острый простатит

Острый простатит

Это болезненное воспаление в предстательной железе, которое обычно сопровождается наличием признаков недавней или продолжающейся инфекции. Его отличительной чертой является острое начало симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (например, дизурия, частота мочеиспускания, дискомфорт в промежности), сопровождающихся переменными системными признаками лихорадки, озноба и недомогания.

Острый простатит может привести к боли, иррадиирующей в область гениталий, промежности, спину или надлобковую область. Это состояние противоположно хроническому простатиту, состоянию длительного раздражения предстательной железы, которое длится ≥3 месяцев, может быть бактериальным или не бактериальным по своей природе. Хронический простатит может развиться после эпизода острого простатита. Хроническая боль в области таза, связанная с простатой является итогом клинических проявлений, связанных с комплексом симптомов.

Этиология

Острый простатит чаще всего вызывается микроорганизмами из группы Enterobacteriaceae, с 80% инфекций, вызванных Escherichia coli. Еще от 5% до 10% случаев связывают с инфекцией Enterococcusand, в некоторых случаях заболевание обусловлено Pseudomonas. Было установлено, что у мужчин с простатитом встречается депрессия, однако неясно, является ли это фактором возникновения состояния.

Патофизиология

Несколько факторов были связаны с развитием простатита. Считается, что внутрипростатический рефлюкс (рефлюкс мочи в протоки простаты) является важной сопутствующей находкой. Рефлюкс зараженной мочи потенциально может быть связан с рефлюксом бактерий из уретры в простату, что способствует развитию данного состояния.

Однако обычными методами причинные факторы можно обнаружить только в 5%-10% случаев. Сывороточный иммуноглобулин IgG и IgA повышаются при остром простатите и после лечения снижаются до нормального уровня, что указывает на иммунологическую роль в развитии болезни. Напротив IgA и IgG сыворотки не поднимается при хроническом бактериальном простатите.

Диагностика

Простатит диагностируют на основе анамнеза и результатов клинического обследования, а также подтверждают результатами диагностических исследований (то есть, бактериологического исследования мочи и определения чувствительности). Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является единственным значительным фактором риска развития простатита. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы также может считаться фактором риска развития простатита в той степени, в какой она может привести к наличию остаточной мочи, что является очагом инфекции. Острый простатит чаще всего наблюдается у мужчин в возрасте <50 лет, но заболевание также встречается приблизительно у одной трети всех пациентов в возрасте >50 лет.

Анамнез и физикальное обследование

Геральдические симптомы острого простатита включают недомогание, лихорадку, озноб и клиническую картину сепсиса, сопровождающуюся дизурией, промежностной или генитальной болью и частым мочеиспусканием. Они могут сопровождаться симптомами и признаками обструкции мочевыводящих путей: уменьшенный диаметр мочевого потока, замедление потока, даже острая задержка мочи при наличии постоянного катетера Фолея. Трансректальная биопсия простаты или трансуретральная резекция предстательной железы могут быть связаны с развитием инфекции простаты, в частности у пациентов при отсутствии лечения инфекции мочевыводящих путей после проведения процедур на простате.

Наиболее частым местом локализации боли является область простаты и промежности. Боль в мошонке и яичках также распространена, хотя некоторые пациенты жалуются на боль в пенисе, надлобковую боль или боль в нижней части спины. У мужчин с острым бактериальным простатитом пальцевое ректальное исследование (DRE) покажет выраженную болезненность предстательной железы. Железа также может быть мягкой, чувствительной и теплой при пальпации во время исследования. Пальцевое ректальное исследование также помогает исключить аноректальные причины симптомов и поэтому настоятельно рекомендуется для оценки простатита.

Лабораторные методы

У больных с острым бактериальным простатитом необходимо исследование мочи и бактериологический посев мочи. Микроскопическое исследование мочи может показать наличие лейкоцитов и бактерий, и посев мочи часто является позитивным в условиях острой инфекции. Посев крови может быть выполнен у фебрильных больных с острым бактериальным простатитом и, вероятно, такой же микроорганизм будет выделен при бактериологическом исследовании мочи.

Тест на 4 стекла традиционно считается лучшим показателем для оценки пациентов с подозрением на простатит. Он может использоваться как дополнительный для диагностики острого и хронического простатита и помогает провести различия между двумя заболеваниями. Это включает в себя выделение бактериальных культур первой порции мочи (VB1), средней порции мочи (VB2), секрета предстательной железы (EPS) и образца мочи, полученного после массажа простаты (VB3). VB1 проверяется на наличие инфекции уретры или воспаления, и VB2 проверяется на наличие инфекции в мочевом пузыре. EPS культивируют и изучают на предмет наличия лейкоцитов (> 10-20 в поле зрения считается отклонением). Образец мочи после массажа простаты (VB3) необходим для получения бактерий из простаты, которые остаются в уретре. К сожалению, не было доказано, что тест на практике является практическим или клинически полезным, и он в основном был оставлен клиницистам.

Простатспецифический антиген (ПСА) сыворотки также может быть повышен в некоторых случаях простатита и не должен интерпретироваться как признак рака предстательной железы. Кроме того у больных с повышенным PSA и классом IV (бессимптомного) простатита, уменьшение PSA после лечения не предсказывает отсутствие рака предстательной железы. Необходимо проводить исследование выделяемого секрета простаты на предмет наличия других маркеров, среди которых лактатдегидрогеназа, иммуноглобулины, интерлейкин-1b и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), хотя они остаются экспериментальными.

Инвазивные тесты

Цистоскопия обычно не показана мужчинам с подозрением на простатит. У больных с гематурией или другими симптомами (например, потеря веса) цистоскопическое обследование нижних мочевыводящих путей (наряду с цитологией мочи) показано для исключения рака мочевого пузыря.

Трансректальное УЗИ показано пациентам с острыми симптомами, которые не отреагировали на антибактериальную терапию. Это полезно для подтверждения диагноза кисты, абсцесса предстательной железы или непроходимости семенных пузырьков. Оно также может определить растяжение мочевого пузыря или значительный объем остаточной мочи в мочевом пузыре. К сожалению УЗИ не может четко различать доброкачественные и злокачественные заболевания предстательной железы.

Биопсия простаты обычно не показана больным с простатитом, если подозревается другой диагноз (например, рак предстательной железы, абсцесс предстательной железы). Промежностная биопсия простаты также может быть использована для помощи в обнаружении трудно культивируемых микроорганизмов, но она рекомендуется только для исследовательских целей. У пациентов с хроническим простатитом результаты не отличались от бессимптомного контроля. Возможность их использования при остром простатите еще предстоит выяснить. Карцинома предстательной железы может предполагаться, если у пациента имеется постоянное уплотнение, узловатость или плотность при пальцевом ректальном исследовании или повышенных значениях PSA.

Факторы риска

  • Инфекция мочевыводящих путей
    • Острый бактериальный простатит связан с наличием ИМП. Escherichia coli является наиболее распространенным возбудителем.
  • Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП)
    • После корректировки на возраст увеличение простаты было в значительной степени связано с увеличением вероятности развития простатита.
  • Курение и потребление алкоголя
    • Было показано, что симптомы простатита были связаны с курением и употреблением алкоголя во время обследования населения, проведенного в Китае.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП)
  • Обычно проявляется постепенным снижением потока мочи, задержкой мочеиспускания, частым мочеиспусканием и никтурией. Также может проявиться острой задержкой мочи.
  • Клинический диагноз при отрицательном анализе мочи. Гистологическое исследование предстательной железы подтверждает ДГП.
  • Рак простаты
  • Может проявиться симптомами, сходными с симптомами ДГП (например, сокращение мочевого потока, частота мочеиспускания и никтурия). Запущенные случаи могут проявляться признаками метастатической болезни, включая боли в костях.
  • Уровень простатспецифического антигена повышен и может быть чрезвычайно высоким при заболевании на поздней стадии.
  • Гистологическое исследование предстательной железы подтверждает карциному.
  • Инфекция мочевыводящих путей
  • У пациентов обычно нет симптомов обструкции потока мочи из мочевого пузыря, если у них нет сопутствующей ДГП или злокачественного новообразования предстательной железы.
  • Отсутствует. Результат бактериологического анализа мочи может быть положительным при остром простатите и ИМП.
  • Колоректальный рак
  • Обычно проявляется изменением работы кишечника и, у некоторых пациентов, ректальным кровотечением. У пациентов также могут наблюдаться признаки потери веса.
  • Эндоскопическое обследование прямой кишки и толстой кишки показывает наличие опухоли.
  • Опухоль может быть также выявлена при визуализации (например, клизма с барием).
  • Эпидидимит/орхит
  • Обычно проявляется болью в мошонке/яичках и симптомами дизурии и частоты мочеиспускания.
  • Клинический диагноз. Дуплексная цветная сонография может выявить расширение и гиперемию эпидидимуса.

Лечение

Пошаговый подход к лечению Антибиотики являются основой лечения острого простатита с наиболее распространенным выбором в виде хинолонов. Выбор антибиотиков и продолжительность курса лечения зависят от тяжести симптомов пациента.

Общий подход

Пациенты с острым простатитом с симптомами и признаками сепсиса требуют применения парентеральных антибиотиков: пенициллин широкого спектра действия, цефалоспорин третьего поколения или хинолон. Если пациент в критическом состоянии, любой из них может комбинироваться с аминогликозидами. Когда состояние пациента улучшается, парентеральное лечение может быть прекращено и заменено пероральной терапией. Лечение должно продолжаться в течение 2–4 недель.

Менее серьезные случаи острого бактериального простатита без признаков сепсиса можно лечить пероральными антибиотиками. Рекомендуемой первой линией терапии являются хинолоны. Триметоприм/сульфаметоксазол (или только триметоприм) — вторая линия терапии; однако кишечная палочка — наиболее распространенный причинный патоген — может быть устойчивым к этому препарату в некоторых областях. Лечение, как правило, должно продолжаться в течение 2–4 недель.

Массаж простаты и культура секрета предстательной железы показаны больным с острым бактериальным простатитом, но они не выполняются регулярно. Было высказано опасение, что массаж простаты в острой ситуации может усугубить симптомы пациента или способствовать попаданию бактерий в систему кровоснабжения таза, тем самым вызывая системную бактериемию. Кроме того массаж простаты, вероятно может быть болезненным в контексте острого воспаления.

С обструкцией мочевыводящих путей

Пациентам с трудностями мочеиспускания может потребоваться катетеризация. В прошлом было рекомендовано введение надлобкового катетера, поскольку считалось, что наличие катетера в мочеиспускательном канале может вызывать обструкцию мочеиспускательного канала, увеличивая риск возникновения абсцесса простаты. Однако большинству пациентов катетеризация требуется лишь на короткий период и уретральный катетер является приемлемой мерой.

Известно, что у пациентов с хроническим простатитом применение сопутствующего альфаантагониста помогает уменьшить симптомы простатита. Уродинамические исследования у пациентов с простатитом показали повышенное давление закрытия уретры. Использование альфа-блокатора все еще обсуждается для лечения острого простатита с обструктивными симптомами; однако более длительные периоды лечения показали большую пользу у пациентов, не принимавших альфа-блокаторы.

С болью в промежности и тазу

Для снятия боли, снижения воспаления и облегчения спазмов гладких мышц (мочевого пузыря) могут применять нестероидные противовоспалительные препараты.

С абсцессом предстательной железы

Иногда может развиваться абсцесс предстательной железы. Пациентам необходимы внутривенные антибиотики и, иногда, хирургическое вмешательство. Аспирация гноя с выделением культуры и определением чувствительности может способствовать выбору антибактериального препарата. Аспирация может быть достигнута путем трансректальной или промежностной аспирации, которая может выполняться под ультразвуковым контролем.

Схемы антибиотикотерапии должны решаться во время консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям. Для вскрытия абсцесса могут применять эндоскопическое вмешательство с использованием ножа Коллинза. Пациентам с признаками сепсиса может быть необходимо проведение трансуретральной резекции предстательной железы и дренирование полости.

Список источников
  • Rothman JR, Jaffe WI. Prostatitis: updates on diagnostic evaluation. Curr Urol Rep. 2007 Jul;8(4):301-6.
  • Krieger JN, Lee SW, Jeon J, et al. Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31(suppl 1):S85-90.
  • Drach GW, Fair WR, Meares EM, et al. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol. 1978 Aug;120(2):266.
  • de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Karthaus HF, et al. Results of a questionnaire among Dutch urologists and general practitioners concerning diagnostics and treatment of patients with prostatitis syndromes. Eur Urol. 1992;22(1):14-
  • Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, et al. EAU guidelines on urological infections. March 2018 [internet publication].
  • Nickel JC. Prostatitis. Can Urol Assoc J. 2011 Oct;5(5):306-15.
  • BMJ

Просмотров: 335
avatar
  Подписаться  
Уведомление о