Исследование бессимптомного пациента с отклонениями от нормы функциональных печеночных проб

Практический поэтапный подход к ведению бессимптомного пациента с нарушенными функциональными тестами печени (LFTs), как интерпретировать изменения значений ферментов печени и выбирать подходящие дальнейшие исследования, когда обратиться к специалисту.

Шаг 1: Оценка нарушений функциональных проб печени

Стандартная панель функциональных проб печени, предоставляемая лабораториями, включает:

  • Определение концентрации сывороточного билирубина и альбумина
  • Определение ЩФ (щелочной фосфатазы)
  • АЛаТ (аланин трансаминазы)
  • АсАТ (аспартат аминотрасферазы): требует специального запроса в некоторых лабораториях
  • ГГТ (гамма глутамилтрансфераза): требует специального запроса в некоторых лабораториях.

Существуют три общих паттерна нарушений уровня энзимов печени, которые могут обнаруживаться у пациента без симптомов с отклонениями результатов исследования от нормы:

Изолированное повышение уровня билирубина

Чаще всего вызывается синдромом Жильбера (встречается у 8% общей популяции), доброкачественное аутосомно-рецессивное состояние, вызванное дефицитом уридин-дифосфоглюкуроната глюкуронозилтрансферазы (УДГГТ), фермента, который конъюгирует билирубин. У пациентов с анемией, следует предположить наличие гемолиза.

Холестатический

Преимущественно повышенный уровень ЩФ и ГГТ указывает на холестаз. Общие причины включают:

  • Вызванное лекарствами повреждение печени
  • Билиарную обструкцию (камни, стриктуры, неоплазия и т.д.)
  • Первичный билиарный холангит
  • Первичный склерозирующий холангит.

Печеночный

Преимущественно повышенные АЛТ и АСТ указывают на гепатоцеллюлярную травму печени (гепатит). Эти ферменты также могут повышаться, возвращаясь к норме в течение нескольких недель в результате болезни. Общие причины включают:

  • Вирусный гепатит (острый и хронический)
  • Неалкогольную жировую болезнь печени (НЖБП)
  • Алкогольную болезнь печени (АБП)
  • Аутоиммунный гепатит
  • Лекарственно-индуцированное заболевание печени.

Шаг 2: Изучение полного анамнеза пациента и обследование

Наиболее частыми причинами асимптоматического подъема функциональных проб печени является злоупотребление алкоголем, жировая дистрофия печени и использование гепатотоксических препаратов. Полный анамнез пациента и обследование помогут вам определить причину. Вы должны изучить подробный анамнез употребления алкоголя вашим пациентом, рассмотреть его текущие и предыдущие лекарства (назначенные и неназначенные), спросить о любых травяных/альтернативных средствах, которые он мог принимать, и определить любые факторы риска, которые могут иметь значение в отношении вирусного гепатита.

Пациент с повышенными значениями ферментов печени и желтухой должен быть немедленно направлен к специалисту-гепатологу, который назначит дальнейшие исследования.

Дополнительно, вы должны исключить другие особенности метаболического синдрома: гипертонию, диабет, ожирение и аномальные липиды.

Пациентам, страдающим ожирением, следует давать рекомендации относительно устойчивого снижения веса или обратиться к местным службам, таким как группы по снижению веса, если они доступны и подходят пациенту.

Скрининговые анкеты, такие как тест на идентификацию расстройств употребления алкоголя (AUDIT) или быстрый скрининговый тест на алкоголь (FAST), являются полезными инструментами для обнаружения чрезмерного или опасного употребления алкоголя. Пациентам, которые пьют избыточно (более 14 единиц в неделю), следует посоветовать сократить потребление алкоголя.

Ряд препаратов считаются гепатотоксичными, в том числе, чаще всего:

  • Антиаритмические препараты, например, амиодарон
  • Антибиотики, например, флуклоксациллин, ко-амоксиклав, нитрофурантоин
  • Антиметаболики, например, метотрексат
  • Антиэстрогены, например, тамоксифен
  • Антиэпилептические препараты, например, фенитоин, карбамазепин, натрия вальпроат
  • Антитуберкулезные препараты, например, рифампицин, изониазид, этамбутол
  • Кортикостероиды
  • НПВП.

Гепатотоксичность, вызванная статинами, встречается очень редко; большинство аномальных значений функциональных проб печени у людей, принимающих статины, будут вызваны основной неалкогольной жировой болезнью печени.

До тех пор пока это целесообразно и безопасно, вы должны советовать любому пациенту принимать препараты, связанные с повреждением печени (требуется повышение одного или нескольких ферментов печени, по крайней мере, в два раза выше верхнего предела нормы, чтобы приостановить прием лекарства). Повторяйте функциональные пробы печени через один-три месяца, чтобы оценить реакцию на первоначальное вмешательство, и, если необходимо, исключить другие причины аномальных результатов. Если прием препарата не может быть прекращен, например, если это противоэпилептическое средство, я рекомендую обратиться пациенту в клинику гепатологии для получения консультации специалиста или обратиться за советом к команде специалистов, которые назначали этот препарат.

Хронический вирусный гепатит (HBV and HCV) является еще одной важной причиной повышения уровня ферментов печени и его следует учитывать, особенно у лиц, родившихся за рубежом на континентах, где вирусный гепатит является эндемичным (например, в Африке, Восточной Европе и Азии), или, если они в настоящее время или ранее употребляли наркотики.

Шаг 3: Повторите функциональные пробы печени в зависимости от паттерна нарушений энзимов

Повторите функциональные пробы печени, включая исследование сыворотки АСТ и ГГТ, в зависимости от первичного паттерна аномалии ферментов, как указано ниже:

Аномалии функциональных проб печениРекомендованный путь поиска
Изолированный подъем билирубинаОбразец берется натощак; нет необходимости откладывать исследование; исследование не срочное
Изолированный подъем ЩФ (менее, чем в три раза верхняя граница нормы)Повторите после 1-3 месяцев
Повышен АЛаТ (менее чем в три раза от порогового значения)Повторите через 1-3 месяца
АЛТ или ЩФ повышена более чем в три раза от порогового значенияПовторите немедленно, если АЛТ повышен более чем в три раза относительно порогового значения, но при повышении ШФ повторите тесты, если ГГТ также повышена (см. Шаг 4 на следующей странице)

Стоит помнить, что ферменты печени могут повышаться при текущем заболевании. Если результаты нормализуются после болезни, дальнейшее исследование может не понадобиться. Однако пациенты с развитым фиброзом печени могут иметь “нормальные” энзимы печени, поэтому, если есть клиническое подозрение в отношении основного заболевания печени следует рассмотреть проведение дальнейших исследований.

Шаг 4: Проведите исследование печеночной панели, если это показано

Рекомендуется проводить исследование печеночной панели, если:

  • Ферменты печени вашего пациента остаются повышенными после повторного тестирования (от одного до трех месяцев после первоначального теста) для пациентов с минимально выраженными ферментами (менее 3 раз по сравнению с пороговым значением)
  • Если у вашего пациента ферменты печени повышены более чем в 3 раза по сравнению с пороговыми значениями при начальном тестировании.

Это поможет выявить основную причину или исключить другие причины у пациентов с подозрением на неалкогольное жировое заболевание печени или алкогольную болезнь печени.

Исследование печеночной панели включает:

  • Ультразвуковое исследование печени
  • Серологическое исследование на гепатиты В и С [HCV антитела (HCV РНК или HCV антиген должны быть выполнены для определения «активной» инфекции) и HBsAg]
  • Сывороточное железо/насыщение трансферрином
  • Печеночные аутоантитела и иммуноглобулины
  • Исследование на целиакию
  • Быстрое исследование на глюкозу, HbA1c и липиды
  • Полный анализ крови, энзимы печени с АСТ и ГГТ

Интерпретация результатов печеночной панели в случае хронического заболевания печени

Заболевание печениНарушения, которые могут быть выявлены при специфических заболеваниях печени
Алкогольная болезнь печениЗлоупотребление алкоголем в анамнезе, повышенный уровень ГГТ, сниженный показатель среднего объема клеток, повышенный уровень ферритина с нормальной сатурацией трансферрином (ниже 45%). Незначительное повышение АЛТ и АСТ. АСТ больше, чем АЛТ у лиц с прогрессирующей алкогольной болезнью печени
Аутоиммуные гепатитыПовышенное значение АЛТ и АСТ. Положительный результат на ANA (антинуклеарные антитела), SMA (антитела к гладкомышечным клеткам) или LKM (антитела к микросомам печени и почек) с повышенным IgG. Анамнез другого аутоиммунного заболевания
Гепатит BHBsAg — положителен
Гепатит CHCV RNA или HCV антигены – положителен. Пациенты с определяемыми антителами к HCV нуждаются в определении РНК HCV или тестировании антигена, чтобы подтвердить, активна ли болезнь. 70% людей спонтанно освобождаются от HCV и будут HCV Ab-положительными пожизненно
ГемохроматозПовышенное содержание ферритина и трансферрина выше 45%. Часто нормальные ферменты печени. Частым симптомом является артралгия. Подтверждено генетическим тестированием
ЦелиакияПоложительный ТТГ или эндомизиальные антитела. Нелеченная целиакия часто ассоциируется с умеренно повышенным уровнем ферментов
Неалкогольная жировая болезнь печениУмеренно поднятый уровень AЛТ, AСТ, или ГГТ. ГГТ — это наиболее часто повышенный фермент печени. Функциональные пробы печени могут быть нормальными. IgA повышен на 46% у пациентов. Печеночная панель обычно отрицательна, но у 10% пациентов может быть низкий уровень положительных аутоантител (но нормальный уровень IgG). Это состояние связано с ожирением центрального происхождения, ограничением подвижности и проявлениями метаболического синдрома
Первичный билиарный холангитХолестатические ферменты печени с повышенными положительными анти-митохондриальными антителами +/- IgM. Ассоциировано с другими аутоиммунными расстройствами. Основными симптомами являются слабость и зуд
Первичный склерозирующий холангитХолестатические ферменты печени. Может быть связано с повышением p-ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Часто ассоциируется с воспалительными заболеваниями кишечника

Шаг 5: Обращение к специалисту (по необходимости)

Рекомендации по шагам от 1 до 4 могут обозначать возможную сопутствующую патологию.

Большинство пациентов с нарушениями функциональных проб печени могут иметь NAFLD или алкогольную болезнь печени. Большинство этих пациентов нуждаются в советах по изменению стиля жизни и постоянном наблюдении и ведении в условиях первичной медико-санитарной помощи, без привлечения специалиста.

Стадия фиброза печени является наиболее важным прогностическим фактором. Пациенты с умеренным или тяжелым фиброзом печени подвергаются значительному риску осложнений, связанных с печенью, в будущем. Как правило, пациент с низким количеством тромбоцитов и высоким соотношением AСТ/AЛТ (более чем 1) имеет развитый цирроз.

Список источников

BMJ Learning

1. Williams R, Aspinall R, Bellis M, et al. Addressing liver disease in the UK: a blueprint for attaining excellence in health care and reducing premature mortality from lifestyle issues of excess consumption of alcohol, obesity, and viral hepatitis. Lancet 2014;384(9958):1953-97.

2. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ 2005;172(3):367-79.

3. Hudson M, McPherson S. Northern England Strategic Clinical Networks. Liver Network: Guidelines for the Management of Adults with Asymptomatic Liver Function Abnormalities. 2016.

4. Erlinger S, Arias IM, Dhumeaux D. Inherited disorders of bilirubin transport and conjugation: new insights into molecular mechanisms and consequences. Gastroenterology 2014;146(7):1625-38.

5. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology2007;45(4):846-54.

6. Anstee QM, McPherson S, Day CP. How big a problem is non-alcoholic fatty liver disease? BMJ 2011;343:d3897.

7. McPherson S, Stewart SF, Henderson E, Burt AD, Day CP. Simple non-invasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2010;59(9):1265-9.

8. McPherson S, Anstee QM, Henderson E, Day CP, Burt AD. Are simple non-invasive scoring systems for fibrosis reliable in patients with NAFLD and normal ALT levels? Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25(6):652-8.

9. McPherson S, Hardy T, Dufour JF, et al. Age as a Confounding Factor for the Accurate Non-Invasive Diagnosis of Advanced NAFLD Fibrosis. Am J Gastroenterol 2017;112(5):740-51.

10. National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications. Clinical guideline [CG100]. 2017.

11. National Institute for Health and Care Excellence. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): assessment and management. NICE guideline [NG49]. 2016.

12. National Institute for Health and Care Excellence. Cirrhosis in over 16s: assessment and management. NICE guideline [NG50]. 2016.

13. Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Non-alcoholic fatty liver disease: a practical approach to treatment. Frontline Gastroenterol 2014;5(4):277-86.


Просмотров: 580
avatar
  Подписаться  
Уведомление о