диагностика шума в ушах

Шум в ушах МКБ H93.1

Пациенты семейных врачей часто жалуются на шум в ушах (тиннитус). С медицинской точки зрения шум в ушах  — это восприятие звука при отсутствии внешнего для пациента источника звука. Самая частая причина — субъективный шум в ушах, который слышит только больной, в реальности внешнее или внутреннее источник звука отсутствует. Объективный шум в ушах случается редко (менее 1% всех случаев), к нему также относится восприятие внутреннего звука, такого как шум в сосудах. Этиология объективного шума в ушах — это преимущественно сосудистая или мышечная патология.

По данным австралийского популяционного исследования, на шум в ушах продолжительностью более 5 мин жаловались 30% лиц в возрасте от 49 лет, а по данным подобного американского исследования, шум в ушах средней тяжести или который препятствовал сна имели более 8% лиц старше 48 лет. Хотя этот симптом может быть преходящим, у пациентов старшего возраста он чаще постоянного характера. С помощью простого и эффективного подхода к обследованию этой когорты больных можно выявить немногочисленные случаи с серьезной патологией, такой как болезнь Меньера или вестибулярная шваннома.

Причины возникновения шума в ушах

Поскольку шум в ушах — это симптом, а не заболевание, нет объективных тестов для подтверждения его наличия или оценки тяжести. Поэтому много методов обследования не дают доказательных данных. Шум в ушах часто полиэтиологический, однако во многих случаях он отражает ответ ЦНС на недостаточные или патологические нервные сигналы от уха, подобно синдрома фантомной боли в ампутированной конечности. При этом синдроме пациенты испытывают свои конечности даже после их ампутации. Аналогично шум в ушах продолжается даже после хирургического пересечения слухового нерва.

Шум в ушах возникает у большинства лиц с нормальным слухом, когда они находятся в тихой обстановке. На него могут влиять нервные сигналы за пределами слуховой системы. Например, у пациентов с соматосенсорным шумом в ушах движения головой, шеей или конечностями, пальпация миофасциальных триггерных точек может влиять на шум в ушах или вызвать его повторно. Утверждение о том, что шум в ушах исключительно психосоматической этиологии, устаревшее. Оценив субъективную реакцию пациента на шум в ушах, можно лучше подобрать дальнейшую образовательную программу и лечения.

В таблице 1 представлены частые причины шума в ушах. С этим симптомом чаще всего связана сенсонейронная потеря слуха вследствие возрастных изменений или профессиональных вредностей. Кондуктивная потеря слуха, вызванная ушной серой, выпотом в среднем ухе или отосклерозом, также может сопровождаться шумом в ушах. Хотя раньше считали, что некоторые метаболические расстройства также могут вызвать шум в ушах, до сих пор не найдено достаточных доказательств этой гипотезы.

Не зарегистрировано ни одного исследования, которое связывало бы шум в ушах с патологией щитовидной железы; найдено только одно сообщение о клиническом случае и одно обсервационное исследование со слабой доказательной базой относительно связи между шумом в ушах и дефицитом витамина B 12, а также несколько клинических случаев и обсервационных исследований с небольшой выборкой относительно связи между этим симптомом и гиперлипидемией или сахарным диабетом.

Таблица 1. Причины возникновения шума в ушах
Субъективные причины
  • Отологические: тугоухость, холестеатома, болезнь Меньера, вестибулярная шваннома
  • Токсикологические: прием медикаментов или злоупотребления определенными веществами
  • Соматические: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, травма головы или шеи
  • Травматические: удаление ушной серы
  • Неврологические: рассеянный склероз, спонтанная внутричерепная гипотензия, порок развития Хиари I типа, идиопатическая внутричерепная гипертензия, вестибулярная мигрень
  • Инфекционные: вирусы, бактерии, грибки
  • Метаболические (недостаточная доказательная база): гиперлипидемия, сахарный диабет, дефицит витамина B 12
Объективные причины
  • Постоянно открыта евстахиева труба
  • Сосудистые: артериальные и венозные шумы, артериовенозные мальформации, сосудистые опухоли, атеросклероз сонных артерий, расслоение или извитость сонных артерий, болезнь Педжета
  • Неврологические: нистагм мягкого неба, идиопатический спазм стремени или m. tensor tympani

Известно, что более 130 препаратов могут вызвать шум в ушах или тугоухость. Чтобы уменьшить риск появления ятрогенного шума в ушах, пациентам нельзя принимать одновременно более одного потенциально ототоксического препарата, следует ограничить дозу и продолжительность фармакотерапии, особенно при наличии факторов риска развития шума в ушах. Представлены препараты, которые часто вызывают шум в ушах.

Медикаменты, связанные с появлением шума в ушах

  •  НСПВП : аспирин, сульфасалазин.
  •  Противомалярийные препараты : хинин и делагил
  •  Противомикробные препараты :
    • Аминогликозиды
    • Макролиды (эритромицин: редко при суточной дозе <2 г)
    • Тетрациклины: доксициклин, миноциклин
    • Ванкомицин
    • Другие противомикробные препараты: имипенем / циластатин (Тиенам), линезолид (Зивокс), сульфаниламиды, фторхинолоны, вориконазол (Вифенд), амфотерицин B, ганцикловир, рибавирин
  •  Цитостатики :
    • алкалоиды барвинка,
    • этопозид,
    • ингибиторы протеинкиназы,
    • производные платины
  •  Петлевые диуретики : все препараты
  •  Местные анестетики : лидокаин, бупивакаин
  •  Местнодействующие препараты : топические отологические средства, содержащие ототоксические препараты
  •  Другие препараты : антиаритмические, противосудорожные, гипотензивные, гормоны, психотропные.

Шум в ушах: возможные заболевания

Результаты некоторых исследований указывают на то, что в отдельных пациентов с шумом в ушах имеющийся соматосенсорный компонент, хотя его патофизиология не совсем понятна.Шум в ушах может быть связан с патологией височно-нижнечелюстного сустава или травмой спины от внезапного резкого движения и изменяется при движениях тела.

Спонтанная внутричерепная гипертензия

Шум в ушах могут вызвать и неврологические заболевания, например, спонтанная внутричерепная гипертензия — редкое заболевание, которое сейчас диагностируют все чаще в качестве причины ежедневной головной боли или головной боли типа удара грома; возникает в результате спонтанного перетекание ликвора после выполнения пробы Вальсальвы. Проявляется болью, что зависит от положения тела и напоминает головную боль после выполнения спинномозговой пункции.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия

Еще одна причина шума в ушах, которая преимущественно возникает у женщин с избыточным весом. Вестибулярная мигрень проявляется головокружением, которое как минимум дважды совпадает с симптомами мигрени у пациентов с осложненным анамнезом по рецидивной вестибулярной симптоматики и мигрени.

Болезнь Меньера

Проявляется перемежающимися эпизодами головокружения, перемежающейся потерей слуха, шумом в ушах и ощущением давления в ушах вследствие нарушения абсорбции эндолимфатической жидкости во внутреннем ухе. У пациентов может возникнуть любой из вышеназванных симптомов или их комбинация, поэтому установить диагноз на ранних стадиях болезни трудно. Годовая заболеваемость болезнью Меньера составляет 4,3 случая на 100 000 человек, распространенность может достигать 17-46 случаев на 100 000 человек, а пик начала заболевания отмечено в возрасте 40-60 лет. Диагноз устанавливают на основании характерной симптоматики, с аудиометрическим документированием потери слуха или без него. Если у пациентов с болезнью Меньера обнаруживают потерю слуха, обычно это касается низких тонов.

Вестибулярна шваннома

Прежнее название — акустическая невринома — это доброкачественная опухоль слухового нерва, которая чаще всего проявляется прогрессирующей односторонней или двусторонней потерей слуха, с шумом в ушах или без него и головокружением или обеими последними симптомами. Очень редко шум в ушах бывает единственным симптомом этого заболевания. В США заболеваемость составляет примерно один случай на 100 000 человек, хотя в последние десятилетия этот показатель увеличивается, частично вследствие лучшей диагностики. Хотя некоторые исследователи указывают, что рост заболеваемости связано с мобильными телефонами, доказательств этого не обнаружено.

Депрессия и тревожность

Шум в ушах связан с ростом частоты развития депрессии и тревожности, однако время возникновения и последовательность этой связи не установлены. Нет доказательств, что аффективные расстройства могут вызвать шум в ушах, однако тревожность или депрессия могут снижать толерантность больного к шуму в ушах или усиливаться в результате шума в ушах.

Критерии установления клинического диагноза

Анамнез и физикальное обследование

Для диагностики шума в ушах прежде всего следует собрать анамнез и выполнить физикальное обследование. В таблице 2 представлены данные анамнеза, которые могут быть полезными при обследовании этой категории больных.

Таблица 2. Установление этиологии шума в ушах на основании данных анамнеза
Категория данных Выявленные симптомы Комментарии
Сопутствующие события Изменение слуха, действие хронического шума в прошлом, акустическая травма, средний отит, травма головы или шеи, стоматологические манипуляцииЧасто факторы риска, связанные с появлением шума в ушах — это потеря слуха и воздействие шума.
Факторы риска развития травматического шума в ушах — травма головы, шеи, головокружение и отосклероз.
Стоматологические манипуляции могут вызвать соматосенсорной шум в ушах вследствие травмы височно-челюстного сустава или шеи
Прием медикаментов, которые могут вызвать шум в ушахБолее 130 препаратов могут вызвать шум в ушах или потерю слуха
Сопутствующие симптомыголовная больСпонтанная внутричерепная гипотензия может вызвать шум в ушах с ортостатическим болью, тогда как ожирение, головная боль и шум в ушах характерны для идиопатической внутричерепной гипертензии; обе патологии является показанием для проведения визуализационных методов обследования ЦНС, люмбальной пункции или миелографии
Потеря слухаЧастый фактор риска развития шума в ушах, случается как минимум у трети пациентов
Непереносимость или боль от шумаДо 40% пациентов с шумом в ушах также имеют гиперакузия
Боль в области височно-челюстного сустава или шеиМожет быть связан с шумом в ушах, лечение боли может уменьшить шум в ушах
ГоловокружениеУказывает на болезнь Меньера, особенно если симптом односторонний, эпизодический и сопровождается потерей слуха, хотя головокружение также может вызвать вестибулярная шваннома
Характеристика шума в ушахФлюктирующий характер, тяжесть, качество и громкость звука Чаще всего больные жалуются на звуки типа звонка, гудение или свист цикад;низкочастотные звуки характерные для болезни Меньера; у пациентов с односторонним пульсирующим шумом в ушах в 80 раз вероятнее наличие сосудистой петли неподалеку от VIII черепно-мозгового нерва, чем у больных без этого симптома
Осложненный семейный анамнез по шуму в ушах, тугоухости или нейрофиброматозаБолезнь Меньера и отосклероз — это наследственные заболевания, однако в целом шум в ушах имеет очень малый генетический компонент
Влияние шума в ушах на пациента Процент времени, когда пациент чувствует этот шум или когда шум его беспокоит (например, нарушение ежедневной деятельности, сна, труда или отдыха; трудности с восприятием звуков, влияние на общее здоровье пациента)Позволяет оценить тяжесть и субъективное влияние шума в ушах
ЛокализацияОдно- или двусторонняяУ 2/3 пациентов шум в ушах двусторонний;частая этиология одностороннего шума — соматосенсорная, вестибулярная шваннома или болезнь Меньера
НачалоПостепенное или внезапноеВнезапное начало более характерен для соматосенсорной этиологии и менее вероятен для вестибулярной шванномы
ПродолжительностьИнтермиттирующий или постоянный

Физикальное обследование

Во время физикального обследования надо обратить внимание на голову, глаза, уши, нос, глотку, шею и нервную систему. В таблице 3 приведены результаты физикального обследования, которые помогают установить диагноз у пациентов с шумом в ушах.

Таблица 3. Результаты физикального обследования у больных с шумом в ушах
Общая категорияВыявлены симптомыКомментарии
УшиНакопление ушной серыУдаление ушной серы облегчает проведение обследования и может иметь лечебное воздействие на шум в ушах.
Удаление ушной серы нечасто приводит к появлению шума в ушах
Выделение, холестеатомаФизическая причина потери слуха является частым фактором риска развития шума в ушах
ГлазаОтек диска зрительного нерва или изменение характеристик поля зренияПовышенное внутричерепное давление может свидетельствовать о наличии опухоли или идиопатической внутричерепной гипертензии
Опорно-двигательная системаИзменение шума в ушах во время скрежетания зубами, поворота головы из стороны в сторону или против сопротивленияУменьшенное или усиленное ощущение шума в ушах во время этих движений характерно для соматосенсорной этиологии
Болезненность шеи или ограничение движенийБолезненность при пальпации характерная для соматосенсорной этиологии, пациента следует направить к стоматологу или ЛОРу
Боль в области височно-челюстного сустава или болезненность при пальпации; боль или крепитация при движении
Болезненность при пальпации жевательных мышц
Нервная системаПатологические результаты обследования черепно-мозговых нервов.
Неустойчивость в позе Ромберга, патологические результаты тестирования равновесия, пальцево-носового теста или дисдиадохокинезия
Повышенная вероятность вестибулярной шванномы; может быть внутричерепная гипертензия или гипотензия
СосудыШум над ушным каналом, вокруг ушной раковины, орбит глаз, шеи и в грудной клеткеМожет указать на этиологию у пациентов с пульсирующим шумом в ушах
Изменение шума в ушах при легком нажатии на внутреннюю яремную вену с одной стороныУ пациентов с пульсирующим шумом в ушах прекращения шума с помощью этой манипуляции указывает на наличие венозного пульсирующего шума в ушах

Дополнительные методы обследования

Скрининг шванномы

В прошлом для скрининга вестибулярной шванномы у пациентов с асимметричной сенсонейронною потерей слуха, односторонним шумом в ухе или нарушением слуха, симптоматикой вестибулярной дисфункции или патологических результатах неврологического обследования применяли тест «слуховая реакция ствола мозга». Во время тестирования происходит серия щелкающих звуков для стимуляции слуха, затем оценивается распространения соответствующего сигнала по афферентным нервам. Однако сейчас этот тест вытеснила МРТ. В случае асимметричной потери слуха для исключения шванномы большинство ЛОР-специалистов назначают МРТ головного мозга и внутренних слуховых каналов с контрастированием.

Диагностика болезни Меньера

У пациентов с болезнью Меньера с помощью электронистагмографии, в дополнение к аудиометрии и визуализационных методов обследования ЦНС, можно исключить другую патологию вестибулярного аппарата. Электронистагмография — это комплекс четырех тестов, которые записывают движения глазных яблок в ответ на визуальную или вестибулярную стимуляцию; таким образом можно оценить состояние периферической вестибулярной системы. Диагноз болезни Меньера нельзя подтвердить с помощью специального теста, диагностика реже базируется на наличии в анамнезе повторных эпизодов шума в ушах, потери слуха, ощущение сжатия ушной раковины, головокружение или комбинации этих симптомов.

Обследование пульсирующего шума в ушах

У пациентов с пульсирующим шумом в ушах выбор адекватного визуализационного метода обследования зависит от заподозренного этиологии шума в ушах — артериальной или венозной патологии. К дополнение к аудиометрии у пациентов с подозрением на пульсирующую боль в ушах артериальной этиологии,  артериальным шумом в голове следует выполнить КТ-ангиографию головы и шеи. Этиологию артериального шума, ограниченного участком головы, можно установить с помощью допплерографии сонных артерий, КТ-ангиографии или МРТ. Для подтверждения диагноза венозного пульсирующего шума в ушах надо назначить МРТ, МРТ-венографию и у пациентов с подозрением идиопатической внутричерепной гипертензии — люмбальную пункцию с измерением давления в спинномозговом канале.

С помощью лабораторных тестов редко можно диагностировать причину шума в ушах, которая поддается лечению, поэтому их целесообразность вызывает сомнения. Их следует назначать в зависимости от клинической подозрения, а не просто на основании наличия шума в ушах, поскольку их диагностическая ценность наверняка будет низкой. У пациентов с асимметричной сенсонейронною потерей слуха и шумом в ушах целесообразно назначить серологические тесты для исключения сифилиса и болезни Лайма.

Литература
  1. Holmes S, Padgham ND. Review paper: more than ringing in the ears: a review of tinnitus and its psychosocial impact. J Clin Nurs. 2009;18(21):2927–2937.
  2. Lustig LR, Rifkin S, Jackler RK, Pitts LH. Acoustic neuromas presenting with normal or symmetrical hearing: factors associated with diagnosis and outcome. Am J Otol. 1998;19(2):212–218.
  3. Fortnum H, O’Neill C, Taylor R, et al. The role of magnetic resonance imaging in the identification of suspected acoustic neuroma: a systematic review of clinical and cost effectiveness and natural history. Health Technol Assess. 2009;13(18):iii–iv, ix–xi, 1–154.
  4. Neff BA, Staab JP, Eggers SD, et al. Auditory and vestibular symptoms and chronic subjective dizziness in patients with Meniere’s disease, vestibular migraine, and Meniere’s disease with concomitant vestibular migraine. Otol Neurotol. 2012;33(7):1235–1244.
  5. Seligmann H, Podoshin L, Ben-David J, Fradis M, Goldsher M. Drug-induced tinnitus and other hearing disorders. Drug Saf. 1996;14(3):198–212.
  6. Yew KS. Diagnostic Approach to Patients with Tinnitus. Am Fam Physician. 2014;89(2):106-113.
  7. Baguley DM, Humphriss RL, Axon PR, Moffat DA. The clinical characteristics of tinnitus in patients with vestibular schwannoma. Skull Base. 2006;16(2):49–58.
  8. Goodey R. Tinnitus treatment: state of the art. Prog Brain Res. 2007;166:237–246.
  9. Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic approach to tinnitus. Am Fam Physician. 2004;69(1):120–126.
  10. House JW, Bassim MK, Schwartz M. False-positive magnetic resonance imaging in the diagnosis of vestibular schwannoma. Otol Neurotol. 2008;29(8):1176–1178.

Просмотров: 243
avatar
  Подписаться  
Уведомление о