гипотермия

Существует много факторов риска развития гипотермии, и она вызывает много симптомов и признаков. Гипотермия представляет собой опасное для жизни состояние, и лечение порой является достаточно сложным. Отмечается нехватка достоверных данных в поддержку разных методов лечения.

Ключевые положения

  • Пожилые длительно болеющие или недоедающие люди находятся в группе риска развития гипотермии.
  • Переохлаждение может быть легким, умеренным или тяжелым. Если переохлаждение достаточно тяжелое, то пациенты подвергаются риску летальной аритмии и дыхательной недостаточности.
  • Методы согревания включают в себя теплые внутривенные инфузии, согревание с помощью системы принудительной подачи воздуха (одеяло Bair-Hugger), а также укрывание головы и тела теплыми одеялами.
  • Остановка сердца у пациентов с тяжелой гипотермией требует особого внимания.
  • Специалисты в области здравоохранения играют роль консультантов для людей пожилого возраста и должны рассказывать им о том, как сохранить тепло в зимний период.

Что такое гипотермия?

Гипотермия (переохлаждение) — это снижение температуры тела ниже 35 °C

Переохлаждение может быть:

  • Легким (температура тела 32,2-35 °С)
  • Умеренным (<32,2-28 °С)
  • Тяжелым (<28 °С).
Почему температурный гомеостаз является таким важным?

Поддержание нормальной температуры тела имеет важное значение для оптимального функционирования нашего метаболизма. Человеческое тело имеет сложную систему терморегуляции.

Как генерируется тепло?

Говоря простыми словами, тепло генерируется с помощью метаболических процессов, происходящих в жировой и мышечной тканях. Скорость метаболизма соотносится с уровнем тепла, которое выделяется во время данных химических реакций. В холодных условиях непроизвольное сокращение и расширение групп мышц генерирует тепло. Этот процесс известен как дрожь.

Как тело теряет тепло?

Тепло теряется следующими путями:

  • Лучевая терапия
  • Проводимость
  • Конвекция
  • Испарения

Лучевая терапия

Потеря тепла может происходить в виде инфракрасного излучения. Если температура тела выше, чем окружающие объекты, то потеря тепла происходит за счет излучения тепла этим объектам. Например, человек в комнате может отдавать тепло холодной стене.

Проводимость

Тепло может передаваться объектам, которые располагаются близко к коже, например, стул, кровать или пол. Тепло также может быть потеряно за счет теплопроводности окружающего воздуха.

Конвекция

Как правило, существует тонкий слой воздуха, который окружает кожу. Этот воздух нагревается за счет теплопроводности. Однако ветер может нарушить этот теплый слой и заменить его более холодным воздухом. Конвекция — это потеря телом тепла в результате действия воздушных потоков.

Испарения

Тепло может быть потеряно в результате испарения воды из организма.

Как регулируется температура тела?

Терморецепторы расположены центрально и периферически.

  • Периферические терморецепторы присутствуют в коже. В теплой или холодной окружающей среде импульсы от терморецепторов передаются в гипоталамус.
  • Центральные терморецепторы, расположенные в преоптическом ядре в переднем гипоталамусе, стимулируются тогда, когда температура тела меняется.

Гипоталамус реагирует на изменения температуры тела различными эффекторными механизмами, например, такими как дрожь (увеличение выработки тепла) и сужение периферических и кожных артериол (с целью ограничения потери тепла). Поведенческие адаптации включают в себя надевание теплой одежды и поиск убежища.

Как развивается гипотермия?

В холодной среде эффекторные механизмы пытаются поддерживать нормальную температуру тела. Если воздействие холода продолжается, тело устает и не может генерировать достаточно тепла.

Каков коэффициент смертности вследствие гипотермии?

Количество пациентов в больницах Великобритании с гипотермией в 2010-2011 годах составило 1 876 человек, при чем эта цифра существенно увеличилась по сравнению с 950 людьми в 2006-2007 годах. Количество тех, кто умер в течение 30 дней после поступления в больницу, возросло от 135 до 260 человек. Истинное количество смертей, связанных с гипотермией, вероятно недооценено. Вполне вероятно, что медицинские работники не сообщают обо всех случаях гипотермии, которая стала причиной госпитализации в больницу или смерти.

В зимний период (с декабря по март) количество смертей больше по сравнению с другими месяцами года.

В 2010-2011 годах количество «чрезмерных зимних смертей» составила около 25 700, причем этот показатель остался без изменений по сравнению с предыдущим годом. Тем не менее, большинство из этих смертей связаны скорее с сердечно-сосудистыми или респираторными заболеваниями, чем с гипотермией.

Неясно, связана ли избыточная смертность зимой с недостаточным отоплением домов или с бедностью.

Люди пожилого возраста подвергаются риску гипотермии вследствие:

  • Пониженной способности распознавать и реагировать на снижение температуры окружающей среды по сравнению с более молодыми людьми.
  • Нарушения периферической сосудосуживающей реакции на холод. Этот процесс уменьшает приток крови к периферическим участкам тела, и, как следствие, снижает потерю тепла.
  • Более низкая базальная скорость обмена веществ по сравнению с более молодыми людьми. Такой сниженный базальный уровень метаболизма у пожилых людей, вероятно, связан с уменьшением мышечной массы, что связано со старением.
  • Падение, которое является распространенным явлением среди пожилых людей, может привести к длительным периодам лежания на полу, что ведет к потере тепла за счет теплопроводности.
Какие еще условия могут привести к гипотермии?
Таблица: Другие условия, приводящие к гипотермии
Состояние или ситуацияМеханизм
Хронические изнурительные состояния, например, болезнь Паркинсона или инсультТакие пациенты с меньшей вероятностью имеют возможность генерировать тепло путем мобилизации. Кроме того, снижение мышечной массы подавляет амплитуду дрожания в качестве реакции на холод
Недоедание и небрежное отношение к своему здоровьюУ таких пациентов понижена базальная скорость метаболизма, частично вследствие снижения мышечной и жировой массы
ДеменцияПоведенческая реакция на холод нарушается у людей, которые страдают слабоумием, поскольку они не могут найти укрытие или надеть теплую одежду в холодную погоду
Гипотиреоз, гипофункция гипофиза и гипоадренализмУ таких пациентов снижена скорость метаболизма
Сахарный диабет и такие осложнения, как гипогликемические состояния или гипергликемические гиперосмолярные состояния Люди с диабетом склонны к гипотермии, возможно, вследствие возможного развития тяжелых осложнений данного заболевания. Кома, развившаяся вследствие гипогликемии или гипергликемии или гиперосмолярного состояния, может привести к гипотермии
Сепсис, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и воспалительные процессы подкожной жировой клетчаткиСепсис может вызвать периферическую вазодилатацию и впоследствии обусловливать потерю кожей тепла. Кроме того, есть данные о том, что гипотермические пациенты с сепсисом высвобождают цитокины в большем количестве по сравнению с пациентами с лихорадкой, и что такие цитокины нарушают терморегуляцию
Потребление алкоголя, острая интоксикация, хроническое злоупотреблениеАлкоголь ставит под угрозу глюконеогенез, который является необходимым условием для функционирования метаболических путей и выработки тепла. Хроническое употребление алкоголя приводит к истощению
Злоупотребление наркотиками, например, каннабисом и другими наркотическими средствамиЭти препараты могут снизить степень осознания человеком низкой температуры окружающей среды
Нейролептики, например, такие как хлорпромазинХлорпромазин и другие нейролептики, как полагают, нарушают функционирование гипоталамуса и тем самым негативно влияют на терморегуляцию. Нейролептики могут вызвать расширение кровеносных сосудов и, следовательно, ускорять потерю тепла. Успокаивающие эффекты нейролептиков могут притупить адаптивную поведенческую реакцию на холод
Ожоги, эксфолиативный дерматит и тяжелый псориаз Нарушение таких кожных адаптивных механизмов, как вазоконстрикция кожных артериол. Тепло теряется за счет испарения жидкости с влажной кожи
Бедность, плохое качество жилья и социальная изоляцияПлохое качество жизни и недостаточно теплое жилье могут привести к потере тепла за счет теплопроводности окружающего воздуха и излучения тепла на более охлажденные объекты, находящиеся в непосредственной близости. Отсутствие утепления дома может привести к потере тепла за счет воздушных потоков
Недостаточное отопление и теплоизоляция дома
Страх роста расходов на отопление
Утопление или погружениеВода имеет большую проводимость тепла по сравнению с воздухом.

Принципы диагностики гипотермии?

Симптомы и признаки гипотермии зависят от ее тяжести. Вначале они могут быть практически незаметны, поэтому вам необходимо проявлять бдительность.

Легкая гипотермия:
  • Начальная фаза возбуждения в ответ на холод проявляется в виде из озноба, тахикардии, тахипноэ и вазоконстрикции
  • Если переохлаждение сохраняется, наблюдаются апатия, невнятная речь, атаксия и помутнение сознания
  • «Парадоксальное раздевание” происходит тогда, когда пациент снимает свою одежду, хотя температура его тела итак снижена.
Умеренная гипотермия:
  • Снижение уровня сознания, снижение частоты сердечных сокращений с мерцательной аритмией, снижение частоты дыхания, гипорефлексия, расширенные зрачки.
  • Дрожь прекращается
  • Изменения на ЭКГ: наличие волны J.
Тяжелая гипотермия:
  • Кома, апноэ, асистолия и желудочковая аритмия, зрачки без реакции, отек легких, олигурия.

Как измерить температуру тела?

Вам необходимо точно измерить температуру тела.

Ректальные термометры

Они были признаны наиболее надежным методом измерения внутренней температуры тела, но были заменены на ушные термометры.

Ушные термометры

Они улавливают инфракрасное излучение, поступающее от барабанной перепонки. Они просты в использовании, а результаты измерения можно получить достаточно быстро. Их используют чаще всего в экстренных случаях и в приемных отделениях скорой помощи (A & E).

Ушные термометры могут измерять температуру тела в диапазоне 27,5-40°C. Некоторые люди, однако, скептически относятся к их точности.

Исследования

Мочевина и электролиты

Переохлаждение может привести к олигурической почечной недостаточности. Она может быть следствием низкого сердечного выброса или рабдомиолиза. Гиперкалиемия может быть серьезной.

Общий анализ крови

Адгезия тромбоцитов снижается при снижении температуры. Тромбоцитопения может быть следствием гепатолиенальной секвестрации. Гематокрит немного увеличивается, когда температура тела падает.

Глюкоза

Это важное исследование для любого пациента со сниженным уровнем сознания. У всех пациентов должен быть взят анализ крови на глюкозу сразу после поступления в больницу.

Свертывание крови

Переохлаждение может привести к коагулопатии, но ее трудно выявить в клинической практике. Поэтому лабораторный анализ проводят при температуре 37°С, поскольку при этой температуре коагулопатия исчезает.

Электрокардиография

Она может выявить классическую J волну. Чаще всего может быть обнаружена аритмия, например, такая как фибрилляция предсердий.

Газы артериальной крови

Метаболический ацидоз является признаком сильной гипотермии и может быть следствием выработки молочной кислоты вследствие плохой перфузии тканей. Вы также можете определить тип дыхательной недостаточности: I или II.

Определение газов артериальной крови может быть затруднено у людей с переохлаждением. Проще говоря, рН возрастает в случае охлаждения. Анализаторы газов крови до проведения анализа нагревают образцы до 37 °С и могут рассчитать скорректированные значения относительно внутренней температуры тела пациента. Тем не менее, некоторые лечебные учреждения в настоящее время поддерживают использование не корригированных результатов артериальных газов крови для лечения.

Исследование функции щитовидной железы

Гипотиреоз является известным отягчающим фактором гипотермии, поэтому его необходимо выявлять и лечить.

Каковы принципы лечения гипотермии?

Неотложная терапия

Гипотермия является потенциально опасным для жизни состоянием. Неотложная терапия выглядит следующим образом:

  • Стабилизируйте пациента. Основные принципы реанимации включают:
  • Проверку дыхательных путей пациента и проведения кислородной терапии. Если позволяет оборудование, подают теплый увлажненный кислород.
  • Создание внутривенного доступа.
  • Если у пациента не обеспечена поддержка проходимости дыхательных путей или у него дыхательная недостаточность, могут потребоваться интубация и механическая вентиляция. В случае необходимости обсудите лечение с реанимационной бригадой скорой помощи
  • Убедитесь, что измерен актуальный уровень глюкозы в крови.

Жизненно важно оценить волемический статус пациента

  • У больных с гипотермией часто развивается гиповолемия из-за обезвоживания и сепсиса
  • Если у пациента наблюдается обезвоживание, то проводят теплые внутривенные инфузии (см. ниже)
  • Установите мочевой катетер, если необходимо контролировать диурез
  • Если это необходимо, установите центральный венозный катетер, чтобы провести восстановление потерянной жидкости и предотвратить осложнения гипергидратации.

Другие важные моменты в лечении

Дефицит тиамина

Пациенты, которые получают недостаточное питание, или в анамнезе имеют злоупотребление алкоголем, потенциально также имеют дефицит тиамина. Существует риск развития энцефалопатии Вернике во время согревания, если дефицит тиамина остается не корригированным. Таким образом, эти пациенты должны немедленно получать тиамин внутривенно.

Микседематозная кома

Микседематозная кома является серьезным заболеванием с высоким уровнем смертности. Если вы подозреваете микседему, то должны рассмотреть вопрос о немедленном введении трийодтиронина внутривенно.

Если существует сопутствующая недостаточность надпочечников, то лечение микседематозной комы гормональными препаратами щитовидной железы может ускорить острую недостаточность функции коры надпочечников; поэтому целесообразно ввести стероиды парентерально.

Внутривенные стероиды

Не требуются постоянно для пациентов с гипотермией, если только вы не подозреваете гипоадренализм.

Сепсис

Сепсис часто встречается у пациентов с гипотермией, но его бывает довольно сложно выявить, потому что классические признаки могут отсутствовать. Антибиотики широкого спектра действия могут быть показаны, если вы подозреваете сепсис, даже если признаки сепсиса не являются клинически очевидными.

Реанимация при гипотермии

Надо помнить, что у пациентов, которые перенесли остановку сердца, переохлаждение может оказывать защитное действие на мозг.

Вы можете безошибочно засвидетельствовать смерть только в случае, когда температура тела достигает 30-33 °С. Помните выражение: «Ты не умер, пока ты теплый.»

Однако в зависимости от индивидуальных обстоятельств вы можете на собственное усмотрение решать, когда реанимацию следует остановить. Клинические руководства утверждают, что врачи могут принять решение о прекращении реанимации, если есть ее клинические признаки.

Дефибрилляция

Аритмия предсердий, как правило, прекращается, когда внутренняя температура тела повышается, и, как правило, не требует лечения. Дефибрилляция, как правило, неэффективна у пациентов с тяжелой гипотермией. Если наблюдается фибрилляция желудочков, то вы должны сделать максимум три разряда дефибриллятором, в то время как температура тела остается ниже 30 °C.

Использование адреналина или других препаратов сердечно-легочной реанимации не рекомендуется, пока внутренняя температура тела не достигнет 30 °C. После того, как температура тела превысит 30 °С, интервал между дозами лекарственных средств должен быть удвоен по сравнению с интервалами, которые рекомендуются для нормотермических пациентов. Это происходит потому, что эти препараты, как правило, неэффективны и могут накапливаться в венозной циркуляции у пациента с гипотермией. Во время согревания препарат может высвобождаться в токсичных количествах.

Стратегия согревания

В общем тревожных пациентов с дрожью и с гипотермией можно лечить с помощью пассивного согревания в местных больницах. Однако пациенты с измененным сознанием или с нестабильными сердечно-сосудистыми проблемами должны быть переведены в центр, где можно обеспечить экстракорпоральное жизнеобеспечение для проведения активного согревания.

Пассивное согревание

Для большинства пациентов, поступивших с легкой гипотермией, согревание может быть эффективно достигнуто с помощью снятия мокрой одежды и накрывания головы и тела теплыми одеялами.

Активное согревание

Рассмотрим активный тип согревания для пациентов с умеренной и тяжелой гипотермией. Доступны следующие методы.

Согревание с помощью специального одеяла конвекционного типа (Bair-Hugger)

Эта система состоит из согревающего устройства и ламинированных одеял одноразового использования, которые позволяют теплому воздуху проходить непосредственно к коже пациента.

Возможные недостатки принудительной циркуляции воздуха с целью согревания включают:

  • Во время согревания, вероятно, может произойти гипотония, что является следствием периферической вазодилатации
  • Вторичное снижение внутренней температуры тела во время согревания. Вторичное снижение внутренней температуры тела, как полагают, происходит в результате периферической вазодилатации и поступления холодной периферической крови к туловищу.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось, что скорость согревания была выше с использованием одеяла Bair-Hugger в сравнении с пассивным согреванием. Кроме того, исследования показали, что вторичное снижение внутренней температуры тела и гипотония, вероятно, являются клинически незначительными.

Согревание внутривенных растворов для инфузий

Многие приемные отделения скорой помощи имеют оборудование для согревания мешков с внутривенными растворами. Можно использовать микроволновое согревание или обогреватель препаратов крови. Температура раствора должна составлять до 42 °С.

Обзорное исследование показало, что теплые внутривенные инфузии является безопасной и эффективной формой лечения.

В процессе согревания пациента стимулируется вазодилатация. Таким образом, необходимы большие объемы теплых внутривенных инфузий и тщательный надзор за больным.

Активное внешнее согревание

Если возможно, рассмотрите вопрос об использовании следующих методов:

  • Теплый увлажненный кислород или воздух
  • Перитонеальный диализ или промывание плевральной полости теплыми растворами
  • Екстракорпоральные методы, например, такие как экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЕКМО) для пациентов с тяжелой гипотермией с остановкой сердца.

Экстракорпоральное согревание рекомендовано для всех пациентов с гипотермией, которая спровоцировала остановку сердца и одышку, поэтому эти пациенты должны быть переведены в специализированные центры с места инцидента.

Профилактика гипотермии

Специалисты в области здравоохранения играют роль консультантов для людей пожилого возраста и должны рассказывать о том, как сохранить тепло в зимний период. Люди преклонного возраста, которые являются социально изолированными, становятся важной целевой группой.

Полезные советы:

  • Следует должным образом питаться для поддержания адекватного насыщения питательными веществами
  • Поддерживайте соответствующий двигательный режим
  • Одевайте теплую одежду
  • Носите несколько слоев тонкой одежды, а не один слой толстой одежды.

Пациенты могут также обратиться за советом по поводу того, как сохранить тепло и сэкономить на счетах за электроэнергию из правительственных веб-сайтов, хотя следует признать, что некоторые люди преклонного возраста могут не иметь доступа к интернету.

Доступны гранты, которые могут помочь людям покрыть расходы на отопление. К ним относятся:

  • Зимнее топливо и оплата за холодные месяцы года, которая представляет собой субсидию на отопление
  • Схема «теплого фронта» для людей с низкими доходами. Этот грант предоставляется для повышения энергоэффективности дома (например, для теплоизоляции или герметизации окон).
Список источников
  1. BMJ Learning
  2. Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994;331:1756-60.
  3. Guyton AC, Hall JE . Medical physiology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000.
  4. Longo DL, Kasper DL, Ja,eson JL, Fauci AS, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine 18th Edition. New York: McGraw Hill; 2012.
  5. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma, OJ, et al. Tintinalli’s emergency medicine. Seventh Edition. New York: McGrawHill Medical; 2011.
  6. Hypothermia deaths double over 5 years. The Telegraph; 2012. [accessed September 2012].
  7. Office for National Statistics .Excess winter mortality in England and Wales. Office for National Stastistics; 2012 [Accessed September 2012].
  8. Eurowinter Group. Cold exposure and winter mortality from ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, respiratory disease, and all causes in warm and cold regions of Europe. Lancet 1997;349:1341-6.
  9. Wilkinson P, Pattenden S, Armstrong B, Fletcher A, et al. Vulnerability to winter mortality in elderly people in Britain: BMJ 2004;329:647.
  10. Collins KJ, Exton-Smith AN, Dore C. Urban hypothermia: preferred temperature and thermal perception in old age. BMJ (Clin Res Ed) 1981; 282: 175-7
  11. Collins KJ, Dore C, Exton-Smith AN, Fox RH. Accidental hypothermia and impaired temperature homoeostasis in the elderly. BMJ 1977; 1: 353-6.
  12. Grimley Evans J, Franklin Williams B, Lynn Beattie B, Michel J, et al. Oxford textbook of geriatric medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2000.
  13. Muszkat M, Durst RM, Arie Ben-Yehuda. Factors associated with mortality among elderly patients with hypothermia. Am J Med. 2002; 113: 234-237
  14. Hislop LJ, Wyatt JP, McNaughton GW, Ireland AJ. Urban hypothermia in the west of Scotland. West of Scotland Accident and Emergency Trainees Research Group. BMJ 1995;311:725
  15. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Undernutrition, hypothermia, and injury in elderly women with fractured femur: an injury response to altered metabolism? Lancet 1983;1:143-6.
  16. Fellows IW, Macdonald IA, Bennett T, Allison SP. The effect of undernutrition on thermoregulation in the elderly. Clin Sci (Lond) 1985;69:525-32.
  17. Kibayashi K, Shojo H. Accidental fatal hypothermia in elderly people with Alzheimer’s disease. Med Sci Law 2003;43:127-31.
  18. Davidson M, Grant E. Accidental hypothermia: a community hospital perspective. Postgrad Med1981;70:42-9.
  19. Fitzgerald FT, Jessop C. Accidental hypothermia: a report of 22 cases and review of the literature. Adv Intern Med 1982;27:128-50
  20. Gale EA, Tattersall RB. Hypothermia: a complication of diabetic ketoacidosis. BMJ 1978;2:1387-9.
  21. Darowski A, Najim Z, Weinberg JR, Guz A. Hypothermia and infection in elderly patients admitted to hospital. Age Ageing 1991;20:100-6.
  22. Lewin S, Brettmen LR, Holzman RS. Infections in hypothermic patients. Arch Intern Med1981;141:920-5.
  23. Arons MM, Wheeler AP, Bernard GR, Christman BW, et al. Effects of ibuprofen on the physiology and survival of hypothermic sepsis. Ibuprofen in Sepsis Study Group. Crit Care Med 1999;27:699-707.
  24. Fallico F, Nolte K, Siciliano L, Yip F. Hypothermia-related deaths — United States, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54:173-5.
  25. LeBlanc J. Chlorpromazine hypothermia in rats. J Appl Physiol 1958;13:237-8.
  26. Woodhouse P, Keatinge WR, Coleshaw SR. Factors associated with hypothermia in patients admitted to a group of inner city hospitals. Lancet 1989;2:1201.
  27. Morgan R, Blair A, King D. A winter survey of domestic heating among elderly patients. J R Soc Med 1996;89:85-6.
  28. Headdon WG, Wilson PM, Dalton HR. The Management of accidental hypothermia. BMJ. 2009; 338 [Last accessed September 2012].
  29. Edge G, Morgan M. The genius infrared tympanic thermometer: an evaluation for clinical use. Anaesthesia 1993;48:604-7
  30. Cattaneo C, Frank S, Hesel T, El-Rahmany H, et al. The accuracy and precision of body temperature monitoring methods during regional and general anesthesia. Anesth Analg2000;90:938-45
  31. Imamura M, Matsukawa T, Ozaki M, Sessler DI, et al. The accuracy and precision of four infrared aural canal thermometers during cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:1222-6.
  32. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH. Hyperkalaemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA 1990;264:1842-5.
  33. Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet 1995;345:493-8.
  34. Truhlář A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Реанимация 2015;95:148-201.
  35. Gordon L, Peek GJ, Ellerton JA. Extracorporeal life support is recommended for severe accidental hypothermia. BMJ 2010;341:c7411.
  36. Resuscitation Council (UK). Cardiac arrest in special circumstances. Advanced Life Support. 2015.
  37. Steele MT, Nelson MJ, Sessler DI, Fraker L. Forced air speeds rewarming in accidental hypothermia. Ann Emerg Med 1996;27:479-84.
  38. Kornberger E, Schwarz B, Lindner KH, Mair P. Forced air surface rewarming in patients with severe accidental hypothermia. Реанимация 1999;41:105-11
  39. Shields CP, Sixsmith DM. Treatment of moderate-to-severe hypothermia in an urban setting. Ann Emerg Med 1990;19:1093-7.
  40. Walpoth B, Beyhan N, Walpoth-Aslan B, Mattle H, et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med1997;337:1500-5.
  41. Age UK. Spread the Warmth. Age UK, 2012 [accessed September 2012].
  42. Directgov. Winterfuel payment. Directgov, 2012 [accessed September 2012].
  43. Warrell D, Cox T, Firth J, Benz E. Oxford textbook of medicine (4th ed). Oxford: Oxford University Press, 2003.

Просмотров: 111
avatar
  Подписаться  
Уведомление о