лечение острого риносинусита

Какие лечебные действия предусматривает диагноз «острая респираторная инфекция»?

Диагноз требует от врача проведения определенных лечебных действий. Когда речь идет о рините или синусите (катаральный, серозный, гнойный) — кто из клиницистов способен установить в клинических условиях морфологический диагноз, в частности отличить серозный секрет от секрета при катаральном воспалении (которые отличаются только содержанием белка)? То же касается и гнойного секрета.

Фактически при рассмотрении этих диагнозов (острая респираторная инфекция (ОРВИ), ринит, синусит) становится понятно, что речь идет именно о воспалении дыхательных путей. Поэтому объединяющий диагноз в данном случае — «острый риносинусит». В контексте воспаление верхних дыхательных путей (ВДП) логическим должен был быть диагноз «острая респираторная инфекция с поражением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух».

Таким образом, респираторные инфекции четко представлены в клинической классификации, что позволяет подобрать пациенту адекватное лечение.

Почему одна патология фактически объединена в три диагноза?

В случае соответствия клинической картины ОРВИ критериям ОР медицинская помощь оказывается в соответствии с унифицированными клинического протокола «Острый риносинусит». Концептуальной основой последнего является положение о том, что ОР — воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Когда речь идет об остром заболевании слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, надо понимать, что поражено большой орган — слизистую оболочку площадью более 1 м2. Обычно отдельно ринита и отдельно синусита не отмечают.

Воспаление и инфекция — не тождественные понятия: острый бактериальный риносинусит развивается не в результате инфицирования околоносовых пазух (поскольку они заблокированы и не сочетаются с окружающей средой), а в результате патогенизации сапрофитной флоры, имеющейся в околоносовых пазухах в нормальных физиологических условиях.

Адекватная и своевременная диагностика

Заложенность / обструкция носа и выделения из носа — два универсальных симптомы, которые характеризуют заболевания верхних дыхательных путей. Как видим из таблицы ниже, в диагностике играет роль не только клиническая симптоматика, но и продолжительность симптомов, поэтому фактор времени тоже очень важен для диагностики.

Диагностические критерии ОР
Нозологическая единицаОпределениеСимптомы
Большие (основные)Малые (дополнительные)
Острый вирусный риносинуситОР продолжительностью до 10 дней при условии отсутствия ухудшения симптомов после 5-го дня от начала заболевания
  • Заложенность / обструкция носа
  • Выделения из носа (передняя или задняя ринорея)
  • Боль и / или ощущение давления в проекции околоносовых пазух
  • Снижение / потеря обоняния
  • Кашель (у детей)
Острый поствирусный риносинуситУхудшение симптомов после 5-го дня от начала заболевания или устойчивость симптомов после 10-го дня от начала заболеванияте же
Острый бактериальный риносинуситНаличие не менее трех из перечисленных признаков / симптомов
  • Выделения из полости носа (преимущественно с одной стороны)
  • Двухфазность заболевания (ухудшение после первой, более легкой, фазы заболевания)
  • Значительный локальная боль (преимущественно односторонний)
  • Лихорадка (> 38 ° С)

Лечение острого риносинусита должно быть патогенетическим

Для острого вирусного риносинусита характерно наличие вирусной флоры как причинного фактора и «классических» проявлений:
  • отека,
  • воспаления,
  • нарушение реологии секрета,
  • локального иммунодефицита, связанного с дисфункцией мукоцилиарного транспорта.

Патогенетические звенья при поствирусном и бактериальном синусите такие же, но в первом случае вирусной флоры уже нет, во втором — имеется бактериальная флора. При общей общности патогенетических звеньев лечебные подходы должны быть совершенно разные, особенно когда вопрос касается этиотропной терапии.

Адекватное лечение с позиций доказательной медицины

Учитывая многофакторность патогенеза ОР нет и вероятно не может быть доказательств эффективности любой монотерапии — как системной, так и местной. Практически все препараты локального действия обладают лишь симптоматической активностью.

Современные подходы к лечению ОР представлены в таблице ниже. Заметим, не доказана эффективность индукторов интерферона и муколитиков в терапии пациентов с риносинуситом, к тому же первые приводят к искусственному повышению температуры тела, вторые — к синдрому «затопленной пазухи».

Лечение острого риносинусита по принципам доказательной медицины
ЛечениеРекомендации
АнтибиотикиТак, только при остром бактериальном синусите
Топические кортикостероидыТак, только при поствирусном синусите
Топические кортикостероиды в комбинации с антибиотикамиТак, только при остром бактериальном синусите
Системные кортикостероиды в комбинации с антибиотикамиТак, только при остром бактериальном синусите
Ирригационная терапияТак, как симптоматическую терапию при всех формах ГР
ФитотерапияТак, при вирусном и поствирусном синусите
Нестероидные противовоспалительные препаратыТак, при вирусном и поствирусном синусите
ПарацетамолТак, при вирусном и поствирусном синусите
Индукторы интерферонаНет
МуколитикиНет

Современный взгляд на адекватное лечение ОР связан с переоценкой целесообразности применения многих препаратов. Так, ранее в протоколе оказания медицинской помощи больным с острым синуситом лечебная программа обязательного ассортимента включала антибиотикотерапию. Считалось, что синусит является осложнением ОРВИ, поэтому лечение антибиотиком — обязательно. Сегодняшняя концепция предусматривает совсем другие осложнения ОР.

Согласно данным статистики, частота развития бактериального синусита, который требует применения антибиотиков, составляет всего 5% (в эпидемические периоды — 7%). По данным Всемирной организации здравоохранения, назначение антибиотиков в более 50% случаев является необоснованным.

Говоря об антибиотикотерапии острого риносинусита по принципам доказательной медицины, отметим, что при определении доказательств к назначению антибиотиков, должно быть диагноз именно «острый бактериальный риносинусит», для установления которого должны присутствовать три обязательных симптомы из четырех приведенных выше.

Необходимость назначения антибиотика определяется диагнозом «бактериальный риносинусит», у которого есть конкретные диагностические критерии. При других формах синусита применения антибактериальной терапии нецелесообразно.

Клиническая и бактериологическая эффективность терапии амоксициллином / клавулановой кислотой и макролидами при бактериальном синусите без предварительной антибактериальной терапии
ПрепаратКлиническая эффективность, %Бактериологическая эффективность, %
взрослыедетивзрослыедети
Амоксициллин/клавуланова кислота90–9191–9297–9997–99
Макролиды77787376

При ОР лучшим выбором на сегодня считают пероральные формы препаратов защищенного амоксициллина (амоксициллин / клавулановая кислота), клиническая и бактериологическая эффективность которого составляет> 90%Макролиды являются альтернативными препаратами, их назначают при наличии на то веских оснований. Около 20% пациентов, которым назначено макролиды, даже при обоснованных показаниях, имеют риск формирования антибиотикорезистентности. Другие альтернативные препараты: цефалоспорины (перорально, парентерально), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) — парентерально.

Сроки лечения пациентов с бактериальным синуситом и проведения антибактериальной терапии как таковой — довольно разные. При воспалении в околоносовых пазухах применения комплексного лечения с доказанной эффективностью позволяет прогнозировать благоприятный исход для полного излечения до 10-го дня терапии. Если этого не произошло — есть основание пересмотреть диагноз.

5 важных шагов в борьбе с антибиотикорезистентностью

  • Унификация взглядов врачей на заболевания.
  • Понимание современной концепции патогенеза ОР, в частности бактериального.
  • Адекватная диагностика и лечение с доказанной эффективностью в соответствии с установленным диагнозом (вирусный, поствирусный, бактериальный риносинусит).
  • Определение строгих показаний к назначению антибактериальной терапии.
  • Правильный выбор антибиотика согласно национальным рекомендациям.

Кстати, вам будет интересно заглянуть радиологические обследования при синусите у детей — современные тенденции

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *