенно если есть свидетельства нарушений функции почек или циркуляторных нарушений.

Энтеральное питание в большинстве случаев представляет собой проблему в условиях энцефалопатии, при которой пациент не может получать адекватное питание вследствие нарушений психического состояния. Вследствие этого, энтеральная пищевая поддержка с высоко калорийным рационом должна также начинаться на ранних этапах во время госпитального курса лечения.

Уровень глюкозы в крови для выявления гипогликемии нужно контролировать каждые 1–2 часа, делая забор крови из пальца. Концентрацию электролитов в сыворотке, включая фосфаты, калий и магний, надо контролировать, как минимум, дважды в сутки и в спешном порядке корректировать.

Другие стандартные лабораторные исследования, такие как определение интенсивности коагуляции, анализ крови с подсчетом форменных элементов крови и оценка уровней печеночных ферментов, необходимо проводить как мониторинг, с регулярными интервалами и тщательно контролировать результаты. Бактериологические исследования с выделением чистой культуры возбудителя из крови, мочи и мокроты нужно проводить периодически, учитывая высокий риск бактериальной и грибковой инфекции. Использование профилактической антибиотикотерапии не показало эффективного влияния на клинический исход.

Передозировка парацетамола или энцефалопатия от легкой до средней степени тяжести

Передозировка парацетамола является наиболее частой причиной ОПН в США и Западной Европе. Определение того, является ли влияние парацетамола причиной ОПН в данном индивидуальном случае, является наиболее важным фактором, на котором акцентируется внимание при проявлении симптомов.

Передозировка парацетамола связано с истощением запасов глутатиона в печени и накоплением токсичного интермедиата – N-ацетил-парабензохинон имина (NAPQI), который приводит к поражению печени. Восстановление синтеза глутатиона в гепатоцитах зависит от цистеина, который может назначаться в форме ацетилцистеина.

Лечение ацетилцистеином должно быть назначено во всех случаях с передозировкой парацетамола, независимо от дозы или времени употребления внутрь парацетамола. Лечение ацетилцистеином должно продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута одна из конечных точек, например, улучшение функции печени, подтвержденное клиническими и лабораторными показателями.

В одном проспективном плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании среди пациентов с не связанной с парацетамолом ОПН, в отчете сообщалось о значительном преимуществе в выживании у пациентов с 1 или 2 степенью печеночной энцефалопатии, когда пациенты получали ацетилцистеин в противовес плацебо. Поэтому терапия с помощью ацетилцистеина рекомендуется для всех пациентов с ОПН с легкой и средней степенью тяжести печеночной энцефалопатии, даже в отсутствие употребления внутрь парацетамола. Ацетилцистеин может улучшить исходы в случае не связанной с парацетамолом ОПН через механизмы, включающие уменьшение выделения провоспалительных цитокинов, таких как IL-17 (интерлейкин ИЛ-17), а также снижение темпов некроза гепатоцитов.

Другие виды лечения, специфичного для данного заболевания

Они должны рассматриваться, как только установлена этиология ОПН. В некоторых случаях ОПН, в связи с потенциальной этиологией, требует специфического лечения, которое может повлиять на клинические исходы, включая внутривенное введение ацикловира при гепатите, вызванном вирусом простого герпеса, и соответствующее обстоятельствам и состоянию плода родоразрешение при остром жировом перерождении печени беременных или HELLP-синдроме. При подозрении на отравление бледной поганкой следует назначать промывание желудка, активированный уголь, внутривенную жидкостную реанимацию, внутривенное введение пенициллина-G, а также прием ацетилцистеина. Было описано лечение силимарином (расторопша пятнистая) при отравлении бледными поганками, но ни одно неоспоримое доказательство не поддерживает его использования. Антивирусная терапия при остром гепатите В может также иметь потенциальное преимущество, и ее применение следует рассматривать при ОПН, хотя оценивающие ее эффект исследования являются малочисленными.

Энтекавир и тенофовир являются предпочтительными препаратами для использования в данном случае. В настоящее время нет специфического лечения, рекомендуемого при остром гепатите А. Для пациентов с проявлениями острого синдрома Бадда-Киари следует предусмотреть своевременное начало терапии антикоагулянтами. Ангиопластика печеночных вен с помощью стента или установка трансъяремного внутрипеченочного портосистемного шунта (ТВПШ / TIPS) может рассматриваться как вариант лечения у пациентов, которые не реагируют на терапию антикоагулянтами. Однако, некоторым пациентам, в конечном счете, требуется пересадка печени. В отчете о самой большой на сегодняшний день серии случаев синдрома Бадда-Киари с ОПН отмечалось, что большинство из них связано с состоянием гиперкоагуляции и что с началом антикоагулянтной терапии на ранних этапах может быть связано улучшение выживаемости пациентов. В противоположность этому, некоторые случаи ОПН связаны с относительно неблагоприятными последствиями, несмотря на назначение специфического лечения. Острая болезнь Вильсона-Коновалова с ОПН связана с высокой смертностью, несмотря на меры по снижению уровня меди в сыворотке, включая плазмаферез, постоянную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГ / CVVH), диализ (мембранную сепарацию) альбуминов или обменное переливание плазмы.

Хелатная терапия при болезни Вильсона-Коновалова на фоне ОПН, в целом, является неэффективной, может быть связана с гиперчувствительностью и поэтому не рекомендуется. При острых проявлениях аутоиммунного гепатита, приводящего к ОПН, кортикостероиды могут оказывать некоторый эффект, поскольку данные предполагают, что пациенты, которых лечили кортикостероидами, демонстрируют более высокий уровень спонтанного выздоровления.

Однако, факты также показали отсутствие значительного преимущества в выживании, связанного с использованием кортикостероидов, и они предполагают, что использование таких препаратов у пациентов с ОПН и высокими оценками согласно Модели конечной стадии заболевания печени (по шкале МКЗП-MELD) потенциально может привести к повышенному риску смертельного исхода. В отсутствие четких проспективных данных потенциальная польза кортикостероидов на фоне ОПН не определена.

Трансплантация печени

Пересадка печени должна рассматриваться как возможный вариант для всех пациентов с ОПН, кто отвечает прогностическим критериям высокого риска смертельного исхода. Поэтому в ходе госпитального курса лечения на ранних этапах должны быть приняты меры по подготовке пациента с ОПН к транспортировке в ближайший центр пересадки печени. Пересадка печени имеет решающее влияние на выживаемость пациентов с ОПН. Согласно некоторым сообщениям, пациенты с ОПН, которые подвергались пересадке печени, показывают уровень выживаемости на протяжении 3 лет – 78%.

Пациенты с ОПН, которые соответствуют перечисленным критериям, согласно Объединенной службы по обеспечению донорскими органами (ОСОДО), могут быть отнесены к категории Статуса 1А и зарегистрированы с высшим приоритетом в отношении распределения донорской печени. Критерии для обозначения Статуса 1А, согласно Службы по обеспечению донорскими органами (ОСОДО / UNOS), включают:

  • Возраст > 18 лет, средняя вероятная продолжительность жизни без пересадки печени < 7 дней, начало проявления энцефалопатии в течение 8 недель с момента появления первых симптомов заболевания печени, отсутствие фонового, возникшего ранее заболевания печени, госпитализация в отделение интенсивной терапии и 1 из следующих признаков:
  • Зависимость от искусственной вентиляции легких, необходимость в заместительной почечной терапии или МНО > 2,0.

Пациентам с острой фульминантной болезнью Вильсона-Коновалова также может предоставляться приоритет Статуса 1А. Противопоказания к пересадке печени при ОПН включают тяжелую инфекцию или септический шок, смерть мозга, тяжелую форму сердечнолегочного заболевания или ОРДС ( острый респираторный дистресс-синдром ), полиорганную недостаточность и внепеченочные злокачественные новообразования. Другие факторы, которые могут препятствовать зачислению кандидатуры на пересадку печени, включают постоянное злоупотребление алкоголем или злоупотребление запрещенными лекарствами (наркотиками), недостаточное социальное обеспечение или повторные попытки суицида в анамнезе.

Список источников
  • Lee WM, Squires RH Jr, Nyberg SL, et al. Acute liver failure: summary of a workshop. Hepatology. 2008;47:1401-1415.
  • Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology. 2005;42:1364-1372.
  • Kroger AT, Sumaya CV, Pickering LK, et al; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60:1-64.
  • O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, et al. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989;97:339-345.
  • Roberts EA, Schilsky ML. American Association for Study of Liver Diseases (AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology. 2008;47:2089-2111.
  • McPhail MJ, Wendon JA, Bernal W. Meta-analysis of performance of Kings’s College Hospital Criteria in prediction of outcome in non-paracetamol-induced acute liver failure. J Hepatol. 2010;53:492-499.
  • American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD position paper: the management of acute liver failure: update 2011. November 2011. http://www.aasld.org/ (last accessed 16 August 2017).
  • Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009;50:661-662.
  • BMJ
0 0 голос
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector