Острый приступ бронхиальной астмы у взрослых

Обострение астмы — острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения симптомов астмы, включая затруднение дыхания, свистящее дыхание, кашель и стеснение в груди. Обострения отмечаются снижением от исходного уровня в объективных критериях легочной функции, таких как показатели пневмотахометра и объем форсированного выдоха за секунду.

Этиология

Астма — это гетерогенное заболевание, а некоторые астматические пациенты имеют индивидуальные аллергические триггеры, которые потенциально могут усугубить их состояние.

Обострения возникают у чувствительных людей после воздействия внешнего аллергена (который может быть связан с профессией), раздражителя или инфекции. В случае профессионального контакта с аллергенами, повышение чувствительности может возникать через несколько лет, и начало проявления симптомов может растянутся во времени после первоначального воздействия.

Профессиональная астма отличается разнообразием, но к профессиям, среди которых она обычно распространена, относятся пекари, фермеры, плотники и люди, занимающиеся производством пластмасс, пенопластов и клея. Плохое соблюдение предписанных схем лечения астмы также может быть важным фактором. Вполне вероятно, что каждый аллерген действует по разным механизмам. Однако конечная стадия воспалительного каскада, которая приводит к обострению астмы, вероятно, одинакова для всех аллергенов, и именно эта стадия вызывает повышенное клеточное воспаление и повышенную гиперреактивность бронхов, что приводит к большей обструкции дыхательных путей по сравнению с исходным уровнем.

Патофизиология

Шаблоны воспаления дыхательных путей являются чрезвычайно сложными и зависят от аллергенов. Обнаружение аллергена инициирует Th-2-опосредованный ответ иммуноглобулина E, что вызывает воспалительную реакцию, которая приводит к воспалению дыхательных путей, окклюзии небольших дыхательных путей со слизью и гиперреактивностью бронхов. Вместе эти процессы способствуют значительной обструкции дыхательных путей, характерной для обострения астмы. Воспаление дыхательных путей приводит к раздуванию слизистых оболочек бронхов, а гиперреактивность дыхательных путей приводит к бронхоспазму. Оба процесса приводят к сужению дыхательных путей. Кроме того, секреция слизи приводит к закупорке дыхательных путей и дополнительно способствует обструкции дыхательных путей. Считается, что последний шаг является общим для всех воспалительных механизмов: вазоактивные простагландины, лейкотриены, гистамин и другие клеточные медиаторы, имеющие роль в развитии патогенеза.

Эпителиальное повреждение дыхательных путей может возникать в результате провоцирующего фактора (например, инфекции), а также от последующего воспаления. Эпителиальное повреждение от провоцирующего триггера может привести к активации и последующему высвобождению хемокинов из эпителия, что усиливает воспалительный каскад. Некоторые аллергены вызывают преимущественно эозинофильный ответ (аллергические и профессиональные триггеры). Интерлейкины (IL)-5 и IL-13 являются важными цитокинами в наборе эозинофилов. Другие аллергены активируют более нейтрофильный ответ (вирусы).

Диффузное образование слизи в дыхательных путях вызвано повышенной секрецией слизи и гиперплазией слизистых клеток. Увеличение производства свободных радикалов кислорода может привести к подавлению антиоксидантной защиты организма, а также окислению липидов и белков. Перекисное окисление липидов заметно возрастает при острой астме и снижается при нормализации состояния в случае обострения.

Диагностика

При поступлении в отделение больным немедленно вводят бронходилататоры короткого действия для диагностического исследования. Устанавливают режим лечения до проявления обострения. Определяют насыщенность кислородом. Газовый анализ артериальной крови (ABG) измеряют в тяжелых случаях.

Клиническая оценка

Многие пациенты с астмой плохо воспринимают тяжелые астматические состояния, и поэтому объективное оценивание функции легких более точно коррелирует со степенью тяжести обострения астмы, чем самооценка состояния самим пациентом.

Пульсоксиметрию для измерения насыщения кислородом выполняют немедленно. Значительная гипоксия с SpO2 <90% нечасто встречается при обострениях астмы и, если присутствует, представляет собой серьезное ограничение воздушного потока.

Время начала и возможные причины обострения, степень тяжести и длительность симптомов, включая прогрессирующее ухудшение кашля, свистящее дыхание, стеснение в груди, способность к речи, затруднение дыхания, ограничение подвижности, астма и анамнез курения, недавняя вирусная или бактериальная респираторная инфекция и нарушение сна, являются ключевыми компонентами анамнеза.

Регистрируются сведения о медикаментах, принимаемых перед появлением обострения, включая назначенную дозу, обычно принимаемую дозу, дозу, принимаемую в ответ на ухудшение состояния, и реакцию пациента на данную терапию.

Также установлены факторы риска смерти от астмы. Факторы включают историю госпитализации или интубации при астме, использование пероральных кортикостероидов и несоблюдение режима лечения с использованием рецептурных препаратов.

Физикальное обследование

Ключевые компоненты таковы:

  • Измерение артериального давления, пульса и частоты дыхательных движений
  • Оценивание наличия стридора или цианоза
  • Объективное оценивание респираторного дистресса и участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры
  • Аускультация легочных полей.

Снижение легочной функции можно оценить путем анализирования показателей пневмотахометра или объема форсированного выдоха за секунду.

Лабораторные исследования

Газовый анализ артериальной крови (АВG) проводят у пациентов с тяжело нарушенной функцией легких, которые не реагируют на первоначальное лечение, или когда речь идет об ухудшении состояния.

Респираторный алкалоз от увеличения объема работы дыхания находятся в корреляции, поэтому важно признать, что нормальной или повышенный PaCO2 (≥45 мм рт. ст., 6 кПа) или увеличение PaCO2 от предыдущих уровней ABG часто является признаком надвигающейся дыхательной недостаточности.

Другие обследования

Рентген грудной клетки может показать чрезмерное расширение от средней до тяжелой степени обострения. Также может быть полезно идентифицировать сопутствующие состояния, такие как пневмония, и исключить состояния, которые могут имитировать астму, например, наличие инородного тела или застойная сердечная недостаточность.

Выдыхаемый оксид азота представляет собой биомаркер, который может играть роль в лечении хронической астмы, но не имеет никакого значения при лечении тяжелых обострений.

Факторы риска

  • Вирусные инфекции
    • Наиболее распространенный фактор риска для возникновения обострений, в случае более половины обострений астмы, как считается, вызван респираторными вирусами.
    • Показатели обострения отражают сезонный характер многих респираторных вирусных инфекций.
    • Риновирус, респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа часто участвуют в качестве триггеров.
    • Механизмы, приводящие к воспалению, могут быть специфическими для вируса. Однако вполне вероятно, что большинство вирусов инфицируют эпителиальные клетки. Эти инфекционные триггеры вызывают высвобождение медиаторов воспаления, что в конечном итоге приводит к рекрутированию воспалительных клеток (часто нейтрофильных), отеку дыхательных путей и гиперсекреции слизи железы.
  • Активное курение и влияние пассивного курения
  • Сигаретный дым усугубляет симптомы астмы, ускоряет долговременное снижение функции легких и снижает краткосрочный терапевтический ответ на кортикостероидную терапию.
  • Воздействие аллергенов (включая анамнез сезонного аллергического ринита)
    • Широко распространенный и разнообразный характер аллергенов часто затрудняет выявление всех потенциальных аллергических триггеров для человека.
    • Обычными аллергенами являются кошки, собаки, тараканы, пылевые клещи, пыльца деревьев, сорняки и трава, а также грибковые споры.
    • Профессиональные аллергены чрезвычайно разнообразны. Наибольшему риску среди профессий подвержены пекари, фермеры, плотники и люди, занимающиеся производством пластмасс, пенопластов и клея.
    • Считается, что аллергены провоцируют Th-2-опосредованный ответ иммуноглобулина E, который в конечном итоге приводит к воспалению и увеличению секреции слизи, что усугубляет обструкцию дыхательных путей. Воспалительный ответ по своей природе часто является эозинофильным. Интерлейкин (IL)-5 и IL-13 являются важными цитокинами в наборе эозинофилов.
    • Эозинофилы секретируют воспалительные медиаторы, которые также могут привести к дальнейшему воспалению и повреждению эпителиальных клеток.
  • Атопическая экзема
    • Астма сильно связана с атопической экземой, поскольку оба состояния обусловлены Th-2- опосредованным ответом иммуноглобулина E. экологические раздражители
    • К твердым частицам, обуславливающим плохое качество воздуха и обострения астмы, относятся соединения углерода, летучие органические соединения, диоксид азота, диоксид серы, выбросы выхлопных газов дизельного топлива, эндотоксины и сигаретный дым.
    • Также была установлена корреляция между повышением уровней озона и увеличением количества посещений пациентов с астматическими обострениями в отделениях неотложной медицинской помощи.
    • Механизмы, которые приводят к таким событиям, не совсем понятны, но могут включать участие свободных радикалов и окислительный стресс, цилиарную дискинезию, повреждение эпителия и повышенные провоспалительные медиаторы.
  • Плохое качество воздуха в помещении
    • Микробное загрязнение является одним из элементов загрязнения воздуха внутри помещений. Респираторные симптомы, аллергии и астма связаны с образованием сырости и развитием плесени в помещениях. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    • Единое мнение заключается в том, что существует сильная связь с астмой, но есть нехватка данных относительно направления причинно-следственной связи.
  • Анамнез астмы
    • У 80% пациентов астма развивается в детстве, поэтому большинство взрослых пациентов с обострениями астмы будут иметь ранее диагностированную астму.
  • История госпитализации для пациентов с обострением астмы
    • Предыдущая госпитализация (с интубацией или без нее) для пациентов с обострением астмы указывает на сильную угрозу возникновения серьезного, опасного для жизни обострения астмы.
  • Использование пероральных кортикостероидов
    • Если пациенту необходимо использование пероральных кортикостероидов для контроля своей астмы, это подразумевает более тяжелую, лабильную форму астмы, которая также увеличивает риск внезапного, тяжелого, опасного для жизни обострения.
  • Нарушение пациентами режима медикаментозного лечения астмы
    • Проблемы с нарушением пациентами режима медикаментозного лечения астмы вызывают быстрое ухудшение контроля над астматическими состояниями, что приводит к обострению астмы.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Инородное тело/ обструкция
  • Могут наблюдаться локализованные хрипы, зависимо от локализации обструкции.
  • Анамнез может показать аспирацию инородного тела.
  • Отсутствие существенного улучшения при использовании бронходилататоров.
  • Если инородное тело является рентгеноконтрастным, оно может наблюдаться на простом рентгеновском снимке. В противном случае компьютерная томография грудной клетки может указывать на обструкцию просвета.
  • Фиброоптическая бронхоскопия является определяющим тестом для диагностики и лечения инородного тела в дыхательных путях.
  • В большей степени выражен стридор, чем свистящее дыхание.
  • Анамнез воздействия окружающей среды на возможный раздражитель при анафилаксии имеет важное значение.
  • Не существует тестов для дифференциальной диагностики.
  • Эмфизема/ХНЗЛ
  • История курения, которая обычно превышает 20 упаковок-лет.
  • Обострения ХНЗЛ и обострения астмы клинически похожи, с типичными симптомами кашля, затруднением дыхания и свистящим дыханием.
  • Пациенты с астмой чаще имеют эпизодические симптомы в области грудной клетки, ночные симптомы в области грудной клетки и симптомы в области грудной клетки после воздействия аллергических триггеров.
  • Пациенты с ХНЗЛ чаще имеют ежедневный утренний продуктивный кашель, с постоянными симптомы в области грудной клетки в течение дня.
  • У пациентов с астмой чаще наблюдается гиперреактивность бронхов и обратимость при легочных функциональных тестах по сравнению с пациентами с ХНЗЛ.
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Свистящее дыхание редко встречается при эмболии легких, но может наблюдаться с несколькими небольшими эмболиями.
  • Боль в груди будет отличительной особенностью.
  • Анамнез факторов риска для ЭЛ, включая иммобилизацию, предыдущий ТГВ/ ЭЛ, или рак, у пациента с внезапным началом диспноэ должен указывать на дополнительное тестирование для ЭЛ.
  • Низкий показатель по шкале Уэллса наряду с отрицательным анализом D-димера может исключить этот диагноз.
  • Если подтверждается клиническое подозрение, может быть проведено исследование КТ легочной ангиограммы или вентиляционноперфузионной сцинтиграфии легких.
  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)
  • Встречается от 1 до 2% пациентов с астмой.
  • АБА — это реакция гиперчувствительности у пациентов с астмой или кистозным фиброзом, которые могут вызывать бронхиальную обструкцию, продуцирование слизи и свистящее дыхание.
  • Дифференциальные симптомы включают лихорадку, кровохарканье и отхаркивание бурой слизистой слизи.
  • Рентгенограмма грудной клетки может показывать легочные инфильтраты или свидетельствовать о бронхоэктазах.
  • Наблюдается положительные результаты теста на реактивность кожных покровов или анализа сывороточных антител к Aspergillus.
  • Уровни сывороточного IgE обычно составляют > 1000 наногр/мл, и обычно при эозинофилии периферической крови — > 500/мм^3.
  • Пневмоторакс
  • Может проявляться симптомами, сходными с симптомами обострения астмы.
  • Затрудненность дыхания и стеснение в груди являются распространенными симптомами пневмоторакса.
  • Если подтверждается клиническое подозрение, рентгенограмма грудной клетки может быть выполнена для оценки пневмоторакса.

Диагностические критерии

  • Легкая степень
    • Одышка только при нагрузке
    • Максимальная объемная скорость выдоха (МОС) >70% от прогнозируемого или личного результата
    • Насыщение кислородом >95%
    • Быстрое облегчение при вдыхании бета-2-агонистов кратковременного действия.
  • Средней степени
    • Диспноэ ограничивает обычную повседневную деятельность
    • МОС от 40 до 69% от прогнозируемого или личного результата
    • Насыщение кислородом от 91 до 95%
    • Облегчение при частом вдыхании бета-2-агонистов кратковременного действия
    • Некоторые симптомы сохраняются в течение 1–2 дней после начала лечения.
  • Тяжелой степени
    • Диспноэ в покое (мешает при разговоре)
    • МОС < 40% от прогнозируемого или личного результата
    • Насыщение кислородом может быть < 95%
    • Частичное облегчение при частом вдыхании бета-2-агонистов кратковременного действия
    • Некоторые симптомы сохраняются в течение >3 дней после начала лечения.
  • Симптомы, угрожающие жизни
    • Серьезная отдышка, мешающая речи
    • МОС < 25% личного результата
    • Насыщение кислородом может быть < 95%
    • Минимальное или отсутствие облегчения при частом вдыхании бета-2-агонистов кратковременного действия
    • Наличие цианоза и респираторного ацидоза, несмотря на тахипноэ, указывает на необходимость срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Лечение

Основная цель лечения — облегчить обструкцию воздушного потока и предотвратить будущие рецидивы. Раннее лечение является оптимальным. Обучение пациентов (включая использование плана действий по лечению астмы), распознавание ранних признаков ухудшения, соответствующая интенсификация терапии (то есть увеличение дозы бета-2-агонистов кратковременного действия или включение в схему лечения приема пероральных кортикостероидов), устранение любых факторов окружающей среды, которые могут провоцировать обострение, и оперативное общение с врачом в случае серьезных ухудшений — все это важные стратегии, которые могут быть применены в домашних условиях. Начальное лечение дома предотвращает усиление обострения и позволяет избежать задержек в лечении. Все это будет зависеть от возможностей и опыта пациента.

Если домашнее лечение не подходит, необходимо немедленно начать прием бета-2-агонистов кратковременного действия. Короткий курс приема системных кортикостероидов и дополнительного кислорода может также потребоваться при более серьезных обострениях. Для пациентов, не реагирующих на бронходилататоры, следует рассматривать дополнительные методы лечения.

Прием лекарственных препаратов

Бронходилататоры кратковременного действия могут применяться с помощью дозирующего ингалятора (MDI), либо небулайзера. Преимущество MDI состоит в том, что они очень высоко портативны, и они быстро обеспечивают прием препарата пациентами. Небулайзеры являются полезными в том случае, если пациент не может координировать использование MDI. Они оба одинаково эффективны для использования. Использование озоносберегающих гидрофторалкановых ингаляторов теперь является обязательным.

Исследования интермиттирующего и непрерывного небулайзированного введения сальбутамола дают противоречивые результаты. Разумным подходом при обострении является первоначальное использование непрерывной терапии с последующей интермиттирующей терапией по требованию для госпитализированных пациентов.

Существующие данные не поддерживают увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов (ИКС) в рамках самодеятельного плана действий для лечения обострений у взрослых с астмой легкой и средней степени.

Пероральные кортикостероиды столь же эффективны, как и парентеральные, и пероральное введение является предпочтительным путем, за исключением опасных для жизни обострений.

Введение бета-агонистов длительного действия (LABA) одновременно с ингаляционными кортикостероидами является безопасным и значительно уменьшает госпитализацию астмы, хотя необходимы дальнейшие широкомасштабные клинические испытания.

Добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов в стандартную терапию при обострении острой астмы не оказывает значимого влияния на клинические результаты, и имеющиеся в настоящее время данные не поддерживают их рутинное использование для этого указания.

Хотя терапия с помощью ингибитора протонного насоса (ИПП) приводит к небольшому, но статистически значимому улучшению показателей утренней пиковой скорости выдоха, это улучшение вряд ли будет иметь клиническое значение, и недостаточно данных, чтобы рекомендовать эмпирическое использование данной терапии при лечении астмы.

Легкая степень обострения

Повторное введение вдыхаемого бета-2-агонистов кратковременного действия является терапией первой линии, используемой для быстрого реверса ограничения воздушного потока. Агонисты бета-2 действуют на гладкие мышцы дыхательных путей, чтобы обеспечить бронходилатирующий эффект. Лечение следует начинать немедленно и дозировать в соответствии с ответом пациента на лечение.

Короткий курс пероральных кортикостероидов следует рассматривать при обострении астмы, которое указывает на потерю контроля при лечении астмой. Терапию можно проходить в стационаре или за его пределами. Было показано, что системные кортикостероиды ускоряют процесс разрешение обострений. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее влияние 2-дневного лечения пероральным дексаметазоном и 5-дневного лечения перорального преднизолона пациентов в возрасте от 18 до 45 лет с обострениями острой астмы (пиковая скорость выдоха < 80% от нормы) показала, что первая схема лечения по крайней мере эффективна как завершающая при возвращении пациентов к их нормальному уровню активности и предотвращению рецидива.

Появляются свидетельства того, что совместное использование ингаляционных кортикостероидов с бета-2-агонистами короткого действия может иметь положительные эффекты при лечении обострения легкой степени. Эти эффекты можно наблюдать в отсутствие применения системных кортикостероидов. Большая эффективность будет наблюдаться среди пациентов, которые ранее не использовали ингаляционные кортикостероиды. Роль ингаляционных кортикостероидов, используемых с системными кортикостероидами, не определена.

Обострения средней и тяжелой степени

Лечение начинают с повторного применения ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия, раннего введения системных кортикостероидов и дополнительного кислорода с помощью носовой канюли для достижения насыщения артериального кислорода > 90%. Реакцию на терапию следует повторно оценивать не реже одного раза в час.

Если после первоначального лечения улучшения не наблюдается, следует применять терапию второй линии, например ингаляционные антихолинергетики или использовать магнезию путем внутривенного введения.

Комбинированная ингаляционная терапия с использованием бета-2-агонистов короткого действия и антихолинергетиков короткого действия может уменьшить случаи госпитализации и улучшить легочную функцию у взрослых, которые обращаются в отделение неотложной медицинской помощи с острыми обострениями астмы, особенно при тяжелых обострениях. Однако побочные эффекты более вероятны при комбинированной терапии.

Необходимо тщательно мониторить ответ на лечение пациентов. При отсутствии ответа на лечение или ухудшении симптомов, характерных в присутствии цианоза, дезориентации или респираторного ацидоза, несмотря на тахипноэ, указывается срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии и искусственная вентиляция.

Надвигающаяся дыхательная недостаточность

Пациенты, у которых наблюдается неадекватный ответ на терапию бронходилататорами короткого действия, кортикостероидами, кислородом, ингаляционными антихолинергетиками и магнезией, или те, у которых наблюдаются признаки опасной для жизни астмы (например, цианоз и респираторный ацидоз, несмотря на тахипноэ), поступают в отделение интенсивной терапии и рассматривают схему лечения, которая включает интубацию и механическую вентиляцию.

Совместное применение бронходилататоров с гелиево-кислородной дыхательной смесью (гелиокс) является спорным вопросом, но может быть полезным для применения отдельными пациентами с дыхательной недостаточностью.

Пациенты с лихорадкой или густой гнойной мокротой

Бактериальные инфекции нередко способствуют обострению астмы; поэтому использование антибиотиков обычно сохраняется для применения пациентами с лихорадкой и густой, гнойной мокротой, а также пациентами с подозрением на пневмонию или бактериальный синусит. Выбор и дозирование антибиотиков должны проводиться в соответствии с местными институциональными протоколами.

Последующая терапия

Рекомендации предлагают рассматривать степень тяжести и контроль астмы как лестницу, по которой дозу препарата можно повышать или понижать в зависимости от тяжести заболевания и адекватности контроля.

Поэтапный подход предназначен для содействия, а не замены, принятия клинических решений, необходимых для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов. Начинать лечение пациента можно с любой ступени лестницы, и при необходимости можно добавлять препараты (что соответствует повышению). Увеличение приема бета-агонистов короткого действия (SABA) или их применение >2 дней в неделю для уменьшения симптомов (не профилактики бронхоспазма, вызванного физическими нагрузками) в целом указывает на недостаточный контроль и необходимость в повышении терапии. Контроль астмы пациента следует регулярно проводить с целью понижения по лестнице в случае достаточного контроля заболевания в течение по крайней мере 3 месяцев.

Существует мало доказательств для того, чтобы рекомендовать универсальное использование эозинофилов в мокроте или фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO), которое соответствует клиническим симптомам, спирометрии/максимальной объёмной скорости выдоха и рекомендациям по астме для адаптации терапии астмы. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что этот подход может снизить частоту обострения астмы.

Список источников
  • Braman SS. The global burden of asthma. Chest. 2006;130(1 Suppl):4S-12S.
  • Health & Social Care Information Centre. Provisional monthly hospital episode statistics for admitted patient care, outpatient and accident and emergency data — April 2012 to July 2012 (Asthma). November 2012. http://www.hscic.gov.uk (last accessed 12 September 2016).
  • Krishnan V, Diette GB, Rand CS, et al. Mortality in patients hospitalized for asthma exacerbations in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:633-638.
  • Johnston NW, Sears MR. Asthma exacerbations. 1: epidemiology. Thorax. 2006;61:722-728.
  • Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS, et al. Occupational asthma: prevention, identification & management: systematic review & recommendations. March 2010. http://www.bohrf.org.uk (last accessed 14 September 2016).
  • Singh AM, Busse WW. Asthma exacerbations. 2: Aetiology. Thorax. 2006;61:809-816.
  • Wark PA, Gibson PG. Asthma exacerbations. 3: Pathogenesis. Thorax. 2006;61:909-915.
  • Carroll NG, Mutavdzic S, James AL. Increased mast cells and neutrophils in submucosal mucous glands and mucus plugging in patients with asthma. Thorax. 2002;57:677-682.
  • Wood LG, Garg ML, Blake RJ, et al. Airway and circulating levels of carotenoids in asthma and healthy controls. J Am Coll Nutr. 2005;24:448-455.
  • Nicholson KG, Kent J, Ireland DC. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults. BMJ. 1993;307:982-986.
  • Biscardi S, Lorrot M, Marc E, et al. Mycoplasma pneumoniae and asthma in children. Clin Infect Dis. 2004;38:1341-1346.
  • Cunningham AF, Johnston SL, Julious SA, et al. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children. Eur Respir J. 1998;11:345-349.
  • Miyashita N, Kubota Y, Nakajima M, et al. Chlamydia pneumoniae and exacerbations of asthma in adults. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;80:405-409.
  • Emre U, Sokolovskaya N, Roblin PM, et al. Detection of anti-Chlamydia pneumoniae IgE in children with reactive airway disease. J Infect Dis. 1995;172:265-267.
  • BMJ

Просмотров: 110
avatar
  Подписаться  
Уведомление о