Острый конъюнктивит

Конъюнктивит — это воспаление слизистой оболочки век и глазного яблока, вызванное бактериями, вирусами, аллергическими или иммунологическими реакциями, механическим раздражением или лекарствами.

Этиология

Наиболее распространенные бактериальные возбудители инфекционного конъюнктивита включают пневмококки, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae. Изредка Neisseria gonorrhoeae вызывает сверхострый гнойный конъюнктивит; микроорганизм передается от гениталий к рукам, а затем попадает в глаза. Хламидия является частой причиной персистирующего конъюнктивита.

Вирусный конъюнктивит может быть вызван аденовирусом, вирусами простого герпеса, Эпштейн-Барра, ветряной оспы, контагиозным моллюском, вирусом Коксаки и энтеровирусами. Аденовирусный конъюнктивит обычно вызывает эпидемический кератоконъюнктивит, фолликулярный конъюнктивит и неспецифический конъюнктивит. Вирусный конъюнктивит является высоко контагиозным и распространяется путем прямого контакта с инфицированными лицами или зараженными поверхностями, на которые попали выделения таких лиц.

Ношение контактных линз может привести к заболеванию кератоконъюнктивитом или гигантоклеточным папиллярным конъюнктивитом на фоне редкой замены линз, пролонгированного времени их ношения, недостаточной гигиены линз, аллергенных растворов для контактных линз, ионной природы или высокого содержания воды или плохого прилегания контактных линз.

Механический конъюнктивит может быть вызван хроническим раздражением конъюнктивы, особенно во время сна. Часто его причиной бывает синдром болтающегося века, который связан с ожирением, апноэ во сне, дряблостью верхнего века, а также каскадообразными веками (экскурсиями верхнего века на нижнее веко).

Токсический/химический конъюнктивит возникает в результате раздражения конъюнктивы из-за влияния химических веществ-загрязнителей окружающей среды (в том числе кислот и оснований). Некоторые препараты для глаз — такие, как лекарственные средства от глаукомы, антибиотики, а также противовирусные препараты — часто содержат консерванты, например, хлорид бензалкония, которые могут накапливаться в конъюнктиве после частого введения; эти консерванты могут быть причинным фактором заболевания.

Глазной рубцовый пемфигоид может развиться из-за генетической предрасположенности или в ответ на определенные лекарства местного применения, такие как идоксуридин, пилокарпин, эпинефрин (адреналин), тимолол и эхотиофат.

Причиной опухолевого конъюнктивита может быть карцинома сальных желез; вторичная лучевая терапия также может вызвать хронический конъюнктивит.

Патофизиология

Конъюнктива содержит неороговевающий, плоский эпителий и тонкое, сильно васкуляризированное собственное вещество. Конъюнктива также имеет вспомогательные слезные железы и бокаловидные клетки.

Причиной аллергического конъюнктивита является иммунная реакция-ответ типа I на аллерген. Аллерген связывается с тучной клеткой, после чего происходит перекрестное соединение с IgE (иммуноглобулином Е), что приводит к дегрануляции тучных клеток и началу воспалительных процессов. Это приводит к высвобождению из тучных клеток гистамина, а также других медиаторов, в том числе триптазы, химазы, гепарина, хондроитинсульфата, простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов. Гистамин и брадикинин немедленно стимулируют ноцицепторы, что приводит к зуду, повышению сосудистой проницаемости, вазодилатации, покраснению и конъюнктивальной инъекции.

Инфекционный конъюнктивит возникает в результате снижения уровня защиты организма-хозяина и внешнего загрязнения. Инфекционные возбудители могут проникать из соседних участков или гемоконтактным путем и самовоспроизводиться внутри клеток слизистой оболочки конъюнктивы. Как бактериальные, так и вирусные инфекции, инициируют лейкоцитарный или лимфоцитарный воспалительный каскад, что ведет к привлечению и концентрации красных и белых кровяных клеток в этой области. Эти белые клетки крови достигают поверхности конъюнктивы и накапливаются за счет легкого перемещения по расширенным, высокопроницаемым капиллярам.

Классификация

  • Аллергический конъюнктивит
    • Атопический кератоконъюнктивит
    • Сезонный аллергический конъюнктивит
    • Весенний конъюнктивит
    • Гигантский папиллярный конъюнктивит
  • Бактериальный конъюнктивит
    • Гонококковый (подострый) бактериальный конъюнктивит
    • Не гонококковый бактериальный конъюнктивит
    • Хламидийный конъюнктивит
    • Вирусный конъюнктивит
    • Аденовирусный конъюнктивит
    • Герпетический конъюнктивит
    • Другие вирусы
  • Механический/ирритативный/токсический конъюнктивит
    • Конъюнктивит, вызванный контактными линзами
    • Токсический/химический конъюнктивит
    • Конъюнктивит, вызванный медикаментами
  • Иммуноопосредованный конъюнктивит

Диагностика

Острый конъюнктивит клинически проявляется покраснением глаз и выделениями без существенной боли, повышением чувствительности к свету или потерей зрения. Часто бывает трудно выполнить клиническое дифференцирование аллергических, вирусных и бактериальных конъюнктивитов, потому что существует значительное перекрытие симптомов. После того, как была установлена заразная природа конъюнктивита, следует провести быстрый иммуноанализ на аденовирус для определения возможности аденовирусного конъюнктивита, который является наиболее частой причиной острого конъюнктивита.

Аллергический конъюнктивит

Все формы аллергического конъюнктивита являются двусторонними. Эта патология обычно ассоциируется с водянистыми, клейкими выделениями, а также для постановки такого диагноза в качестве основной жалобы должен присутствовать зуд. Аллергический конъюнктивит чаще всего бывает сезонным и часто ассоциируется у пациентов с атопическим дерматитом, сенной лихорадкой и астмой в анамнезе.

Атопический конъюнктивит обычно встречается у взрослых, при этом он связан с атопическим дерматитом век. Весенний конъюнктивит, как правило, встречается у молодых мужчин — азиатов или лиц средиземноморского происхождения.

Аллергический кератоконъюнктивит
Аллергический кератоконъюнктивит

Бактериальный острый конъюнктивит

Острый бактериальный конъюнктивит, скорее всего, будет двусторонним, а не односторонним. Пациенты обычно жалуются на покраснение глаз, сопровождающееся ощущением жжения или наличием инородного тела. Зуд является редкостью. Такая патология связана с папиллярной конъюнктивальной реакцией, слипающимися веками и гнойными выделениями. При такой патологии не наблюдается преаурикулярная лимфаденопатия, как в случае развития сверхострого бактериального конъюнктивита. Бактериальный конъюнктивит может быть связан с параллельным отитом.

Бактериальный конъюнктивит
Бактериальный конъюнктивит

Бактериальный конъюнктивит, (гонорейный)

Сверхострый бактериальный конъюнктивит вероятно может быть вызван Neisseria gonorrhoeae. Он связан с обильными гнойными выделениями, отеками век и хемозом, которые развиваются на протяжении 12–24 часов. Могут также наблюдаться периферические язвы роговицы. Обычно болеет сексуально активная взрослая молодежь; может наблюдаться преаурикулярная лимфаденопатия. Окрашивание по Граму на диплококки является ключевым отличительным признаком.

Гонорейный конъюнктивит
Гонорейный конъюнктивит

Вирусный конъюнктивит

Вирусный конъюнктивит чаще всего бывает вызван аденовирусом. Он обычно начинается в одном глазу и через несколько дней распространяется на другой глаз. Часто он связан с контактом с инфицированным лицом или недавним заболеванием с симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Больные жалуются на покраснение глаз с зудом, жжением или ощущением инородного тела, что связано с водянистыми или слизистыми выделениями и преаурикулярной лимфаденопатией. Могут также присутствовать субэпителиальные инфильтраты роговицы. Герпетический конъюнктивит, как правило, имеет односторонний характер и характеризуется пузырьками на веках, но может проявляться таким образом, что не отличается от проявлений аденовируса.

Вирусный конъюнктивит
Вирусный конъюнктивит

Лабораторные исследования

При подозрении на инфекционный конъюнктивит, следует провести быстрый иммуноанализ на аденовирус для выявления аденовирусного конъюнктивита (наиболее частой причины острого конъюнктивита). Чувствительность метода составляет от 85% до 93%, а специфичность — от 94% до 99%. Прогностические положительные и прогностические отрицательные значения для этого теста равны, соответственно, 82,4% и 96,3%. Поскольку пациенты с аденовирусной инфекцией требуют больше времени на лечение изолированно от работы или учебы, правильная и эффективная постановка диагноза (что стало возможным благодаря быстрому иммунологическому анализу на аденовирус) может ограничить использование ненужных антибиотиков и уменьшить распространение заболевания.

Другие лабораторные исследования включают полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и бактериологические исследования, но большинство пациентов обычно не направляют на эти исследования из-за длительного времени, необходимого для получения результата. Эффективность этих тестов для подтверждения патогена следует учитывать при хронических формах инфекционного конъюнктивита.

Бактериологическое исследование является наиболее точным и надежным тестом, но получение результатов по вирусу может занять до 3 недель. ПЦР используется в основном в исследовательских целях.

Сверхострый конъюнктивит требует применения окрашивания по Граму с целью идентификации грамотрицательных диплококков и проведения бактериологического исследования (с применением шоколадного агара) для исключения N. gonorrhoeae.

Неинфекционный конъюнктивит

Неинфекционный конъюнктивит обычно можно диагностировать на основании анамнеза пациента. Прямое воздействие химического агента на глаз может указывать на токсический/ химический конъюнктивит. В случае подозрения на повреждение при попадании брызг химических веществ следует проверить уровень рН глаз и проводить их орошение, пока уровень рН не достигнет 7. Конъюнктивит также может быть вызван применением контактных линз или механическим раздражением веком.

Факторы риска

  • Контакт с инфицированными лицами
  • Инфекция в одном глазу
    • Конъюнктивит может передаваться от одного глаза к другому, особенно при вирусном конъюнктивите.
  • Воздействие аллергена
  • Атопия
  • Использование контактных линз
    • Гигантский папиллярный конъюнктивит, вызванный хроническим механическим воздействием контактных линз. Лица, использующие мягкие контактные линзы, имеют высокий риск развития бактериального кератита, особенно при использовании линз пролонгированного ношения.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Эписклерит
  • Чаще односторонний, чем двусторонний; как правило, сегментарный характер инъекции; отсутствие выделений или слипающихся век; минимальный дискомфорт.
  • Отсутствие доказательных реакций; случаи рецидивирующего, двустороннего или устойчивого заболевания требуют проведения анализов крови для исключения системного воспалительного заболевания.
  • Ирит (увеит)
  • Боль и чувствительность к свету более выражены, чем раздражение; чаще односторонний, чем двусторонний. С помощью щелевой лампы обычно просматриваются красные и белые клетки крови, а также опалесценция (эффект, вызванный увеличением содержания белка во внутриглазной жидкости).
  • Отсутствие доказательных реакций; случаи рецидивирующего, двустороннего или устойчивого заболевания требуют проведения анализов крови для исключения системного воспалительного заболевания.
  • Острая закрыто-угольная глаукома
  • Больные — взрослые, как правило, старше 40 лет; могут наблюдаться тошнота и рвота, наряду с глубокой, тупой головной болью в периокулярной области; односторонний характер; боль, связанная со снижением зрения; расширенные в средней части зрачки не реагируют на свет; наличие афферентного дефекта зрачка.
  • Заметное повышение внутриглазного давления (нормальные значения <22 мм рт.ст.); тонкая роговица (пахиметрия <520); афферентный дефект зрачка.

Лечение

Важно дифференцировать подтипы конъюнктивита для обеспечения наиболее эффективного лечения.

Аллергический конъюнктивит

Как правило, в большинстве случаев аллергический конъюнктивит сначала лечится как слабо выраженный, а в случае неэффективности лечения, степень тяжести заболевания повышается до умеренной. Заболевание в слабо выраженной или умеренной форме обычно проявляется отеками конъюнктивы со слабо выраженной папиллярной конъюнктивальной реакцией со слабыми слизистыми выделениями. В случаях заболевания более тяжелой формы проявляется гиперплазия сосочков на конъюнктиве век, лимбальные фолликулы, а также щитовидные (стерильные) язвы роговицы.

Аллергический, слабо выраженный

Слабо выраженный аллергический конъюнктивит связанный с зудом, слезотечением, покраснением глаз, возникающими сезонно и реагирующими на поддерживающие меры, в том числе заменитель слезной жидкости и прохладные компрессы. Заменитель слезной жидкости помогает разбавить слезную жидкость, снизив концентрацию различных аллергенов и медиаторов воспаления, которые могут присутствовать на поверхности глазного яблока.

Аллергический, умеренный

Умеренный аллергический конъюнктивит связанный с зудом, слезотечением, покраснением глаз, возникает, как правило, в зависимости от времени года и реагирует на антигистаминные препараты местного действия и/или стабилизаторы тучных клеток. Может также потребоваться кратковременное применение пероральных антигистаминных препаратов.

Стабилизаторы тучных клеток предотвращают дегрануляцию тучных клеток; чаще всего используются кромогликат натрия и лодоксамид.

Антигистаминные препараты местного применения — средства короткого действия для уменьшения зуда и покраснения, имеющие несколько нежелательных побочных эффектов; они используются одновременно со стабилизаторами тучных клеток.

Антигистаминные препараты для внутреннего применения более пролонгированного действия могут быть использованы с антигистаминными препаратами местного действия или вместо них.

Вазоконстрикторные препараты используются в комбинации с антигистаминными препаратами местного действия, обеспечивающими дополнительное кратковременное облегчение состояния сосудистой инъекции, но они могут привести к восстановлению симптомов конъюнктивальной инъекции и воспалению.

Лекарственные средства как с антигистаминным, так и со стабилизирующим тучные клетки действием, включают олопатадин, недокромил и кетотифен. В одной из обзорных статей сделан вывод, что олопатадин и кетотифен проявляют эффективность по сравнению с плацебо для облегчения признаков и симптомов аллергического конъюнктивита.

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) местного действия также используются для лечения аллергического конъюнктивита от умеренной до тяжелой формы, при необходимости дополнительного противовоспалительного действия.

Аллергический, тяжелой формы

Аллергическое заболевание тяжелой формы рассматривается как круглогодичное наличие симптомов, с большей степенью воспаления, чем при заболевании умеренной формы. Весенний конъюнктивит является агрессивной формой аллергического конъюнктивита, которая может быть связана с щитообразными язвами роговицы. Направление на консультацию к врачу-офтальмологу следует рассматривать в случаях аллергических заболеваний тяжелой формы или резистентных к обычному лечению, так как они могут потребовать дополнительного лечения с помощью кортикостероидов местного действия. Кортикостероиды могут быть использованы одновременно с местными или пероральными антигистаминными препаратами и стабилизаторами тучных клеток.

НПВП местного действия могут быть добавлены в случае необходимости дополнительного противовоспалительного действия. С кортикостероидами связан ряд долгосрочных рисков развития нежелательных офтальмологических побочных эффектов, в том числе задержки заживления раны, вторичных инфекций, повышения внутриглазного давления, а также формирования катаракты. Как представляется, один из кортикостероидов — лотепреднол — имеет меньше нежелательных побочных эффектов, чем преднизолон. Он продемонстрировал эффективность, сходную с действием преднизолона, при лечении пациентов с весенним конъюнктивитом, при этом было показано, что он не уступает олопатадину при лечении сезонного аллергического конъюнктивита.

Циклоспорин местного действия обеспечивает облегчение со стероид-щадящими эффектами и может рассматриваться в качестве терапии второй линии после кортикостероидов. Они могут быть особенно полезны в качестве второй линии терапии при атопическом или весеннем конъюнктивите тяжелой формы.

Бактериальный, от слабо выраженной до умеренной степени тяжести

Бактериальный конъюнктивит в слабо выраженной или умеренной форме требует лечения антибиотиками широкого спектра действия, такими как эритромициновая мазь, азитромицин или капли полимиксин/триметоприм в качестве терапии первой линии.

Альтернативные варианты включают мазь бацитрацин или полимиксин/бацитрацин. Бактериальный конъюнктивит, как правило, излечивается самостоятельно и не требует антибиотикотерапии. Однако антибиотики могут играть определенную роль в ускорении исчезновения симптомов и инфекции, особенно в первые 2-5 дней после их проявления.

Аминогликозиды, такие, как гентамицин и тобрамицин, не рекомендуются для проведения лечения, поскольку они являются токсичными для роговицы, могут задержать заживление и вызвать гиперемию.

Бактериальный, от умеренной до тяжелой формы

Тяжелые формы бактериального конъюнктивита связаны с более выраженными симптомами, такими как повышение количества выделений, большая степень воспаления, а также более длительный срок, чем при более слабо выраженных формах заболевания. Фторхинолоны местного действия являются эффективными препаратами и хорошо переносятся, им следует отдавать предпочтение при выборе средства для лечения более серьезных бактериальных инфекций глаз. Их также можно использовать, если известно о резистентности бактерий к другим антибактериальным препаратам. Поэтому фторхинолоны местного действия все чаще используются в качестве терапии первой линии. Лечение пациентов, носящих контактные линзы, или лиц с подавленным иммунитетом, необходимо начинать с фторхинолонов в качестве терапии первой линии.

Бактериальный, сверхострый (гонорейный)

Сверхострый бактериальный конъюнктивит требует системного лечения цефтриаксоном и одновременного лечения сопутствующей хламидийной инфекции приемом доксициклина или эритромицина перорально. Бацитрацин или ципрофлоксацин местного действия следует использовать в сочетании с терапией препаратами для перорального приема.

Вирусный

Определенного противовирусного препарата для лечения вирусного конъюнктивита нет. Некоторые пациенты получают симптоматическое облегчение от антигистаминных/ противоотечных препаратов местного действия и заменителей слезной жидкости, которые могут облегчить зуд. Холодные компрессы мягко накладываются на участок вокруг глаз и могут обеспечить дополнительное симптоматическое облегчение. Лекарственные препараты системного действия не играют никакой роли при лечении вирусного конъюнктивита.

Аденовирусный конъюнктивит, связанный с наличием субэпителиальных инфильтратов псевдомембраны или роговицы, требует лечения кортикостероидами местного действия. В данном случае необходимо рассмотреть целесообразность консультации врача-офтальмолога. Ганцикловир местного применения может рассматриваться как вариант лечения в случае подтвержденного аденовируса.

Связанный с использованием контактных линз

Ношение контактных линз должно быть прекращено в течение 2 или более недель, при этом следует пересмотреть режим ухода за линзами и перейти на безконсервантную систему ухода за линзами. В данном случае может быть показан короткий курс кортикостероидов местного применения. В случае бактериального конъюнктивита следует назначить фторхинолоны местного применения.

Механическая

Временное облегчение синдрома болтающегося века может быть достигнуто путем фиксации век пациента в закрытом состоянии или за счет ношения пациентом защитного экрана во время сна. Смазочные вещества могут помочь в лечении случаев слабо выраженного заболевания. В случаях заболевания более тяжелой формы можно рассматривать хирургическое вмешательство, как например, полнослойное горизонтальное укорочение верхнего века, чтобы предотвратить перекрытие верхним веком нижнего.

Токсический/химический

Необходимо уменьшить влияние химических раздражителей. После любого воздействия химических веществ глаз следует немедленно промыть и проверить уровень рН слезной жидкости. Промывание следует проводить пока рН не достигнет 7. Для обеспечения симптоматического облегчения следует часто использовать заменители слезной жидкости. Если воспаление продолжается, можно рассмотреть короткий курс кортикостероидов местного действия.

Связанный с использованием лекарственных средств

Прекращение использования лекарственных средств, вызывающих развитие конъюнктивита, индуцированного применением лекарственных средств, обычно приводит к постепенному исчезновению симптомов воспалительных явлений. Заменитель слезной жидкости без консервантов может обеспечить симптоматическое облегчение. В случае тяжелой формы воспаления конъюнктивы или века можно назначить короткий курс кортикостероидов местного применения. Тем не менее, кортикостероиды местного применения должны выписываться исключительно врачами-офтальмологами.

Список источников
  • Sambursky R, Trattler W, Tauber S, et al. Sensitivity and specificity of the AdenoPlus test for diagnosing adenoviral conjunctivitis. JAMA Ophthalmol. 2013;131:17-22.
  • Leibowitz HM. The red eye. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):345-51.
  • Sheikh A, Hurwitz B, van Schayck CP, et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD001211.
  • Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137. [Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64:924.]
  • BMJ

Просмотров: 918
avatar
  Подписаться  
Уведомление о