применение диуретиков при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность: ключевые факты

Сердечная недостаточность (СН) — комплексный клинический синдром, вызванный структурными или функциональными нарушениями сердца, состоящий из симптомов и признаков, свидетельствующих о нарушении эффективности работы сердца как насоса. СН определяют как неспособность сердца доставлять кислород со скоростью, соответствующей требованиям метаболизма тканей, несмотря на нормальное давление наполнения (или только за счет повышенного давления наполнения).

Основными проявлениями синдрома являются симптомы, возникающие вследствие застоя в сосудах, такие как:
  • затрудненное дыхание,
  • вздутие живота,
  • формирование отеков и симптомы, вызванные низкой системной перфузией.

Заболеваемость СН резко увеличивается с возрастом; средний возраст на момент установления диагноза составляет 77 лет. Несмотря на достижения медикаментозной терапии в течение последних нескольких десятилетий, частота госпитализаций по поводу СН продолжает расти, это — самая распространенная причина госпитализаций среди пациентов в возрасте> 65 лет.

сердечная недостаточность

Течение СН характеризуется острыми эпизодами декомпенсации, связанные с повышением заболеваемости и смертности пациентов и составляют значительные экономические нагрузки на общество. Увеличение выраженности признаков и симптомов застоя является основной причиной обращений пациентов за неотложной медицинской помощью. Застойные явления обычно развиваются в течение длительного времени до обращения; у многих пациентов может быть повышенное давление наполнения левого желудочка (ЛЖ) даже при отсутствии явлений застоя (одышка, растяжение яремных вен или отеки).

Застой при СН определяют как признаки и симптомы накопления внеклеточной жидкости, что приводит к повышению давления наполнения сердца. Давление наполнения является интегрированным результатом систолической и диастолической функции сердца, объема плазмы крови и венозной емкости / соответствия. Термин «перегрузки объемом» и «застой» часто используют как взаимозаменяемые. Однако выявлено, что более половины пациентов, госпитализированных по поводу острой СН, набирают ≤1 кг в течение 1 мес до обращения, может означать, что перегрузка объемом недостаточно характеризует патофизиологии острой СН и перераспределение объема также может приводить к развитию признаков и симптомов застоя. Кроме того, СН часто связана с кахексией, что затрудняет интерпретацию массы тела. Кахексия может привести к потере белков плазмы крови, снижение онкотического давления плазмы крови, препятствуя наполнению плазмы из интерстиция. Потеря массы тела во время госпитализации необязательно связана со снижением заболеваемости или смертности в стационаре или после выписки, однако ее прирост ассоциированный с худшим результатом. Поэтому в Руководстве Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 рекомендуется различать острое перераспределение жидкости от настоящей перегрузки объемом у пациентов с явлениями застоя.

Менеджмент пациентов

Рекомендации ESC (2016) по предотвращению / замедлению развития СН или предотвращения смерти до начала симптоматики
  • Лечение при артериальной гипертензии рекомендуется для предотвращения или отсрочки развития СН и повышение продолжительности жизни пациентов
  • Лечение статинами рекомендуется у пациентов с ишемической болезнью сердца или высоким риском ее развития независимо от того, есть ли у них или нет систолическая дисфункция ЛЖ, с целью предотвращения или отсрочки развития СН и повышение продолжительности жизни пациентов
  • Прекращение курения и уменьшение употребление алкоголя рекомендуется пациентам, которые злоупотребляют этими вредными привычками, с целью предотвращения или отсрочки начала СН
  • Лечение, направленное на другие факторы риска СН (например ожирение), следует рассматривать с целью предотвращения или отсрочки развития СН
  • Эмпаглифлозин следует рассмотреть у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с целью предотвращения или отсрочки развития СН
  • Применение ингибиторов АПФ (иАПФ) рекомендуется лицам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе с целью предотвращения или отсрочки развития СН и повышение продолжительности жизни пациентов
  • Применение иАПФ рекомендуется пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без ИМ в анамнезе с целью предотвращения или отсрочки развития СН
  • Применение иАПФ следует рассматривать у лиц со стабильным течением ишемической болезни сердца, даже при отсутствии у них систолической дисфункции ЛЖ, с целью предотвращения или отсрочки начала СН
  • Блокаторы β-адренорецепторов рекомендованы пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией и ИМ в анамнезе с целью предотвращения или отсрочки развития СН и повышение продолжительности жизни пациентов
  • Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор рекомендован пациентам:
    а) с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ≤30%) ишемического происхождения, в которых прошло не менее 40 дней после ИМ; б) с бессимптомной неишемической дилатационной кардиомиопатией (ФВ ≤30%), которые получают оптимальную медикаментозную терапию для предотвращения внезапной сердечной смерти и продления жизни

профилактика сн

Цели лечения при СН динамические и варьируют в зависимости от стадии заболевания. Необходимо приложить усилия для уменьшения реадмиссии и улучшения качества и продолжительности жизни пациентов. В амбулаторных пациентов следует сосредоточиться на титровании лекарственных средств, модифицирующих болезнь, оценить необходимость применения устройств, включать пациентов в мультидисциплинарные болезнь-модифицирующие программы, сосредоточиться на физической активности и диетических вмешательствах. Так, при среднем потреблении поваренной соли в западном мире 6-8 г в Руководстве ESC (2016) рекомендовано избегать чрезмерного употребления соли (> 6 г NaCl равна 2,4 г натрия в сутки) и жидкости.

Применение диуретиков при СН

Диуретики — одна из наиболее часто назначаемых групп препаратов в кардиологической практике, прежде всего у больных артериальной гипертензией и ХСН. Диуретики являются краеугольным камнем терапии пациентов с явлениями застоя, особенно с перегрузкой объемом. Наиболее часто применяемые при СН диуретики — петлевые, тиазидные и калийсберегающие. В общем петлевые диуретики вызывают более интенсивный, но менее длительный диурез, чем тиазидные, хотя они могут действовать синергично, и их комбинация может применяться при резистентных отеках. Однако, чтобы избежать неблагоприятных эффектов, эти комбинации следует назначать с осторожностью.

В случае застоя или перегрузки объемом хроническая задержка натрия и жидкости дополнительно повышает внутрисосудистый объем, что приводит к чрезмерному росту экстраваскулярной жидкости. Кроме ультрафильтрации, единственным путем избавления от натрия и жидкости является усиление диуреза. Диуретики увеличивают выведение натрия и жидкости почками: признаки, связанные с их задержкой (например периферические отеки), как правило, быстро регрессируют на фоне диуретической терапии. Поэтому в Руководстве ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 настойчиво рекомендуется применять петлевые диуретики для облегчения признаков и симптомов перегрузки жидкостью (класс рекомендаций I, уровень доказательств В).

Цель применения диуретиков — достижение и поддержание эуволемии с помощью максимально низких доз. При достижении эуволемии степень перегрузки объемом и мочегонный ответ определят успех терапии.

Интерпретация диуретического ответа. Диуретическая резистентность

Способность индуцировать диурез после применения диуретиков расценивают как мочегонный ответ. Диуретическая резистентность — нарушение чувствительности к диуретикам, приводит к снижению диуреза и ограничивает возможность достижения эуволемии. Диуретический ответ всегда должен быть интерпретирован с учетом дозы и типа введенного мочегонного средства и степени перегрузки объемом, строения тела и функции почек. Необходимо проводить оценку ответа на инициированный мочегонный режим. С этой целью часто учитывают колебания массы тела, хотя они могут не отражать изменения перераспределения объема. Кроме того, существует плохая корреляция между потерей массы тела и выходом жидкости. Поскольку цель диуретической терапии — лишение избыточного содержания натрия (и сопутствующей жидкости), определения содержания натрия в моче представляет интерес как показатель диуретического ответа. Образцы мочи через 1-2 ч после введения петлевого диуретика демонстрируют отличную корреляцию с общим выходом натрия в образцах мочи, полученных через 6 ч. Эта стратегия дает возможность систематически и своевременно определять диуретический ответ на применение петлевых диуретиков, позволяя вовремя корректировать терапию. Несмотря на устойчивое повышение диуреза, выведение натрия со временем снижается. Поэтому в течение последующих дней терапии петлевыми диуретиками производится все более гипотоническая моча, что может быть связано с многочисленными факторами, включая измененную почечную гемодинамику, дифференциальную доставку субстрата (натрия и / или диуретиков), нейрогормональные факторы и структурные изменения почек.

Патофизиология диуретической резистентности является мультифакторной и включает активацию симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ремоделирования нефрона, существующие изменения почек, нарушения фармакокинетики и фармакодинамики диуретиков и т.д.

Особенности назначения и коррекция дозы диуретиков

Назначение диуретиков должно соответствовать клиническом статусу пациента. При хронической СН петлевые диуретики рекомендованы для предотвращения развития симптомов застоя; эта рекомендация действующая по всему спектру ФВ ЛЖ. В то же время нет доказательств того, что блокаторы β-адренорецепторов и антагонисты минералокортикоидных рецепторов уменьшают выраженность симптомов СН у этих пациентов, а данные по эффективности иАПФ и БРА противоречивые. Действительно, диуретики — единственная группа препаратов класса рекомендаций I у пациентов с СН со сниженной, промежуточной или сохраненной ФВ ЛЖ. Однако влияние диуретиков при хронической СН на заболеваемость и смертность не изучались в больших проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях. В нескольких обсервационных исследованиях связывали применение петлевых диуретиков с повышением смертности, однако потенциальный риск обычно остается при применении петлевых диуретиков у слабых пациентов в повышенных дозах. По данным Кокрановского систематического обзора, у пациентов с хронической СН, которые применяют петлевые (фуросемид, торасемид) и тиазидные (гидрохлоротиазид) диуретики, снижается риск смерти и ухудшения СН по сравнению с плацебо и группой контроля, а также повышается способность выполнять физические нагрузки, хотя этот метаанализ включал лишь небольшие исследования с ограниченным наблюдением и впоследствии не был обновлен. Поэтому прогностический эффект диуретической терапии требует дальнейшего изучения. Понятно, что пациенты с высоким риском развития явлений застоя должны получить преимущества от поддерживающей терапии петлевыми диуретиками. Однако лицам с низким риском ухудшения застойных явлений их применение может привести к электролитным нарушениям и симптоматической гипотензии. Последнее может быть особенно актуальным у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ. Поэтому в целом рекомендуется применять самые низкие возможные дозы диуретиков, и дозу петлевого диуретика необходимо корректировать в соответствии с индивидуальными потребностями.

Отметим, что индивидуальное применение диуретиков требует существенных изменений со временем. Дозу диуретика следует корректировать в процессе лечения в соответствии с потребностями конкретного пациента. Это четко продемонстрировано в post-hoc-анализе исследования CHAMPION (CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in Class III Heart Failure), в котором отмечали на преимущественное повышение, но также и на снижение дозы петлевого диуретика во время лечения. Однако существует неопределенность относительно оптимальной дозы петлевых диуретиков после выписки. Пациентам с острым эпизодом СН, которые ранее принимали петлевой диуретик, может потребоваться более высокая доза. Кроме того, в случае, если этот предыдущий петлевой диуретик был фуросемид, может быть рассмотрен переход на буметанид или торасемид, поскольку они имеют более предсказуемую картину абсорбции и биодоступности, особенно в условиях субклинического застоя. Однако определение наиболее адекватной амбулаторной дозы диуретика может быть сложным и требует тщательного контроля, особенно в ранний период после выписки. Следует за возможностью избегать длительного применения тиазидных диуретиков в стабильном амбулаторном режиме, поскольку эта практика часто приводит к серьезным электролитным нарушениям, которые могут быть незамеченными в амбулаторных условиях.

Дополнительная оценка амбулаторных показателей может облегчить адаптацию терапии петлевыми диуретиками. Данные реестра свидетельствуют, что пациенты с легкими симптомами СН (I и II функционального класса по Нью-Йоркской ассоциацией сердца (New York Heart Association — NYHA)), как правило, лечатся аналогичными дозами петлевых диуретиков. Это подчеркивает важность переоценки применения петлевых диуретиков после инициирования терапии, что улучшает состояние сердца (например ресинхронизация работы сердца или применения сакубитрилу / валсартана).

Пациенты могут научиться самостоятельно корректировать дозу диуретика на основе мониторинга симптомов / признаков застоя и ежедневного измерения массы тела.

Рекомендации о прекращении диуретической терапии

У пациентов с эуволемией / гиповолемией без симптоматики диуретики могут быть временно отменены.

Несмотря на рекомендации по применению диуретиков в низкой клинически эффективной дозе и по возможности прекращения диуретической терапии, существует ограниченное количество соответствующей доступной информации. В проспективном исследовании с участием 50 стационарных амбулаторных пациентов с СН оценивали целесообразность снижения дозы и прекращения лечения петлевыми диуретиками. Через 30 дней тактика снижения дозы оставалась успешной у 62% пациентов, однако базовые исследования, включая медицинское обследование, эхокардиографию и определение уровня натрийуретического пептида, не давали возможности предсказать, у каких пациентов снижение дозы петлевого диуретика будет успешным.

Смотрите также:
Литература
  1. Adams K.F.Jr., Fonarow G.C., Emerman C.L. et al.; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators (2005) Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am. Heart J., 149(2): 209–216.
  2. Beygui F., Anguita M., Tebbe U. et al. (2015) A real-world perspective on the prevalence and treatment of heart failure with a reduced ejection fraction but no specific or only mild symptoms. Heart Fail. Rev., 20(5): 545–552.
  3. Chioncel O., Mebazaa A., Harjola V.P. et al.; ESC Heart Failure Long-Term Registry Investigators (2017) Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur. J. Heart Fail., 19(10): 1242–1254.
  4. Costanzo M.R., Stevenson L.W., Adamson P.B. et al. (2016) Interventions Linked to Decreased Heart Failure Hospitalizations During Ambulatory Pulmonary Artery Pressure Monitoring. JACC Heart Fail., 4(5): 333–344.
  5. Faris R.F., Flather M., Purcell H. et al. (2012) Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst. Rev., 2: CD003838.
  6. Gilotra N.A., Princewill O., Marino B. et al. (2018) Efficacy of Intravenous Furosemide Versus a Novel, pH-Neutral Furosemide Formulation Administered Subcutaneously in Outpatients With Worsening Heart Failure. JACC Heart Fail., 6(1): 65–70.
  7. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al.; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association (2009) 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J. Am. Coll. Cardiol., 53(15): e1–e90.
  8. Massie B.M., Carson P.E., McMurray J.J. et al.; I-PRESERVE Investigators (2008) Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N. Engl. J. Med., 359(23): 2456–2467.
  9. Ozierański K., Balsam P., Kapłon-Cieślicka A. et al. (2019) Comparative Analysis of Long-Term Outcomes of Torasemide and Furosemide in Heart Failure Patients in Heart Failure Registries of the European Society of Cardiology. Cardiovasc. Drugs Ther., Jan. 16 [Epub ahead of print].
  10. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al.; ESC Scientific Document Group (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J., 37(27): 2129–2200.
  11. Testani J.M., Hanberg J.S., Cheng S. et al. (2016) Rapid and Highly Accurate Prediction of Poor Loop Diuretic Natriuretic Response in Patients With Heart Failure. Circ. Heart Fail., 9(1): e002370.
  12. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al. (2017) 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J. Card. Fail., 23(8): 628–651.

Просмотров: 110
avatar
  Подписаться  
Уведомление о