Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ)

Представляет собой хроническое мультисистемное заболевание, чаще всего поражающее женщин в репродуктивном возрасте. Оно характерно наличием антиядерных антител.

В дополнение к конституциональным симптомам оно чаще поражает кожу и суставы, хотя в течение болезни могут возникать серотиты, нефриты, гематологическая цитопения и неврологические проявления. Более ранняя диагностика и лучшее лечение привели к более низкой распространенности опасного для жизни заболевания.

Этиология

Как и в случае со многими другими аутоиммунными заболеваниями, этиология СКВ неизвестна, но факторы окружающей среды у генетически уязвимых реципиентов считаются основными. Значительное преимущество женского пола также указывает на роль гормональных факторов.

  • Генетические факторы: семейное накопление и более высокие, чем ожидалось, уровни совпадений в исследованиях на близнецах свидетельствуют о том, что генетические факторы играют важную роль. СКВ также чаще встречается у людей с дефицитом комплемента, особенно C2-дефицита у гомозигот и C4 у гетерозигот. Другие недавно описанные ассоциации в геномных исследованиях включают подтверждение ассоциаций с генами в зоне гистосовместимости (6p21.33; 6p21.32). Ассоциация с полиморфизмом интегрина альфа-М (ITGAM может объяснить нарушение клиренса иммунных комплексов и васкулопатии, характерные для СКВ. Подтверждение ключевой роли выработки интерферона при СКВ было установлено путем выявления ассоциации с генным полиморфизмом фактора 5, регулирующего интерферон (IRF5).
  • Факторы окружающей среды: могут быть неинфекционными или инфекционными. Мощными неинфекционными этиологическими факторами являются лекарственные средства. Первая зафиксирована ассоциация была с прокаинамидом, но другие лекарственные средства, причастные к СКВ, включают миноциклин, тербинафин, сульфасалазин, изониазид, фенитоин и карбамазепин. Гипотезы, которые предположили роль фактора вируса Эпштейн-Барр, основанные на серологических результатах, также рассматривают роль эндогенных ретровирусов, поскольку при наблюдении волчанки на крысах отмечается их повышенный уровень.

Патофизиология

СКВ – это прежде всего антиген-управляемое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся высокоафинными антителами иммуноглобулинами G к двухцепочечной ДНК, а также к ядерными белками. Толерантность к собственным антигенам в депо B-лимфоцитов поддерживается несколькими механизмами, один из которых реализуют путем выработки регуляторных Т-лимфоцитов и Т-хелперов.

Было предложено несколько механизмов, из-за которых может возникнуть Т-клеточная дисрегуляция В-лимфоцитов, в результате чего возникает аутоиммунный процесс. Понимание этого обусловило рассмотрение новых видов лекарственных препаратов, которые сейчас проходят испытания, в частности, ритуксимаб, эпратузумаб и белузимаб.

Одна из привлекательных, но не подтвержденных гипотез состоит в том, что постоянно высокие уровни воздействия эндогенного ядерного материала во время СКВ могут возникать из апоптозных клеток, которые, если не были элиминированы, могут привести к персистированию ядерного и цитоплазматического материала. Они могут модифицироваться в антигены, тем самым вызывая иммунную реакцию. Было высказано предположение, что у некоторых пациентов с СКВ, нарушаются механизмы клиренса апоптозных клеток.

Диагностика

СКВ является мультисистемный заболеванием и, помимо конституциональных симптомов, чаще всего поражают кожу и суставы. Тем не менее, в течение болезни могут возникать серозит, нефрит, гематологическая цитопения и неврологические проявления.

Сейчас, к сожалению, нет международно валидированных диагностических критериев СКВ. Наличие 4 из 11 критериев American College of Rheumatology (ACR) для классификации СКВ, которые были обновлены в 1997 году, указывают на чувствительность 85% и специфичность 95% для СКВ. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) в 2012 году пересмотрела и утвердила классификационные критерии ACR. Согласно SLICC, может считаться, что особь имеет СКВ, если у нее диагностируется нефрит, который подтверждается биопсией, с наличием антинуклеарных антител (ANA) или антител к двухцепочной ДНК, или если присутствуют 4 критерия вышеупомянутой классификации, включая не менее 1 клинического и 1 иммунологического.

Конституциональные симптомы и признаки

Слабость, лихорадка и потеря массы тела являются общими симптомами, которые проявляются в какой-то момент во время течения болезни. Слабость является наиболее распространенным из симптомов, встречающихся в от 80% до 100% пациентов, но она не коррелирует с активностью заболевания. Нужно учитывать возможность возникновения слабости по другим причинам, таким как анемия, гипотиреоз, прием лекарственных средств (например, бета-блокаторы), депрессия, фибромиалгия и социальные стрессы.

Сообщается о лихорадке в> 50% пациентов с СКВ что, как считается, присуща активной стадии заболевания. Однако следует исключить наличие инфекции, так как оппортунистические инфекции, связанные с иммуносупрессивной терапией, у пациентов с СКВ являются частой причиной смерти.

Реакция на лекарственные средства также может вызвать лихорадку. Лихорадку, вызванную СКВ, часто снимают путем приема нестероидных противовоспалительных препаратов или парацетамола. Если лихорадка сохраняется несмотря на лечение указанными препаратами, следует заподозрить инфекционную или медикаментозную этиологию. Все пациенты с хронической лихорадкой должны сдать анализы для определения инфекции в соответствии с симптомами.

Потеря массы при СКВ может быть связана с активностью болезни или ее лечением. Пациенты с СКВ могут иметь гипомобильность пищевода, что приводит к дисфагии. Рвота и диарея также могут быть факторами, способствующими снижению массы; как причина должны быть исключены лекарственные средства. Среди пациентов с СКВ наблюдается также более высокая распространенность рака , данный фактор может рассматриваться как причина потери массы тела.

Периферическая лимфаденопатия чаще региональная, чем генерализированная. Лимфатические узлы, как правило, бессимптомные, различные по размеру — от мелких (несколько мм) до 3-4 см, и часто расположены в области шеи и подмышечных впадин. Прикорневая лимфаденопатия встречается редко. Пациенты с лимфаденопатией часто имеют конституциональные проявления. Должны быть исключены лимфома и инфекционный мононуклеоз. Гистологическое исследование биопсии лимфатических узлов при СКВ часто показывает реактивную гиперплазию.

Кожно-слизистые симптомы и признаки

Проявления на коже являются распространенной частью клинической картины СКВ. Характерная фоточувствительная сыпь в зоне скул или сыпь в форме бабочки возникает в 30% — 40% пациентов. Эта эритемная сыпь простирается от щеки к щеке, проходя над переносицей и не затрагивая носогубных складок. Такая сыпь может быть болезненной и чесаться и обычно длится несколько дней, заживает без образования рубцов, но часто рецидивирует после пребывания на солнце. Когда сыпь наблюдается выше и ниже шеи, речь идет об острой генерализированной кожной сыпи при волчанке. Поздняя манифестация фоточувствительности подтверждает диагноз.

Другие категории сыпи включают дискоидную волчанку, представляющую собой эритематозную сыпь в виде приподнятых пятен с плотно прилегающими ороговевшими чешуйками и фолликулярной закупоркой. Атрофические рубцевания может возникнуть в случаях более устаревших поражений. Последние картины маловероятно связанные с системным заболеванием, но у многих пациентов реакция на антинуклеарные антитела (АНА) положительная.

Язвы во рту, реже в носу, являются еще одним признаком СКВ и наблюдаются у 12% — 45% больных. Они, как правило, обширные и безболезненные, в отличие от герпетических поражений. Эти язвы часто лечатся путем проведения простых локальных мероприятий параллельно с курсом лечения основного заболевания.

Активное системное заболевание может привести к диффузной пятнистой алопеции, которая легко устраняется, если контролировать основное заболевание. Дискоидные поражения оставляют стойку рубцовую алопецию.

Симптомы и признаки со стороны опорно-двигательного аппарата

Симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата являются распространенными, и проявляются у большинства пациентов в какой-то момент во время течения заболевания. Полезным является определение локализации и происхождения симптомов. Суточная интенсивность болевых ощущений, которые тяжелее утром в сочетании с ригидностью, должны натолкнуть на мысль о том, что причиной является воспалительный компонент. Артрит должен быть симметричным и, как правило, не эрозивным. Деформации суставов могут возникать достаточно редко, и характер деформации суставов при отсутствии эрозивного заболевания известен как артрит Жаку. Характерными являются локтевые девиации кисти, которое поддаются лечению, и неполные подвывихи суставов рук при отсутствии радиологического повреждения. У пациентов с СКВ также может развиться миозит, что приводит к мышечной слабости и боли.

Полный анамнез и обследование опорно-двигательного аппарата на предмет тендовагинита и синовита периферического сустава, особенно в руках, также включает обязательное выполнение рентгена пораженных суставов. У пациентов, страдающих на моноартрит, всегда должен быть исключен септический артрит. С пораженного сустава следует взять пункцию, а полученную жидкость — направить на микроскопическое и бактериологическое исследования. Слабо локализован проксимальный воспалительный боль в конечности со слабостью может указывать на миозит и, если он присутствует, КФК будет повышенной. Диффузная костно-мышечная боль без четких суточных изменений может указывать на смежное существования фибромиалгии; при этом необходимо осмотреть типичные болевые точки.

Феномен Рейно

Недавнее начало трехфазного изменения цвета в руках и ногах у молодой женщины из-за воздействия холодного или эмоционального стресса должно побуждать к поиску других признаков СКВ. Нужно проверить складки вокруг ногтей (для выявления изменений их капилляров) и периферический пульс. Кожу поверх тыльной стороны рук следует проверять на склеродактилию, и следует учитывать особенности системного склероза или смешанного заболевания соединительной ткани.

Почечные симптомы и признаки

Поражение почек возникает приблизительно у 50-70% пациентов. Волчаночный нефрит чаще встречается у латиноамериканских и чернокожих пациентов и лиц с более тяжелыми заболеваниями других системах органов. У тех, у кого позитивные антитела к двухцепочной ДНК(ds), чаще развивается гломерулонефрит. Большинство пациентов бессимптомны. Другие проявления включают гипертонию, нефротический синдром или почечную недостаточность.

Анализ мочи может демонстрировать присутствие гематурии, цилиндров (эритроцитарных, гранулярных, тубулярных или смешанных) или протеинурии.

Симптомы и признаки со стороны центральной нервной системы

Частота проявлений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) при СКВ составляет 35–75%. Наиболее распространены судороги, аномалии черепных нервов и психические заболевания. Патологии черепных нервов могут проявляться в виде дефектов полей зрения, слепоты, отека диска зрительного нерва, нистагма, птоза или паралича лица. Следует исключить миастению и рассеянный склероз. Психиатрические болезни включают психоз, депрессивные расстройства и органические синдромы головного мозга. Церебральные инфаркты могут возникать и обычно связаны с сосуществующими положительными антифосфолипидными антителами.

Диагноз пораженности головного мозга при СКВ является клиническим. Должны быть исключены другие причины, такие как сепсис, уремия, злокачественная гипертензия, эпилепсия, миастения и рассеянный склероз.

Кардиопульмональные симптомы и признаки

Сердечно-сосудистые проявления СКВ включают перикардит, миокардит, эндокардит и преждевременную ишемическую болезнь сердца. Общий сердечно-сосудистый риск удваивается у пациентов любого возраста с СКВ и увеличивается в 50 раз у женщин в возрасте от 35 до 44 лет. Миокардит следует подозревать у пациентов с тахикардией, аритмиями, нарушениями проводимости или необъяснимой кардиомегалией. Не бактериальный эндокардит Либмана-Сакса встречается редко.

Легочные проявления СКВ включают плеврит, плевральные выпоты, диффузные интерстициальные болезни легких, легочную гипертензию и, реже, кровоизлияние в легкие. У пациентов с СКВ с плевральной болью в груди, одышкой и кровохарканьем, особенно если положительны антитела к антифосфолипидам должна быть исключена легочная эмболия. Плевральный выпот при СКВ обычно односторонний и, как правило, экссудативный. Должны быть исключены другие причины плеврального выпота.

Синдром сморщенного легкого – редкое проявление СКВ со стороны дыхательной системы, которое характеризуется одышкой, болью в груди, поднятием правого или левого купола диафрагмы, а также рестриктивным характером результатов теста легочной функции.

Гематологические симптомы

Анемия, лейкопения и тромбоцитопения являются распространенными гематологическими проявлениями СКВ. Анемия обычно является вторичной по отношению к хроническому заболеванию и улучшается с контролем активности болезни. Гемолитическая анемия редка, но может быть очень тяжелой. Лейкопения обычно обусловлена лимфопенией и, в меньшей степени, нейтропенией. Тромбоцитопения также часто видна, и другие причины следует исключить. Наличие антифосфолипидных антител увеличивает риск венозных и артериальных тромбозов. Симптомы и признаки со стороны ЖКТ СКВ может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта. Распространенными являются язвы полости рта. Дисфагия встречается реже и обусловлена сниженной моторикой

Симптомы и признаки со стороны ЖКТ

СКВ может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта. Распространенными являются язвы полости рта. Дисфагия встречается реже и обусловлена сниженной моторикой пищевода. Боль в животе, рвота и диарея могут быть вызваны приступом волчанки или мезентериальным тромбозом (окклюзией брыжеечной артерии), но следует исключить другие причины острого живота. Хотя и редко, волчаночный перитонит может имитировать аппендицит. Панкреатит может быть вызван СКВ, но в качестве основной причины важно исключить прием таких медикаментов, как азатиоприн. При СКВ также может возникать хронический активный гепатит.

Серозит

Плевриты и перикардит встречаются чаще, чем перитонит. У пациента с болью в передних отделах грудной клетки, указывающей на плеврит и перикардит при отсутствии каких-либо других объяснений, следует учитывать диагноз СКВ, особенно у пациентов с риском: например, женщин репродуктивного возраста. Пациенту должен быть задан вопрос о признаках со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата, которые, если они присутствуют, могут указывать на диагноз.

Начальные исследования

Положительные AНA являются диагностическими для СКВ, при условии, что они встречаются вместе с пересмотренными критериями Американского колледжа ревматологии (ACR) 1997 года для классификации СКВ.

У всех лиц с подозрением на СКВ должны проводиться следующие тесты:

  • Общий анализ крови и коагулограмvа: увеличения показателя частичного тромбопластинового времени указывает на присутствие волчаночного антикоагулянта и требует проверки на антифосфолипидные антитела. Антифосфолипидные антитела следует также проверять у пациентов с историей повторных спонтанных абортов и тромбозов
  • У фебрильных пациентов нужно провести скрининг на инфекции, включающий бактериологические исследования крови и мочи. У пациентов, страдающих моноартритом, всегда должен быть исключен септический артрит, поскольку преступать к его лечению нужно в кротчайшие сроки
  • Мочевина и электролиты для исключения или подтверждения возможного поражения почек
  • Повышенные уровни скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка указывают на активное заболевание, но необходимо исключить инфекцию
  • Анализ мочи должен проводиться у всех пациентов, у которых подозревается СКВ, а также регулярно у пациентов с СКВ, даже при отсутствии симптомов. У всех пациентов с волчаночным нефритом присутствует протеинурия
  • Аутоантитела к антинуклеарному фактору, двухцепочечной ДНК и антигенам Смита. Однако положительные АНА сами по себе не являются диагностическими, поскольку могут быть положительными и при других заболеваниях соединительной ткани, таких как ревматоидный артрит, системный склероз, синдром Шегрена, заболевание щитовидной железы, хронические инфекционные заболевания и воспалительное заболевание кишечника, а также у пациентов, получавших определенные препараты, такие как прокаинамид, гидралазин, изониазид и хлорпромазин. АНА в низком титре также встречаются у здоровых людей. У каждого третьего будет положительная АНА при разрешении скрининга 1:40, а у 1 из 20 будет титр АНА 1:160. Поскольку АНА могут быть положительными при многих состояниях, результат положительных АНА должен интерпретироваться в свете анамнеза заболевания и симптомов. Редко AНА могут быть отрицательными при СКВ, особенно в положительной на анти-Ro-антитело волчанке (Ro также известны как антитела, характерные для синдрома Шегрена A или антитела Шегрена). Однако в прошлом из-за использования мышиного субстрата в анализе на AНA наблюдались отрицательные результаты. Теперь многие клеточные линии трансфицированы частицами Ро, т. е. клеточная линия человека (HEp2) в анализе на AНA заменена участками ткани мыши; это снижает частоту ложноотрицательных результатов. Высокоспецифичны для СКВ антитела к двухцепочечной ДНК и антитела к антигену Смита и часто их присутствие подтверждает диагноз. Высокие титры антител к dsДНК являются маркерами активности болезни, а при волчаночном нефрите высокие уровни прогнозируют худший результат.

Последующие исследования

Гематологические заболевания
  • Тест Кумбса должен быть назначен, если исходный анализ крови показывает анемию и признаки гемолиза, такие как повышенные средний объем эритроцитов и количество ретикулоцитов.
  • Необходимо рассмотреть определение уровней комплемента, но это не обязательно для диагностики СКВ. Они могут использоваться в условиях значительных проявлений со стороны органов, таких как церебрит или нефрит. Чтобы быть ценными для наблюдения за реакцией на лечение или подтверждать ухудшение состояния необходимы последовательные, а не одиночные измерения.
Иммунологическая
  • Антифосфолипидные антитела следует определять у пациентов с анамнезом венозных или артериальных тромбозов, выкидышей или у пациентов с пролонгированным активированным ЧТВ.
  • Биопсия кожи часто не требуется для подтверждения диагноза проявлений на слизистых оболочках и коже, поскольку они обычно диагностируются клинически, но выполняется, если диагноз вызывает сомнения. Биопсия пораженных участков кожи может выявлять классические иммунные отложения на дермально-эпидермальном переходе при иммунофлюоресценции или неспецифическое воспаление.
Скелетно-мышечная
  • Если есть симптомы и признаки поражения опорно-двигательного аппарата, следует назначить рентгеновские снимки пораженных суставов.
  • Если есть доказательства плохо локализованной воспалительной боли в проксимальных отделах конечности со слабостью, можно сделать креатининфосфокиназу, чтобы исключить миозит.
Почечные
  • Если в суточном анализе мочи определены отклонения от нормы, следует выполнить анализы на белок в суточной моче или на соотношение белок/креатинин в разовой моче.
  • Пациентам с аномально высоким креатинином необходимо провести ультразвуковое исследование почек. • Биопсия почек является наиболее чувствительным и специфичным тестом для подтверждения диагноза волчаночного нефрита и оценки степени тяжести согласно классификации волчаночного нефрита International Society of Nephrology (ISN) and Royal Pathology Society (RPS) 2003 года .
  • Поскольку почечная недостаточность обычно развивается в первые несколько лет болезни, необходимо контролировать артериальное давление, результаты анализов мочи и оценивать скорость клубочковой фильтрации. Если какие-либо показатели аномальны, следует рассмотреть консультацию специалиста с целью биопсии. В случае гломерулонефрита его классифицируют на основе системы ISN/ RPS.
Церебральные
  • Церебральные проявления обычно диагностируют клинически. Волчанка ЦНС может представлять трудность для диагностики. МРТ головного мозга может потребоваться, если диагноз вызывает сомнения, оно покажет небольшие очаговые области повышенного сигнала, которые могут быть областями воспаления. При лечении эти поражения могут разрешаться.
  • У пациентов с СКВ и прогрессирующей потерей когнитивной функции следует искать клиническое подтверждение СКВ, а также исключить другие причины (такие, как инфекция, нарушение электролитного баланса, дефицит витаминов или щитовидной железы, или побочные эффекты со стороны лекарственного средства).
  • Анти-рибосомальный Р является новым тестом, который можно провести при подозрении на красную волчанку с поражением ЦНС, но его чувствительность и специфичность дискутабельны
Сердечно-легочные
  • Пациентам с сердечно-легочными симптомами нужно регулярно выполнять рентгенограмму грудной клетки и ЭКГ. В зависимости от предъявляемой жалобы может потребоваться эхокардиограмма, функциональные тесты легких или КТ грудной клетки. Пациенты с плевральными выпотами для подтверждения причины нуждаются в плевральной пункции.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Иногда его бывает трудно дифференцировать клинически.
  • У пациентов с CКВ часто присутствуют воспалительный артрит с подобным РА паттерном, хотя он имеет тенденцию быть менее симметричным
  • Рентгеновские снимки суставов демонстрируют симметричный, эрозивный артрит.
  • Антифосфолипидный синдром
  • Характеризуется возникновением венозного или артериального тромбоза или рецидивирующими потерями плода при наличии антифосфолипидных антител.
  • Антифосфолипидные антитела: антикардиолипиновые антитела IgG или IgM, присутствующие в умеренном или высоком уровнях в ≥2 случаях с интервалом, по крайней мере, 6 недель, и волчаночный антикоагулянт, обнаруженный в ≥2 случаях с интервалом , по крайней мере, 6 недель. Эти антитела также могут быть позитивными при СКВ.
  • 10% пациентов с антифосфолипидным синдромом являются позитивными на bгликопротеин.
  • Анализ Venereal Disease Research Laboratory (VDRL): ложно-положительный результат.
  • Системный склероз
  • Феномен Рейно присутствует почти у всех пациентов с системным склерозом и является начальным симптомом примерно у 70% больных. У пациентов с СКВ также часто наблюдается феномен Рейно, но это, как правило, не приводит к образованию язв по сравнению с пациентами с системным склерозом.
  • Для пациентов с системным склерозом характерны склеродактилия и кальциноз, не присутствующие в СКВ.
  • Аутоантитела: положительные антицентромерные антитела (ограниченный кожный системный склероз) или антитела против топоизомеразы 1 (Scl-70) (диффузный кожный системный склероз).
  • Бывает сложно отличить клинически.
  • Возможен анамнез миграционной эритемы или контакта с клещами.
  • Позитивные Лаймспецифические IgM та IgG.
  • Хотя наличие антинуклеарных антител распространено, антитела к двухцепочечной ДНК и к антигенам Смита выявляют не часто.
  • Бывает сложно отличить клинически.
  • Могут быть бессимптомными.
  • Серологический анализ на ЦМВ позитивный.
  • Хотя наличие антинуклеарных антител распространено, антитела к двухцепочечной ДНК и к антигенам Смита выявляют не часто.
  • Бывает сложно отличить клинически.
  • Реакция на агглютинацию положительная, например, на гетерофильные антитела.
  • Хотя наличие антинуклеарных антител распространено, антитела к двухцепочечной ДНК и к антигенам Смита выявляют не часто.
  • Может быть сложно отличить клинически, если пациент обращается с моноартритом и без других признаков СКВ.
  • Пункция сустава и синовиальная биопсия дают положительные бактериологические исследования.

Диагностические критерии

Эти критерии были изначально разработаны для выявления пациентов для клинических исследований и основывались на белокожем населении. Для того, чтобы поставить пациенту диагноз СКВ необходимо ≥4 любых из 11 критериев. Эти критерии могут присутствовать последовательно или одновременно в течение любого интервала наблюдения.

  • Сыпь на скулах
    • Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на уровнем кожи, над скулами с огибанием носогубных складок.
  • Дискоидная сыпь
    • Эритематозные приподнятые пятна с плотно прилегающими ороговевшими чешуйками и фолликулярной закупоркой; атрофические рубцы могут возникать при более давних поражениях.
  • Фоточувствительность
    • Сыпь на коже, как результат необычной реакции на солнечный свет, исходя из анамнеза пациента или наблюдения врача.
  • Язвы во рту
    • Язвы ротовой полости или носоглотки, обычно безболезненные, выявляются врачом.
  • Артрит
    • Не эрозивный артрит с поражением ≥2 периферических суглобов, характеризуется чувствительностью, отечностью и выпотом.
  • Серозит (один из следующих):
    • Плеврит: убедительный анамнез плевральной боли, шум трения плевры при аускультации или доказательство плеврального выпота.
    • Перикардит: документально подтверждён с помощью ЭКГ, шума трения перикарда или перикардиального выпота.
  • Патология почек (одно из следующего):
    • Постоянная протеинурия >0,5 г/сутки или >3+, если не производится количественная оценка.
    • Клеточные цилиндры: могут быть эритроцитными, гемоглобинными, гранулярными, трубчатыми или смешанными.
  • Неврологические нарушения (одно из следующих):
    • Судороги: при отсутствии провоцирующих медикаментозных препаратов или известных метаболических нарушений; например, уремии, кетоацидоза или дисбаланса электролитов.
    • Психоз: при отсутствии провоцирующих медикаментозных препаратов или известных метаболических нарушений; например, уремии, кетоацидоза или дисбаланса электролитов.
  • Гематологические нарушения (одно из следующих):
    • Гемолитическая анемия: с ретикулоцитозом
    • Лейкопения: <4000/мм³ по результатам ≥2 анализов
    • Лимфопения: <1500/мм³ по результатам ≥2 анализов
    • Тромбоцитопения: <100 000/мм³ при отсутствии провоцирующих лекарств.
  • Иммунологические нарушения (одно из следующих):
    • Анти-ДНК: наличие антител к нативной ДНК в аномальном титре
    • Анти-Смит: наличие антител к ядерному антигену Смита
    • Положительные результаты на антифосфолипидные антитела на основе:
      • Аномальный уровень сывороточных IgG или IgM антикардиолипиновых антител
      • Положительный результат теста на волчаночный антикоагулянт с использованием стандартного метода
      • Ложноположительный серологический тест на сифилис, который, как известно, положителен в течение по меньшей мере 6 месяцев и подтверждается иммобилизацией Treponema pallidum или флуоресцентным тестированием трепонемного антитела.
  • Антинуклеарные антитела
    • Аномальные титры антиядерных антител при иммунофлюоресценции или эквивалентном анализе в любой момент времени и при отсутствии лекарств, которые, как известно, связаны с индуцированным лекарствами волчаночным синдромом.

Лечение

Целями лечения являются:

  • Поощрять понимание пациентом сложности заболевания
  • Взаимодействие во время лечения с пациентом
  • Контроль над симптомами
  • Предупреждение поражения органов
  • Избежание долгосрочных осложнений, некоторые из которых могут быть ятрогенными.

СКВ является мультисистемным заболеванием, а некоторые его компоненты/осложнения (например, плевральный выпот, легочная гипертензия и перитонит) ведутся другими специалистами в дополнение к рутинной ревматологической помощи.

Изменение образа жизни

  • Обучение пациента
  • Диета
    • Никакие диетические меры, как было показано, не изменят течение болезни. Однако следует учитывать возможность поздних осложнений преждевременных сердечнососудистых заболеваний, поэтому пациенты должны поддерживать идеальный вес тела для своего роста и, при гипертонии вследствие почечной недостаточности, снизить количество потребляемой соли. Общие рекомендации включают употребление по меньшей мере 5 порций фруктов или овощей в день, замену насыщенных жиров мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами, а также увеличение количества потребляемой жирной рыбы; рекомендован рацион, богатый полиненасыщенными жирными кислотами. Следует давать стандартные рекомендации по количеству алкоголя в неделю для мужчин и женщин, то есть от 1 до 2 единиц в день.
  • Упражнения
    • Пациентам со стабильной СКВ следует рекомендовать избегать сидячего образа жизни и получать физическую нагрузку под наблюдением специалиста. Таким пациентам следует рекомендовать упражнения для поддержания оптимального состояния сердечно-сосудистой системы. Они должны включать до 30 минут умеренной физической активности ≥5 раз в неделю; пациентам рекомендовано прекратить заниматься спортом, если они испытывают боль или дискомфорт.
  • Курение
    • Пациентов, которые курят, следует поощрять к прекращению, как для снижения риска атеросклеротического сосудистого заболевания, так и из-за доказательств того, что он может усугубить почечные и кожные проявления.
  • Защита от солнца
    • Пациентам с СКВ следует рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнца и использовать солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца (SPF) ≥15.
  • Альтернативная терапия
    • Пациенты с хроническими ревматическими заболеваниями часто используют альтернативные методы лечения. Травяные препараты могут неблагоприятно взаимодействовать с фармакологическими агентами, поэтому их следует применять с осторожностью.

Лечение слабости

Усталость является самостоятельным симптомом при СКВ, но важно определить, имеются ли какие-либо признаки анемии, почечной недостаточности, гипотиреоза, продолжающейся активности заболевания, депрессии, прерванного сна или декондиционирования — и лечить соответственно.

Усталость является распространенным симптомом, который наблюдается у 80% -100% пациентов, но не коррелирует с активностью болезни. Анемия обычно является вторичной по отношению к хроническому заболеванию и улучшается с контролем активности болезни.

Лечение симптомов со стороны суставов и серозита

Гидроксихлорохин
  • На данный момент выступает краеугольным камнем лечения, поскольку снижает частоту вспышек заболевания и другие конституциональные симптомы.
  • Может быть полезным пациентам с артритом или артралгией и уменьшить количество зарегистрированных случаев боли и обострений заболевания, как показано в рандомизированных контролируемых исследованиях в сравнение с плацебо, хотя данные свидетельствуют о низком качестве.
  • Может уменьшить количество мультиорганных заболеваний, и снизить риск тромбоэмболических осложнений.
  • Побочные действия, как правило, минимальны.
  • Можно применять в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) и/или кортикостероидами (при необходимости).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Несмотря на то, что нет контролируемых испытаний, НПВП часто используют в качестве средства первой линии при СКВ для контроля скованности суставов, а также костномышечной и серозной боли. Naproxen является предпочтительным препаратом первой линии.
  • Плохая реакция на НПВП при скелетно-мышечной боли должна вызывать опасения по поводу того, что способствовать процессу могут невоспалительные механизмы.
  • Необходимо контролировать артериальное давление и избегать НПВП у пациентов с гипертонией или почечной недостаточностью.
  • Если показана долгосрочная терапия НПВС, то рассматривается эрадикация Helicobacter pylori и необходимость в защите желудка.
Кортикостероиды
  • Рекомендовано, когда другие меры по облегчению симптомов не удались. Низкая доза (менее 10 мг преднизолона) может быть полезной при лечении симптомов боли в суставах, усталости и серозита.
  • Долгосрочные побочные эффекты терапии кортикостероидами хорошо зафиксированы, и пациентам следует доносить до внимания риск гипертонии, гипергликемии и потенциальных изменений кожи. Осторожность использование кортикостероидов рекомендуется пациентам с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно если они также принимают НПВП. Минимально возможную дозу для контроля симптомов следует использовать в течение кратчайшего периода времени.
Метотрексат
  • Он может быть полезным дополнением у пациентов, принимающих пероральные кортикостероиды при артрите/артралгии, и может позволить пациенту снизить дозу кортикостероидов.
  • Пациенты должны регулярно проходить гематологические и печеночные пробы. Использование метотрексата может увеличить риск инфекций. Аномальные результаты гематологических и/или печеночных проб могут потребовать снижения назначенной дозы.

Лечение проявлений на коже и слизистых оболочках

  • Солнцезащитные средства
    • Использование солнцезащитных средств отстаивают для всех пациентов, даже в нетропических регионах, поскольку ультрафиолетовый свет может усугублять СКВ.
    • Пациенты должны активно избегать сильного солнечного света и одеваться соответствующим образом.
  • Уход за полостью рта
    • Для всех симптоматичных пациентов рекомендуется тщательный режим ухода за полостью рта. При лечении язв полости рта полезны полоскание ротовой полости (например, хлоргексидином), основная гигиена полости рта и регулярное посещение стоматолога.
    • Лидокаиновая мазь может быть полезной для лечения боли, вторичной по отношению к большим оральным афтозным язвам.
    • Для людей с сухостью во рту могут потребоваться препараты искусственной слюны.
  • Гипромеллозные глазные капли
    • Рекомендуются для уменьшения симптомов сухих глаз.
  • Гидроксихлорохин
    • Могут снижать количество обострений болезни, и уменьшать накопление повреждений.
    • Используется отдельно или в сочетании с кортикостероидами; их использование может позволить уменьшить сопутствующую дозу кортикостероидов.
  • Кортикостероиды
    • Могут использоваться, когда другие меры по снятию симптомов не эффективны; также могут использоваться в сочетании с другими видами лекарств.
    • Местные, нанесенные непосредственно на поражение или системные кортикостероиды эффективны для этой группы пациентов. Долгосрочные побочные эффекты терапии кортикостероидами хорошо зафиксированы, и пациентам следует доносить до внимания риск гипертонии, гипергликемии и потенциальных кожных изменений.
    • Осторожность при использовании кортикостероидов у пациентов с симптомами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
    • Следует использовать на минимальную, достаточную для контроля симптомов, дозу на протяжении минимального времени.
  • Метотрексат
    • Требуется дальнейшее уточнение благоприятных эффектов метотрексата в этой группе, но он может позволить уменьшить сопутствующую дозу кортикостероидов.

Лечение волчаночного нефрита

Индукционная терапия циклофосфамидом, микофенолатом или такролимусом плюс кортикостероиды.

  • На основе метаанализов рандомизированных контролируемых исследований и экспертных заключений, при этом показании для индукционной терапии циклофосфамид и микофенолат рассматривают как эквивалентные методы лечения.
  • Многие считают, что циклофосфамид или микофенолат плюс кортикостероид значительно снижает частоту рецидивов волчаночного нефрита и помогает сохранить почечную функцию.
  • В сочетании с преднизолоном такролимус не уступал микофенолату при индукционной терапии активного волчаночного нефрита.
  • В открытом исследовании индукционной терапии волчаночного нефрита полной ремиссии достигло больше пациентов, рандомизированных к такролимусу, микофенолату и кортикостероиду (многоцелевая терапия) (45,9%), по сравнению с пациентами, получающими внутривенный циклофосфамид плюс кортикостероид (25,6%).
  • В настоящее время недостаточно данных для определения того, какой иммунодепрессант (циклофосфамид, микофенолат или такролимус) превосходит другие в целях индукционного лечение волчаночного нефрита
  • Впрочем, в одном систематическом обзоре и метаанализе эффекта ингибиторов кальцийнейрина в индукционном и поддерживающем лечении волчаночного нефрита был сделан вывод о том, что эффективность циклоспорина и такролимуса в индукционной терапии сравнима с таковой при внутривенной терапии циклофосфамидом и микофенолатом, а также значительно более безопасна, по сравнению с внутривенным введением циклофосфамида.
  • По данным другого метаанализа, такролимус был наиболее эффективной индукционной терапией у пациентов с волчаночным нефритом, и с точки зрения безопасности он наиболее вероятно снижает риск серьезных инфекций.
  • Циклофосфамид следует назначать с адекватным количеством жидкости и месной (урозащитным средством), поскольку есть риск токсичности для уроэпителия (например, геморрагический цистит).
  • Молодым пациенткам следует советоваться относительно риска аменореи либо преждевременной недостаточности яичников при терапии циклофосфамидом; для дальнейшего углубленного обсуждения может потребоваться гинекологическое направление. Пациентам мужского пола также следует провести консультацию относительно возможного риска бесплодия.
  • Риск аменореи меньше с микофенолатом, хотя, если он дается во время беременности, есть опасения по поводу врожденных пороков развития.
Гидроксихлорохин
  • Рекомендовано, чтобы лечение всех пациентов с волчаночным нефритом основывалось на гидроксихлорохине, при условии, что нет противопоказаний (таких как аллергия, проблемы с желтым пятном или непереносимость).
  • Проспективное исследование показало, что частота обострений волчанки ниже у пациентов, продолжающих терапию гидроксихлорохином, чем у тех, кто перешел на плацебо.
  • При волчаночном нефрите может быть полезным принимать его с микофенолатом; наблюдались более высокие показатели ремиссии.
Поддерживающая терапия азатиоприном или микофенолатом плюс кортикостероиды
  • Любой азатиоприн или микофенолат могут быть использованы для поддерживающей терапии, после индукции циклофосфамидом или микофенолатом, и являются более эффективными в сохранении почечной функции, чем одни кортикостероиды.
  • В одном метаанализе поддерживающая терапия микофенолатом была более эффективной для предотвращения рецидива, чем поддерживающая терапия азатиоприном, без какихлибо различий в клинически значимых побочных эффектах. Однако другой метаанализ не обнаружил существенных различий между микофенолатом и азатиоприном по длительной ремиссии, рецидивам, почечной недостаточности, увеличении креатинина или смерти. Один систематический обзор и метаанализ не показали убедительных доказательств, хотя данные свидетельствуют о том, что микофенолат может превосходить другие методы лечения поддерживающей терапии при волчаночном нефрите.
  • Долгосрочные результаты исследования MAINTAIN Nephritis, которые сравнивали азатиоприн и микофенолат как поддерживающую терапию волчаночного нефрита, не показали, что микофенолат превосходит азатиоприн.
  • В одном систематическом обзоре и метаанализе эффекта ингибиторов кальцийнейрина в индукционном и поддерживающем лечении волчаночного нефрита был сделан вывод о том, что лечение ингибитором кальцийнейрина (циклоспорином и такролимусом) во время поддерживающего периода было столь же эффективным, как терапия азатиоприном, со значительно меньшим риском нежелательных явлений.

Волчанка центральной нервной системы

  • Циклофосфамид + кортикостероиды
    • Если есть клинические и исследовательские данные, согласующиеся с церебральным васкулитом, рекомендовано использовать циклофосфамид.
    • Не существует никаких рандомизированных контролируемых исследований достаточного качества, но использование основано на доказательствах пользы при волчаночном нефрите.
  • Внутривенный иммуноглобулин
    • Качество доказательств по поводу использования ИИГГ является плохим (полностью из небольших когортных исследований); однако, он может использоваться, когда первоначальное лечение не является адекватным в качестве дополнительной терапии или альтернативой терапии первой линии, если есть противопоказания.
    • Может быть эффективным при лечении СКВ-ассоциированных периферических нейропатий.
  • Плазмаферез
    • Используют, если предыдущее лечение неэффективно.
    • Целью этой терапии является удаление циркулирующих аутоантител.
    • Рекомендован, если есть клинические и лабораторно-инструментальные данные, согласующиеся с церебральным васкулитом. Может быть полезным при наличии антифосфолипидных антител.
    • Данные больших рандомизированных испытаний отсутствуют.
  • Вспомогательная терапия
    • Хотя рандомизированных исследований для оценивания их эффективности нет, антипсихотики могут использовать, если это необходимо, при психотических симптомах со стороны центральной нервной системы.
    • В некоторых случаях полезными могут быть антидепрессанты. Режимы лечения такие же, как и для пациентов без СКВ.
    • Лечение мигрени включает комбинированный парацетамол и препараты с низкой дозой опиоидов, противорвотные средства и триптаны. Режимы лечения такие же, как и для пациентов без СКВ.
    • Противосудорожные средства могут использоваться, например, при периферической нейропатии.
Список источников
  • Uramoto KM, Mitchet CJ Jr, Thumboo J, et al. Trends in the incidence and mortality of systemic lupus erythematosus, 1950-1992. Arthritis Rheum. 1999 Jan;42(1):46-50.
  • Siegel M, Lee SL. The epidemiology of systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1973;3(1):1-54.
  • Mitchet CJ Jr, McKenna CH, Elveback LR, et al. Epidemiology of systemic lupus erythematosus and other connective tissue diseases in Rochester, Minnesota, 1950 through 1979. Mayo Clin Proc. 1985 Feb;60(2):105-13.
  • Nived O, Sturfelt G, Wollheim F. Systemic lupus erythematosus in an adult population in southern Sweden: incidence, prevalence and validity of ARA revised classification criteria. Br J Rheumatol. 1985 May;24(2):147-54.
  • Johnson AE, Gordon C, Palmer RG, et al. The prevalence and incidence of systemic lupus erythematosus in Birmingham, England. Relationship to ethnicity and country of birth. Arthritis Rheum. 1995 Apr;38(4):551-8.
  • Nai-Zheng Z. Epidemiology of systemic lupus erythematosus (SLE) in China. Proceedings of the 2nd International Conference on SLE, Tokyo: Professional Postgraduate Services, Int. 1989:29-31.
  • Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Lupus. 2006;15(5):308-18.
  • Masi AT, Kaslow RA. Sex effects in SLE: a clue to pathogenesis. Arthritis Rheum. 1978 May;21(4):480-4.
  • Lawrence JS, Martins CL, Drake GL. A family survey of lupus erythematosus. 1. Heritability. J Rheumatol. 1987 Oct;14(5):913-21.
  • Deapen D, Escalante A, Weinrib L, et al. A revised estimate of twin concordance in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1992 Mar;35(3):311-8.
  • Taylor PR, Carugati A, Fadok VA, et al. Heirarchical role for classical pathway complement proteins in the clearance of apoptotic cells in vivo. J Exp Med. 2000 Aug 7;192(3):359-66.
  • Reveille JD. The molecular genetics of systemic lupus erythematosus and Sjögren’s syndrome. Curr Opin Rheumatol. 1992 Oct;4(5):644-56.
  • Demirci FY, Manzi S, Ramsey-Goldman R, et al. Association of a common interferon regulatory factor 5 (IRF5) variant with increased risk of systemic lupus erythematosus (SLE). Ann Hum Genet. 2007 May;71(Pt 3):308-11.
  • BMJ

Просмотров: 954
avatar
  Подписаться  
Уведомление о