Восстановление жидкости у больных в острой фазе заболевания

Содержание страницы

Ключевые положения

  • Вы должны использовать множественные показатели для оценки жидкостного баланса для получения полноценной картины о состоянии гидратации организма пациента
  • Вы должны уметь комбинировать простые клинические результаты исследования жидкостного баланса для получения подробной картины сложных нарушений
  • Клинические признаки истощения жидкости часто скрыты
  • Постуральная гипотензия является наиболее чувствительным тестом для выявления гиповолемии
  • После первичного периода восстановления, объем жидкости должен быть исследован для оценки необходимости дальнейшего введения жидкости
  • Олигурия является важным физиологическим маркером гидратации, если у пациента нет заболевания почек (олигурия отражает перфузию жизненно важных органов)
  • Поскольку распределение жидкости меняется при определенных заболеваниях, вам может потребоваться изменить некоторые из ваших целей (например, между коррекцией интерстициального отека и сохранением перфузии органов)
  • Тип, доза, показания и токсичность жидкостей должны быть определены перед их назначением. Жидкости следует использовать как лекарства
  • Как неадекватная, так и избыточная терапия жидкостями может иметь неблагоприятные последствия.

Жидкостной баланс организма

Содержание воды в организме

Вода является доминирующим химическим компонентом тела. Вода тела может быть разделена на несколько частей. Каждая часть имеет различное физиологическое значение и зависит от изменения баланса жидкости.

  • Внутриклеточная вода занимает около 72% массы клеток организма. Масса клеток снижается у пожилых пациентов и у людей с недоеданием или кахексией
  • Экстрацеллюлярная вода состоит из двух компонентов: объем циркулирующей плазмы и интерстициальная жидкость. Эта часть варьирует при (изоосмоляность) изменении состава воды тела. Она отражает состояние гидратации

Объем плазмы и интерстициальной жидкости изменяется параллельно с уровнем гидратации, вплоть до момента, когда дополнительный избыток жидкости начинает преобладать в интерстициальном пространстве. Распределение жидкости между плазмой и интерстицием регулируется внутрисосудистым давлением и онкотическим давлением коллоидов плазмы.

Внутриклеточная вода не изменяется при изменении гидратации, но отек клеток может развиться при критических состояниях. Вода может перемещаться в или за пределы внутриклеточного пространства с изменением экстрацеллюлярной осмолярности. Например, инфузия гипертонического раствора может вызвать движение воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное, потому что возрастает внеклеточное осмотическое давление.

Нарушение распределения жидкости может развиться у людей с:

  • Повышенной проницаемостью сосудов: например, при сепсисе, всвязи с вазодилатацией и повреждением капилляров
  • Увеличением сердечного давления: например, при правосторонней сердечной недостаточности или легочной гипертензии, приводящей к удержанию жидкости и развитию периферического отека
  • Снижением онкотического давления плазмы: например, гипоальбуминемия ассоциируется с системным воспалительным ответом; это может вызвать потерю жидкости через интраваскулярные и интерстициальные пространства, вызывая отек с относительным уменьшением объема циркулирующей плазмы.

Нормальное потребление и выход

Нормальное потребление воды и соли меняется. Гомеостатические механизмы регулируют выделение почками натрия и воды для поддержания эуволемии, несмотря на большие изменения в потреблении.

Неизбежные ежедневные нечувствительные потери у отдыхающего человека при умеренных условиях включают:

  • Испарение с поверхности кожи, 350 мл
  • Пот, 100 мл
  • Потери воды с дыханием, 350 мл
  • Фекалии, 200 мл.

Эти потери могут значительно увеличиться при:

  • Упражнениях
  • Пирексии
  • Повышении температуры окружающей среды
  • Изменениях целостности кожи, например, ожогах.

Почки обычно выделяют от 1200 до 2000 мл мочи в день. Это обозначает, что при 70 кг веса требуется как минимум от 2000 до 2500 мл жидкости в день (типичное замещение объема составляет 40 мл/кг/день).

Однако при истощении объема жидкости почки могут выполнять свои метаболические функции, одновременно уменьшая выход мочи до 500-700 мл в день.

Как оценить состояние жидкостного баланса?

Цель оценки жидкостного баланса заключается в:

  • Выявлении нарушений в составе жидкости организма
  • Диагностике сопутствующих заболеваний
  • Определении введения жидкости и ее замещения
  • Установлении методов лечения, способствующих снижению потерь жидкости.

При оценке состояния жидкости следует учитывать как общий баланс жидкости, так и состояние ее составных частей, в частности объем внутрисосудистой жидкости и его возможный отклик. Эти два понятия не являются синонимами.

Баланс жидкости тела может быть положительным из-за болезни или введения ятрогенной жидкости. Это может результатом положительного баланса и может проявиться интерстициальным отеком. Чрезмерный интерстициальный отек может вызывать неблагоприятное побочное воздействие на органы.

Внутрисосудистый объем может быть истощен. В зависимости от степени истощения и функции сердца пациента может возникнуть ответ на внутрисосудистое введение объема жидкости (т.е. объемный ответ).

Заболевание может затруднить оценку жидкостного баланса. Например, признаки сердечной недостаточности могут быть клинически неотличимы от аномалий вследствие не сердечных причин нарушения баланса жидкости, таких как почечная недостаточность.

Индивидуальные клинические признаки состояния жидкостного баланса часто нечувствительны и неточны. Комбинация простых данных анамнеза и результатов исследования может часто помочь в хорошей оценке состояния жидкостного баланса и описать сложные нарушения гидратации.

Вы должны всегда проводить базовую клиническую оценку до начала детального или инвазивного мониторинга у пациентов, находящихся в остром состоянии.

Объемная чувствительность

При оценке жидкостного баланса у критически больных пациентов с гиповолемией, вы должны принять решение — реагирует ли пациент на объем. Гемодинамическая нестабильность может вызывать увеличение внутрисосудистого объема и, следовательно, преднагрузки согласно принципу Фрэнка Старлинга. Если текущая кардиологическая функция пациента работает на крутой части кривой Фрэнка Старлинга, дополнительная жидкость увеличит их предварительную нагрузку и вызовет значительное увеличение объема. Это называется «объемная чувствительность». Назначение соответствующей жидкости в этих условиях приведет к увеличению сердечного выброса и, следовательно, перфузии и доставки кислорода к конечным органам.

Если кардиологическая функция работает на плоской части кривой Фрэнка Старлинга, дополнительный объем и, следовательно, предварительная нагрузка не вызовут значительного изменения объема. Несоответствующие жидкости, назначенные пациенту, который нечувствителен к вводимому объему жидкости, могут привести к побочным эффектам. Избыточное введение жидкости может привести к смертельному исходу и необходимости пролонгированной механической вентиляции.

Оценка объемной чувствительности, таким образом, тесно связана с оценкой состояния жидкостного баланса.

Анамнез

Анамнез дает важные данные о состоянии гидратации организма вашего пациента.

Обратите внимание на особенности, влияющие на нечувствительные потери. Например, пациент имеет гораздо больше шансов в отношении истощения объема жидкости, если:

  • У пациента гипертермия
  • Пациент подвергается воздействию высокой температуры окружающей среды
  • Пациент активно работает.

Подумайте о том, что пациент:

  • Неадекватно потребляет жидкость У пациента есть тошнота или он не хочет пить? Неадекватный прием жидкости может легко развиться у пожилых пациентов, что часто упускается из виду
  • Жажда Возможно это может быть симптомом истощения жидкости
  • Задержка жидкости Есть ли у пациента одышка, связанная с отеком легких или периферическим отеком?
  • Истощение объема жидкости Была ли у пациента рвота?

Истощение соли и воды часто менее очевидно, чем перегрузка жидкостью при клинической оценке. Симптомы постурального головокружения, олигурии, жажды и судорог являются полезными признаками.

Исследование

Это неточные данные, но это может дать полезную информацию о жидкостном балансе. Комбинация данных анамнеза и обследования часто дает более точную оценку состояния жидкостного баланса.

Пациенты с истощением объема могут иметь:

  • Снижение периферической перфузии кожи и температуры кожи (это также появляется у пациентов со снижением сердечного выброса)
  • Снижение тургора кожи и сухость слизистых.

У пациентов с внутрисосудистым истощением жидкости может быть:

  • Тахикардия (хотя есть много других причин тахикардии, и не отмечается увеличения частоты сердечных сокращений). Изменение объема отражает внутрисосудистый объем и сердечную функцию (но он может быть увеличен, даже при истощении жидкости, у пациентов с сосудистой недостаточностью, связанной с сепсисом или печеночной недостаточностью)
  • Падение артериального давления, хотя это может быть замаскировано компенсаторными физиологическими механизмами
  • Постуральное падение давления крови. Это чувствительный маркер интраваскулярного истощения, если у пациента нет вегетативной нейропатии или он принимает сосудорасширяющие препараты.

Если невозможно проверить постуральную гипотензию (например, у пациентов в ОИТ), альтернативный тест на истощение жидкости — наблюдать реакцию артериального давления при поднятии конечностей. Подъем артериального давления предполагает, что существует истощение объема жидкости и что давление крови предполагает дальнейшее введение жидкости.

У пациентов с перегрузкой объемом может быть:

  • Повышенное венозное давление. Это отражает венозный возврат в правое предсердие и, следовательно, гидратацию. Тем не менее, это также отражает кардиопульмональное заболевание. Правосторонняя сердечная недостаточность, трикуспидальная регургитация и легочная гипертензия также вызывают повышение яремного венозного давления, даже если у пациента нет перегрузки жидкостью
  • Третий сердечный тон или функциональная митральная регургитация
  • Крепитация при аускультации грудной клетки. Это наблюдается при отеке легких, но также у пациентов с легочным фиброзом, ателектазом и инфекцией (что иногда приводит к неадекватной диуретической терапии)
  • Зависимый отек (периферический или в области таза). Это обычно является показателем значительных излишков экстрацеллюлярной жидкости
  • Гипертензия (например, у пациентов с почечной недостаточностью).

Исследования жидкостного баланса

Поступление жидкости и ее выход является показателем изменений жидкостного баланса. Они полезны для объяснения изменений в состоянии гидратации, например, зависит ли дисбаланс жидкости от проблемы поступления жидкости или ее вывода.

Но существуют ограничения, такие как:

  • Они не учитывают нечувствительные потери и потери через желудочно-кишечный тракт
  • Прием жидкости перорально часто неточно учитывается
  • Объем мочи может быть не польностью измерен.

Вес тела

Сравнение текущего веса пациента с его недавним весом является полезным способом обнаружения изменений в гидратации.

Но помните, что одновременные изменения питания при тяжелой болезни также могут вызвать быстрое снижение массы тела.

Биохимия

Снижение почечной перфузии может вызвать подъем уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. У пациентов с дегидратацией или сердечной недостаточностью мочевина непропорционально повышена по сравнению с креатинином.

У пациентов с дегидратацией, сердечная недостаточность или другие причины гипотензии, снижают почечную перфузию при сниженном объеме концентрированной мочи с низкой экскрецией натрия.

Это физиологический эффект, опосредованный антидиуретическим гормоном и системой ренин-ангиотензин-альдостерон, в попытке сохранить натрий и воду и исправить истощение жидкости.

Биохимия мочи полезна для определения того, может ли упорная олигурия быть связана с хроническим обезвоживанием или с развитием острого повреждения почек с острым некрозом канальцев. Но интерпретация невалидна у пациентов, принимающих диуретики.

У пациентов, принимающих диуретики, фракционная экскреция мочи (см. таблицу) является по-прежнему относительно надежным способом для различения олигурии при почечной недостаточности и остром тубулярном некрозе.

Таблица. Биохимический анализ мочи при олигурии
 Пре-ренальное состояние (дегидратация)Установленная острая почечная недостаточность
Удельный вес>1020<1010
Осмоляльность>500 ммоль/л<350 ммоль/л
Натрий<15 ммоль/л>60 ммоль/л
Мочевина>250 ммоль/л<160 ммоль/л
Мочевина/креатинин осмоляльность>1.31.1 или менее
*FeNa<1>1
**FeUn<35%>35%
*Фракционная экскреция натрия = ( Na в моче/ Na в плазме)/(креатинин мочи/креатинин плазмы) x100 
**Фракционная экскреция мочевины = (азот мочевины мочи/азот мочевины крови)/(креатинин мочи/креатинин плазмы) x100

Ультразвук и ЭхоКГ

Ультразвуковое исследование нижней полой вены и связанные с ним индексы, также как и ЭхоКГ обычно используются у критически больных пациентов. Как абсолютный диаметр нижней полой вены, также как и индексы, отражающие изменение диаметра нижней полой вены во время дыхания, могут использоваться для прогнозирования состояния внутрисосудистого объема. Например, пациенты на спонтанном дыхании могут иметь коллапс нижней полой вены, который усиливается во время гиповолемии и ослабляется/отсутствует при гиперволемии. Диаметр нижней полой вены <12 мм у пациентов на спонтанном дыхании является предиктором гиповолемии.

Размер желудочка сердца, межжелудочковой перегородки может дать дополнительную информацию о состоянии объема жидкости. Было показано, что у пациентов на механической вентиляции, показатели, такие как растяжимость и индекс изменчивости НПВ имеют хорошую чувствительность и специфичность для прогнозирования чувствительности к введению жидкости.

ЭхоКГ может быть использовано для оценки ударного объема или его заменителей. Путем оценки ударного объема при ЭхоКГ может быть определена объемная чувствительность. Импульсный допплер, применяемый на пути оттока из левого желудочка может измерять ударный объем путем умножения области под кривой аортального потока на площадь поперечного сечения кольца аорты. Этот показатель известен как скорость временного интеграла (СВИ). Диаметр аорты является константой во время дыхания и поэтому скорость временного интеграла отражает изменения ударного объема.

Эзофагеальный допплер может быть использован для измерения аортального потока крови — это другой маркер ударного объема.

Инвазивный мониторинг

Центральное венозное давление

Центральное венозное давление может мониторироваться путем установки венозного катетера в верхнюю полую вену (или в яремную или подключичную вену). Это позволяет контролировать давление наполнения правого предсердия, что полезно для оценки состояния жидкостного баланса, когда это неясно клинически. Это также позволяет проводить агрессивную регидратацию у пациентов с сердечными заболеваниями, не вызывая отек легких.

Смотрите также,
Установка центрального венозного катетера (правая внутренняя яремная вена): техника проведения

Важным ограничением является то, что давление «неуместно» высокое при правосторонней сердечной недостаточности, трикуспидальной регургитации и cor pulmonale, где даже при высоком центральном венозном давлении пациентам с гипотензией или олигурией может потребоваться замена жидкости.

В нескольких работах было обращено внимание на неспособность как ЦВД, так и изменения ЦВД и давления при окклюзии легочной артерии точно прогнозировать объем крови и реакцию на введение жидкости. Тем не менее, последние руководства утверждают, что низкие значения ЦВД в общем могут рассматриваться как показатель ответа на нагрузку жидкостью. В руководстве по сепсису 2012 года в качестве исходных реанимационных целей предлагается достижение ЦВД до 8-12 мм рт.ст. (в течение первых шести часов (или от 12 до 15 мм рт.ст.).

Клиновидный фильтр для измерения давления

Давление при окклюзии легочной артерии (клиновиный фильтр) может быть измерено путем введения баллона, катетера прямо в легочную артерию (Swan Ganz).

Это конечное диастолическое давление в левом предсердии и левом желудочке Это полезно при дисфункции правых отделов сердца, которая влияет на ЦВД.

Катетеры Swan Ganz могут также использоваться для расчета сердечного выброса и системной сосудистой резистентности. Это позволяет оптимально управлять балансом жидкости и инотропами у пациентов с тяжелым заболеванием и сложными нарушениями кровообращения. Хотя катетеры легочной артерии широко используются при лечении критически больных пациентов, их роль в последние годы подвергалась сомнениям относительно того, улучшают ли они клинические результаты.

Оценка жидкостного объема

Оценка жидкостного объема часто указывает на внутрисосудистое обезвоживание. Цель введения жидкости внутрисосудисто — увеличить предварительную нагрузку и, таким образом, увеличить объем ударной волны и доставку кислорода в ткани. Жидкость, которая не достигает увеличения ударного объема, оказывает только пагубное действие. Важно знать является ли пациент чувствительным к объему.

Для пациентов с тяжелым заболеванием, поступивших в отделение неотложной помощи с острой потерей жидкости в организме или с вероятным сепсисом, сложные тесты для прогнозирования объемной чувствительности не нужны. Используя комбинацию клинических признаков и симптомов, как описано выше, почти всегда можно предположить внутривенное обезвоживание. В этих острых ситуациях ожидается гемодинамический ответ на введение жидкости и жидкость необходимо вводить.

Следует уделить внимание третьей группе пациентов, которые тяжело заболевают и гемодинамически нестабильны и были госпитализированы в период от нескольких часов до нескольких дней. Чрезмерное введение жидкости может быть вредным, и важно предвидеть, приведет ли вводимый объем к увеличению ударного объема или нет. Для этих пациентов важно прогнозировать объемную чувствительность.

Прогнозирование объемной чувствительности

Были использованы статические маркеры преднагрузки, такие как измерение ЦВД, но было показано, что они не точно прогнозируют чувствительность на введение жидкости. Это происходит потому, что форма кривой Фрэнка Старлинга для каждого пациента не может быть предсказана на основе одного значения.

Динамические тесты предполагают изменение ударного объема или его маркера после изменения преднагрузки сердца. Изменение преднагрузки появляется как результат вентиляции и это используется как средство наблюдения изменений предварительной нагрузки, без введения жидкости. По мере использования механических инсуффляций внутричерепное давление увеличивается и таким образом уменьшается венозная отдача. Если правый желудочек зависит от преднагрузки, последующее снижение венозного возврата может вызвать снижение ударного объема правого желудочка. После нескольких сердечных ударов, это может привести к снижению ударного объема левого желудочка, приводя к зависимости левого желудочка от преднагрузки. Измерение ударного объема и его изменений может, таким образом, определить, отвечает ли пациент на преднагрузку и будет ли полезно введение жидкости.

Артериальное пульсовое давление (систолически-диастолическое давление) является одним из маркеров ударного объема. Другие маркеры включают измерение субаортальной пиковой скорости при ЭхоКГ, потока аортальной крови с помощью эзофагеального Допплера, оценку с помощью контурного анализа пульса, также как и респираторных изменений нижней и верхней полой вены с помощью ультразвука.

Тест на определение конечной экспираторной окклюзии также является предиктором чувствительности к введению жидкости. 15-ти секундная конечная экспираторная окклюзия снижает препятствие венозному возврату и, следовательно, повышает сердечный выброс.

Эти методы определения ударного объема предполагают, что пациент хорошо вентилируется и имеет синусовый сердечный ритм. Низкие приливные объемы при использовании защитной вентиляции легких могут оказаться недостаточными для существенного изменения преднагрузки. Они также требуют специализированных навыков или оборудования.

Пассивное поднятие ноги

Поднятие ног пациента вызывает перемещение крови от венозных емкостных сосудов к сердцу. Это увеличивает сердечную преднагрузку и, если преднагрузка зависима, то и сердечный выброс. Тест с пассивным поднятием ноги является хорошим предиктором объемной чувствительности у пациентов, которые имеют аритмию и находятся на спонтанном дыхании. Недостатки включают необходимость движения ног, что может быть противопоказано. Тест с пассивным поднятием ноги основывается на методе определения ударного объема, поскольку изменения артериального давления могут маскироваться симпатической модуляцией артериального тонуса.

Как лечить нарушения баланса жидкости?

Цели лечения нарушений баланс жидкости следующие:

  • Предупреждение или лечение симптомов и осложнений, связанных с избытком или недостатком жидкости
  • Сохранение перфузии жизненно важных органов.

Распределение жидкости может быть искажено определенными заболеваниями, и вам может потребоваться пойти на компромисс между клиническими целями. Например, вам может потребоваться сохранить перфузию жизненно важных органов, упуская контроль над интерстициальным отеком.

Коррекция баланса жидкости важна, если:

  • Поступление жидкости и электролитов ограничено
  • Выход жидкости аномальный (например, при выраженной диарее или рвоте)
  • Нарушены механизмы жидкостного гомеостаза (например у пациентов с кардиореспираторными заболеваниями, заболеванием почек, печени, гипоальбуминемией, вазодилатацией и повреждением капилляров при сепсисе).

Коррекция внутрисосудистого объема в случае гиповолемии:

  • Важно оптимизировать ударный объем и сердечный выброс, повысить перфузию органов и, следовательно, увеличить доставку кислорода и удаление продуктов распада.

Вы должны стремиться к следующему:

  • Сохранению физиологического состояния гидратации, так как это не может быть достигнуто спонтанно (например, у голодающих больных перед операцией)
  • Коррекции жидкостного баланса с помощью терапии для достижение очищения жидкости и восстановления потерь натрия.

При назначении введения жидкостей важно запомнить, что жидкость вводиться также, как и фармакологические препараты. Их назначение должно тщательно анализироваться. Тип, количество (доза), время и стоимость являются важными факторами, которые следует учитывать. Показания к введению жидкости должны быть четкими, так как жидкости могут быть токсичными и могут увеличить смертность.

Пути введения жидкости

Пероральный путь

Это самый простой путь. Это может включать мониторинг жидкостного баланса во время спонтанного питья жидкости у пациента с легким дисбалансом или у пациентов с риском развития жидкостного дисбаланса.

Альтернативным вариантом является необходимость ограничения приема жидкости или минимального приема жидкости.

Внутривенный путь

Это наиболее общий путь введения жидкости у критически больных пациентов.

Наиболее часто используемыми жидкостями являются кристаллоиды, такие как:

  • Физиологический раствор (0,9% натрия хлорид, 154 ммоль/л натрия хлорид)
  • 5% декстроза
  • Раствор декстрозы (4% декстроза и 0,18% натрия хлорид)
  • Рингера лактат (130 ммоль/л натрий, 109 ммоль/л хлорид, 4 ммоль/л калий)
  • Раствор Хартмана (131 ммоль/л натрий, 111 ммоль/л хлорид, 5 ммоль/л калий).

Можно также можно добавлять калий.

Типичный дневной режим введения жидкости у взрослых, не принимающих жидкость перорально, при средней потребности в жидкости и электролитах следующий:

  • 1 литр 0,9% натрия хлорида и
  • 2 л 5% декстрозы.

Но вы должны адаптировать это к первоначальной и текущей оценке состояния жидкостного баланса пациента и к потребности в жидкости и электролитах. Британские консенсусные рекомендации по внутривенной терапии жидкостями для взрослых хирургических пациентов показывают, что избыточное использование нормального физиологического раствора может привести к гиперхлоремическому ацидозу и может быть заменено сбалансированными солевыми растворами, такими как раствор лактата / ацетата Рингера или раствора Хартмана, за исключением случаев гипохлоремии (например, избыточная рвота или желудочный дренаж). Тем не менее, могут потребоваться дальнейшие доказательства, чтобы определить, приводит ли это к улучшению клинических исходов.

Кишечный путь

Вы можете использовать кишечный путь доставки жидкости и электролитов через назогастральную трубку или чрескожную эндоскопическую гастростомическую трубку. Вы также можете обеспечить питание через эти пути.

Выбор жидкости

Солевой раствор против декстрозы

Солевой раствор более эффективен, чем декстроза при необходимости неотложного восстановления объема жидкости, потому что наличие натрия ограничивает его доставку в экстрацеллюлярное пространство. Раствор декстрозы теряет осмотический эффект глюкозы, поскольку она метаболизируется, поэтому вода в растворе будет распространяться во внутриклеточное пространство.

Коллоидные растворы против кристаллоидных растворов

Коллоидные растворы состоят из макромолекул. Они обеспечивают онкотическое давление из-за их большого размера и низкой проницаемости через капилляры. Обоснованием использования коллоидов является их способность оставаться во внутрисосудистом пространстве дольше, чем кристаллоиды. Традиционные взгляды на соотношение объема коллоидов и кристаллоидов как 1:3 изменилось в ходе последних исследований. Не было обнаружено существенных различий в конечных точках гемодинамического восстановления в рандомизированном, слепом, контролируемом исследовании с участием 800 пациентов с тяжелым сепсисом в ОИТ, где пациенты получали ацетат Рингера или гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) (130 / 0,42). Объемное соотношение составило 1:1,3 (коллидный раствор: кристаллоидный раствор).

Такие же соотношения были выявлены в исследовании «Кристаллоидные растворы против гидроксиэтилкрахмала» (исследование CHEST), когда наблюдалось временное увеличение центрального венозного давления и снижение потребности в вазопрессорах. Исследование «Физиологический раствор против альбуминов» (исследование SAFE) во время которого сравнивали 6997 пациентов отделений интенсивной терапии, которые получали как 4% альбумин, так и физиологический раствор, было установлено объемное соотношение 1:1,4. Также отмечалось небольшое увеличение ЦВД в группе, которая получала альбумин, но не было существенной разницы в других конечных группах гемодинамической реанимации.

В последнем Кокрановском обзоре коллоидов по сравнению с кристаллоидами, используемых при восстановлении жидкостного баланса у критически больных пациентов, сделан вывод, что нет доказательств, что восстановление с помощью коллоидов снижает смертность, по сравнению с восстановлением кристаллоидами у пациентов с травмой, ожогами или после хирургического вмешательства. В обзоре также отмечается, что гидроксиэтилкрахмал может быть ассоциирован с увеличением смертности. Эти причины вместе со стоимостью коллоидов делают трудным обоснование их использования в клинической практике.

Руководство «Выжившие после сепсиса» также рекомендует использовать кристаллоиды в качестве исходной жидкости для пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Альбумин рекомендован, когда пациенты требуют больших количеств кристаллоидов.

Коллоиды

Растворы коллоидов могу быть классифицированы как дериваты крови (например альбумин, свежезамороженная плазма, фракции протеинов плазмы) и полусинтетические коллоиды (например желатин, гидроксиэтилкрахмал и декстраны). Полусинтетические коллоиды активно метаболизируются и экскретируются и имеют более короткий период активности, чем растворы человеческого альбумина.

Противники использования альбуминов (4% или 5%), указывают на стоимость, ограниченную способность и подвергают сомнению их преимущества по сравнению с использованием кристаллоидов. Кажется более логичным использовать замещение альбумином у пациентов с гипоальбуминемией, как при остром состоянии (сепсис или ожог), так и при хроническом (нефротический синдром).

Безопасность альбуминов поставлена под сомнение. В исследовании SAFE, при котором обследовали 6997 пациентов отделений интенсивной терапии, было показано, что использование 4% альбумина или нормального физиологического раствора для восстановления объема жидкости дало одинаковые результаты через 28 дней.

Подгруппа пациентов с травмой головного мозга показала значительное увеличение частоты смертности в течение 2-х лет среди тех пациентов, которые получали альбумин. В этой группе пациентов это может быть связано с ростом внутричерепного давления в течение первой недели после повреждения. Альбумин не может быть рекомендован для использования как замещающая жидкость у пациентов с травматическим повреждением мозга.

Гидроксиэтилкрахмал является широко используемым коллоидом. Высокая степень замещения гидроксиэтилом амилопектина защищает его против распада в крови и таким образом пролонгирует вызываемый им объемный внутрисосудистый эффект. Тем не менее, это также вызывает накопление в тканях, таких как почки, кожа и печень, вызывая побочные эффекты. Однако даже низкомолекулярный и низко замещаемый гидроксиэтилкрахмал был связан с неблагоприятными эффектами.

В двух больших рандомизированных исследованиях была подтверждена подтверждена взаимосвязь введения гидроксиэтилкрахмала с почечной дисфункцией. Скандинавское исследование 6S показало, что у пациентов с выраженным сепсисом, использование гидроксиэтилкрахмала 140/0,42 по сравнению с раствором Рингера ацетата дало увеличение смертности в течение 90 дней и более вероятно, требовало заместительной почечной терапии. В исследовании CHEST сравнивалось использование гидроксиэтилкрахмала (140/0,42) и 0,9% физиологического раствора для восстановления жидкостного баланса у пациентов, доставленных в отделение интенсивной терапии. Не было отмечено разницы в уровне смертности в течение 90 дней, однако значительно большее количество пациентов, леченных гидроксиэтилкрахмалом потребовали проведения почечной заместительной терапии. Был отмечен щадящий эффект использования маленького объема гироксиэтилкрахмала. Печеночная недостаточность и увеличение использования продуктов крови наблюдались чаще в группе, в которой использовали гидроксиэтилкрахмал.

Кристаллоиды

Растворы кристаллоидов содержат неорганические ионы (например натрий), а также небольшие органические субстанции (например, глюкоза). Почти 80% объема кристаллоидов достигает интерстициальной ткани. Тем не менее, эти интерстициальные потери надежно не компенсируются коллоидами. Другие соображения по поводу применения кристаллоидов включают их влияние на состояние кислотного статуса, тонуса и хлоридную нагрузку.

Большие объемы 0,9% натрия хлорида могут вызывать метаболический ацидоз. Дополнительно, большая нагрузка 0,9% натрия хлоридом вызывает почечную вазоконстрикцию, снижение скорости клубочковой фильтрации и острое повреждение почек.

Сбалансированные растворы являются кристаллоидами, которые имеют композицию, которая более приближена по составу к внеклеточной жидкости (например, раствор Хартмана и Рингера лактат). Они имеют низкую концентрацию хлоридов и значительную ионную разницу. Они являются гипотическими и содержат анионы (например лактат и ацетат) и могут вызывать побочные эффекты, такие как гиперлактемия и кардиотоксичность. Кальций в некоторых кристаллоидных растворах может вызывать образование микротромбов, когда переливаются эритроциты, содержащие цитрат.

Из-за неблагоприятного воздействия 0,9% NaCl сбалансированные растворы все чаще рекомендуются в качестве реанимационных жидкостей первой линии для пациентов, перенесших операцию, пациентов с диабетическим кетоацидозом и пациентов с травмой.

Доза жидкости и время введения

Количество жидкости очень важно, как неадекватный объем, так и чрезмерный, могут привести к развитию побочных эффектов. Точно также, время введения жидкостей является решающим. Предложены различные фазы введения жидкостей у критически больных пациентов. Эти фазы должны отличаться в зависимости от клинического состояния и должны соответствовать целевому назначению жидкости.

Первая фаза острого замещения имеет своей целью нормализацию внутрисосудистого объема, то есть оптимизацию тканевой перфузии и доставки кислорода. Это должно завершиться положительным жидкостным балансом. Вторая фаза — это фаза, когда внутрисосудистый объем должен поддерживаться и следует избегать избыточного введения жидкости.

Третья фаза — удаление жидкости. Удаление жидкости является целью и способствует физиологической стабилизации. Неспособность удаление излишков жидкости препятствует возврату к здоровому состоянию и может причинить ущерб. Эта фаза может быть также определена как «активная де-реанимация».

Ранняя экспансия больших объемов жидкости при выраженном сепсисе показала улучшение результатов (клиническое исследование Риверса) и рекомендована в последнем руководстве по сепсису.

Еще многое предстоит изучить о жидкостях, времени введения, дозах и показаниях. Это было недавно отмечено в исследовании FEAST, в котором была поставлена под сомнение роль болюсного введения жидкости при реанимации (как кристаллоидов, так и коллоидов).

Переливание крови

Переливание крови может быть использовано для коррекции гиповолемии при кровопотере. Тем не менее, агрессивная коррекция анемии не влияет на исходы критически больных пациентов и может даже нанести ущерб.

Хеберт показал, что тяжелобольные пациенты, рандомизированные для переливания крови, когда у них гемоглобин упал ниже 7 г / дл (целевой показатель 7-9 г / дл), имели сравнимую смертность как и те пациенты, которые были рандомизированы для переливания, когда уровень гемоглобина упал ниже 10 г / дл (целевой показатель 10-12 г / дл).

Фактически, у более молодых и менее больных пациентов была более высокая выживаемость в более ограниченной группе для переливания.

У пациентов с травмой и гиповолемией, вызванной геморрагическим шоком, следует уделять раннее должное внимание переливанию продуктов крови. Необходимо учитывать скорость кровопотери, степень шока и реакцию на восстановление объема жидкости. Применение коллоидов или кристаллоидов может только усилить коагулопатию, вызванную травмой. Все это необходимо тщательно оценивать с учетом рисков и стоимости продуктов крови.

Пациенты с заболеванием сердца

У пациента с сопутствующим заболеванием сердца более часто развивается отек легких или периферический отек при избыточном введении жидкости.

У них также могут отмечаться снижение перфузии почек при снижении функции сердца. Это делает их более восприимчивыми к развитию острой почечной недостаточности, если развивается обезвоживание.

Это состояние может ухудшиться при приеме лекарств, прописанных для лечения заболевания сердца (таких как диуретики, ингибиторы АПФ и препаратов, блокирующих рецепторы ангиотензина).

Эти пациенты требуют тщательного мониторирования и их лечение жидкостями корригируется при необходимости.

Пациенты с правосторонней сердечной недостаточностью, связанной с сердечной недостаточностью или cor pulmonale, развивающейся вторично по отношению к респираторным заболеваниям, представляют особенно сложную проблему для коррекции жидкостного баланса.

Эти пациенты имеют высокое правостороннее венозное давление (особенно если они имеют трикуспидальную регургитацию), что приводит к периферическим отекам и застойным явлениям в печени и дисфункции. Тем не менее, у них также может быть уменьшен выброс из левого желудочка с низким артериальным давлением и уменьшенной перфузией органа, включая почечную дисфункцию, которая может быть ухудшена мочегонной терапией, прописанной для лечения отеков.

Вам нужно установить баланс между коррекцией удержания жидкости и поддержанием артериального давления и функции почек. Например, тяжелобольному пациенту с правосторонней сердечной недостаточностью и ухудшением функции почек или гипотензией, возможно, потребуется назначить контролируемую инфузию жидкости для улучшения артериального давления и функции почек, даже если это ухудшает признаки правосторонней сердечной недостаточности, такие как периферический отек.

Пациенты, которые склонны к задержке жидкости

Многие клинические состояния приводят к задержке жидкости. Они включают:

  • Сердечную недостаточность
  • Почечную недостаточность
  • Нефротический синдром
  • Хроническое заболевание печени
  • Другие гипоальбуминемические состояния.

У многих пациентов после операции и находящихся в критическом состоянии больных наблюдается задержка жидкости.

Стратегия снижения задержки жидкости

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики могут повысить экскрецию воды и солей.

Ограничение введения жидкости

Вы должны ограничить прием жидкости. Это может потребовать сокращения или прекращения внутривенных инфузий и ограничения перорального приема жидкости. Ограничение жидкости часто упускается из виду у этих пациентов, но играет важную роль.

Ограничение употребления натрия

Возможно более важным (и более часто упускаемым из виду) является ограничение приема натрия. Поступление натрия является решающим фактором, влияющим на жажду, и пациент не может ограничить жидкость, если он потребляет большое количество соли.

И наоборот, потребление жидкости может спонтанно снизиться, если у пациента низкий уровень потребления соли.

Контроль отеков

У тех пациентов, у которых уровень альбумина низкий, внутривенные объемы следует ограничить при наличии интерстициального отека. Назначение диуретиков для контроля отеков в этой ситуации может вызвать внутрисосудистое обеднение и преренальную недостаточность. Может потребоваться клинический компромисс между контролем отека и особенностями внутрисосудистого обезвоживания.

Пациенты с персистирующей олигурией или острым поражением почек.

Причины олигурии требуют систематического изучения. Причинами могут быть пре-ренальные, интра-ренальные и пост-ренальные состояния. Могут развиться пост-ренальные состояния такие как блокировка катетером или обструкция мочевыводящих путей. Ключами к этому могут быть глубокая олигурия, прогрессирующая до анурии, тенденция в выделении мочи и ранее существовавшие состояния (например, метастазы в область мочевыводящего тракта). Необходимо срочно организовать надлежащую визуализацию (например, сканирование мочевого пузыря, УЗИ почек).

Наиболее частой причиной олигурии является гиповолемия или гипотензия и это можно исправить путем коррекции гидратации. Если у пациента имеется олигурия, вы должны найти причины обезвоживания и ввести жидкость при необходимости. Вы также должны предположить другие причины низкого кровяного давления, такие как кардиогенный шок или сепсис.

Если гипоперфузия почек является достаточно тяжелой или длительной, может возникнуть острая почечная недостаточность вследствие острого тубулярного некроза. По этой причине, олигурия не может быть исправлена путем изменения гемодинамического статуса. Если только ваш пациент явно не имеет перегрузку жидкостью, вы должны ввести жидкость (инфузия от 250 до 500 мл жидкости в течение одного-двух часов). Повторите под тщательным контролем, если эффект отсутствует. Будьте уверены, что вы не перегрузили пациента с предполагаемой резистентной олигурией, долго осуществляя инфузию.

Острое повреждение почек является серьезным состоянием с высокой смертностью. Уровень смертности колеблется от 50 до 60% и достигает от 80 до 90% у пациентов с полиорганной недостаточностью. Смертность частично зависит от природы и выраженности причины острого повреждения почек. Даже незначительное ослабление функции почек у критически больных госпитализированных пациентов связано с ухудшением исходов.

Вы можете использовать биохимию мочи (см. выше), чтобы отличить олигурию от физиологического ответа на стойкую гипоперфузию почек (от обезвоживания или гипотензии) и установленный острый тубулярный некроз.

Если у вашего пациента по-прежнему олигурия, несмотря на то, что он полностью гидратирован, уменьшают введение жидкости в соответствии с требованиями при нечувствительных потерях и любом объеме выделения мочи (пациентам часто ограничивают прием жидкости до 1000 мл в день). Хотя адекватная замена жидкости имеет решающее значение для пациента с почечной недостаточностью, имеются доказательства того, что перегрузка жидкостью происходит в начале при острой травме почек у критически больных пациентов и это нежелательно.

Диуретики

Петлевые диуретики иногда используют в ситуациях, когда у пациентов имеется олигурия, но это спорно.

Если у пациента олигурия, вызванная дегидратацией, диуретики могут ухудшить ситуацию, связанную с обезвоживанием. Они могут незначительно увеличить объем выделения мочи, давая ложные надежды, что у пациента наступило улучшение. Это может привести к задержке соответствующего лечения или задержке направления в нефрологическое отделение.

Если пациент имеет подтвержденную перегрузку жидкостью и персистирующую олигурию, мочегонное средство может быть полезным для восстановления нормального баланса жидкости или для обеспечения более высокого объема необходимой жидкости (например, лекарства или питание). Но мочегонные средства могут быть неэффективными и часто требуется введение больших доз.

Очень важно понимать, что увеличение выработки мочи, стимулируемое мочегонными средствами, не означает улучшения функции почек. Почечная функция должна тщательно контролироваться с помощью анализа крови и мнения специалиста, если уровень мочевины крови и уровень креатинина растет.

Нет никаких доказательств того, что мочегонное средство полезно при профилактике или лечении острой травмы почек. И они не улучшают выживание. Таким образом, вы не должны использовать их регулярно для лечения олигурии или острой травмы почек.

Допамин

Низкая («ренальная») доза допамина предложена для лечения олигурии или острого повреждения почек. Это может помочь перфузии почек путем стимуляции рецепторов допамина в почечном кровеносном русле, тем самым вызывая вазодилатацию и улучшая перфузию почек. Тем не менее, использование допамина сопряжено с рисками (аритмии и экстравазационный некроз) и доказательства свидетельствуют о том, что допамин не имеет преимуществ в предупреждении или лечении острого повреждения почек.

Диализ

При установленном тубулярном некрозе, заместительная почечная терапия в виде диализа или гемофильтрации может быть необходима для:

  • Удаления излишков жидкости
  • Назначения лекарств или питания
  • Контроля других клинических или метаболических признаков почечной недостаточности.

Если у пациента установлена острая почечная недостаточность, замещение жидкостей должно осуществляться с обязательным участием нефролога. Пациенты с персистирующей олигурией могут нуждаться в восстановлении жидкости.

Выздоровление

Восстановление после острого тубулярного некроза характеризуется фазой полиурии. Пациент может пропускать по нескольку литров мочи в день, но он не способен ее концентрировать.

Начальная часть этой фазы может ассоциироваться со слабой экскреторной функцией (несмотря на большие объемы мочи, уровни мочевины и креатинина крови все еще могут расти). Поэтому необходимо поддерживать адекватное потребление жидкости, часто путем ее внутривенного введения.

Восстановление после обструкции мочевыводящих путей может быть осложнено выраженной временной полиурией.

Нефротоксины

Вы должны избегать нефротоксинов у пациентов с гипотензией, олигурией или острой или хронической недостаточностью почек, потому что это может вызвать побочные эффекты со стороны почек.

НПВП повреждают почечную гемодинамику и могут приводить к олигурии и острой почечной недостаточности, их следует избегать.

Рентгеноконтрастное внутрисосудистое вещество может оказывать аналогичное пагубное воздействие. Поэтому вы должны использовать другие способы получения изображения, если это возможно, или, если необходимо, обеспечить хорошую гидратацию до начала исследования.

Контрастные вещества с низкой осмолярностью являются менее нефротоксичными, чем стандартные высокоосмолярные вещества у пациентов с существующей почечной недостаточностью. Было показано, что изоосмолярный контраст вызывает меньшую нефротоксичность у пациентов с диабетом и повышает уровень креатинина.

Пациенты с ранее существовавшим хроническим заболеванием почек особенно склонны к развитию «от острой к хронической» почечной недостаточности, если почки подвергаются дополнительному повреждению.

Хроническая почечная недостаточность характеризуется невозможностью полноценно концентрировать мочу. Поэтому пациенты с хронической почечной недостаточностью находятся в группе высокого риска дегидратации и ухудшения функции почек, если введение жидкости неадекватно. Это может включать увеличение потерь жидкости (например, при диарее, рвоте или лихорадке) или неадекватное поступление жидкости.

Пациент с хронической почечной недостаточностью, который не получал жидкость перорально более шести часов, должен получать жидкость внутривенно. Пациенты, не получавшие жидкость перорально, также должны получать жидкость внутривенно, если они подвержены значительным потенциальным почечным повреждениям, таким как рентгеноконтрастные вещества или процедуры, которые могут привести к падению артериального давления (если не имеется доказательств перегрузки жидкостью).

Пациенты с сепсисом

Выраженный сепсис приводит к вазодилатации и повреждению капилляров. Это, в свою очередь, приводит к относительной гиповолемии из-за увеличения сосудистой емкости и фактического истощения внутрисосудистой жидкости из-за потерь жидкости и белка в интерстициальном пространстве.

Замещение жидкости необходимо для коррекции гиповолемии. Некоторые моменты, которые следует рассматривать:

  • Жидкость (особенно кристаллоид) будет стремиться к перераспределению и накоплению в интерстициальном пространстве
  • Пациенты с сепсисом склонны к развитию респираторной недостаточности из-за респираторного дистресса у взрослых, и, когда это установлено, это может усугубляться избыточной инфузией жидкости
  • Возможно, не удастся исправить гипотонию у пациентов с тяжелым сепсисом только введением жидкости, поэтому могут понадобиться сосудосуживающие инотропы (такие как норадреналин).

Другие рекомендации

  • Не забывайте о потребностях в питании пациентов, нуждающихся во внутривенном введении жидкостей (особенно пациентов, ничего не получающих перорально)
  • Пациенты могут иметь дополнительные метаболические требования, такие как повышенные потери калия при желудочно-кишечных заболеваниях
  • Изучите кислотно-основное состояние, особенно алкалоз при рвоте и потере кислоты желудка
Список источников
  1. BMJ Learning
  2. Wiedeman HP, Wheeler AP, Bernard GR. Сравнение двух стратегий лечения жидкостями при остром повреждении легких. N Engl J Med 2006,354:2564-2575.
  3. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Восстановление жидкостного баланса при септическом шоке: Положительный жидкостной баланс и повышение центрального венозного давления ассоциированы с ростом смертности. Crit Care Med2011,39:2080-2086.
  4. Monnet X, Teboul. Объемная чувствительность. Curr Opin Crit Care 2007,13:549-553.
  5. Monnet X, Teboul JL. Оценка объемной чувствительности при механической вентиляции: последние достижения. Critical care 2013;17:217.
  6. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Значение фракционной экскреции мочи в дифференциальной диагностике острой почечной недостаточности. Kidney Int2002;62:2223-9.[Pubmed]
  7. The SAFE Study Investigators. Физиологический раствор или альбумин для восстановления жидкостного баланса у пациентов с травматическим повреждением головного мозга. N Engl J Med 2007;357:874-84.
  8. McLean A, Huang S. Руководство по ультразвуковому исследованию при неотложной помощи. 1-е издание. Австралия: Churchill Livingstone, 2012.
  9. Marik PE, Baram M, Vahid B. Позволяет ли ЦВД предсказать чувствительность к введению жидкости? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest2008,134:172-178.
  10. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Давление при сердечной недостаточности не подходит для прогнозирования гемодинамического ответа на изменение объема. Crit Care Med 2007;35:64-68.
  11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RN, Angus DC, Deutschmann CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Кампания по выживанию после сепсиса: Международные рекомендации по лечению выраженного сепсиса и септического шока, 2012. Int Care Med 2012, 39:165-228.
  12. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O’Connor CM, Sopko G, Califf RM. Влияние катетера в легочной артерии у критически больных пациентов: метаанализ рандомизированных клинических испытаний. JAMA 2005;294:1664-70
  13. Myburgh JA, Mythen MG. Восстановление жидкостного баланса. N Engl J Med2013,369:1243-1251.
  14. Raghunathan K, Shaw AD, Bagshaw SM. Жидкости как лекарства: типы, дозы и токсичность. Curr Opin Crit Care 2013,19:290-298.
  15. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, Allison SP, Carlson GL, Gore M, et al. Британское консенсусное руководство по внутривенной терапии жидкостями у взрослых хирургических пациентов. 2008
  16. Liu B, Finfer S. Внутривенное введение жидкостей взрослым пациентам с предстоящим хирургическим вмешательством. BMJ 2009;339:3-4
  17. Guyton AC, Hall JE. Учебник по медицинской физиологии. 10-е издание. Philadelphia: WB Saunders, 2000.
  18. Finfer S, Bellomo R, Myburgh J, Norton R. Эффективность альбумина у критически больных пациентов. BMJ 2003;326:559-60
  19. Perner A, Haase N, Guttorman AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Moller MH, Elkjaer JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Soe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wils J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Anderson LH, Holst LB, Thormar K, Kjaeldgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Moller TP, et al. Сравнение гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 и раствора Рингера ацетата при выраженном сепсисе. N Engl J Med 2012,367:124-134.
  20. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuiness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA. Восстановление жидкостного баланса гидроксиэтилкрахмалом или физиологическим раствором при интенсивной терапии. N Engl J Med 2012,367:1901-1911.
  21. Perel P, Roberts I. Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов для восстановления жидкостного баланса у критически больных пациентов. Кокрановский систематический обзор 2012; 6:CD000567.
  22. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Назначение человеческого альбумина критически больным пациентам: систематический обзор рандомизированных клинических исследований. BMJ 1998;317:235-40
  23. Wilkes M, Navickis R. Выживание пациентов после назначения человеческого альбумина: мета-анализ рандомизированных контролируемых клинических исследований. Ann Intern Med 2001;135:149-64
  24. The SAFE Study Investigators. Сравнение альбумина и физиологического раствора для восстановления баланса жидкости в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med2004;350:2247-56
  25. Bartels K, Thiele RH, Gan TJ. Рациональное лечение жидкостями в современной практике отделений интенсивной терапии. Crit Care 2013,17:S6.
  26. Morgan TJ. Идеальный кристаллоидный раствор — что значит «сбалансированный»? Curr Opin Crit Care 2013,19:299-307.
  27. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, Nyeko R, Mtove G, REyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK, Crawley J, Russel EC, Levin M, Babiker AG, Gibb DM; FEAST Trial Group: Смертность после болюсного введения жидкостей у африканских детей с выраженной инфекцией. N Engl J Med 2011,364:2483-2495.
  28. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, и др. и Требования к трансфузии исследователей неотложной помощи канадской группы по исследованиям неотложной помощи. Мультицентровое, рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к трансфузии при неотложной помощи. N Engl J Med 1999;340:409-17
  29. Theusinger OM, Madjdpour C, Spahn DR. Восстановительное и трансфузионное лечение пациентов с травмой: концепции неотложной помощи. Curr Opin Crit Care 2012, 18:661–70.
  30. Turney JH, Marshall DH, Brownjohn AM, Ellis CM, Parsons FM. Развитие острой почечной недостаточности, 1956 — 1988. QJM 1990;273:83-104.
  31. Woodrow G, Turney JH. Причины смерти при острой почечной недостаточности. Nephrology Dialysis Transplantation 1992;7:230-4.
  32. Van Biesen W, Yegenaga I, Vanholder R, Verbeke F, Hoste E, Colardyn F, Lameire N. Взаимоотношения между жидкостным балансом и его лечением у пациентов с сепсисом при острой почечной недостаточности в отделении интенсивной терапии: Проспективный анализ. J Nephrol 2005;18:54-60
  33. Kellum JA. Использование диуретиков и допамина при острой почечной недостаточности: систематический обзор доказательств. Crit Care 1997;1:53-9
  34. Kleinknecht D, Ganeval D, Gonzalez-Duque LA, Fermanian J. Фуросемид при острой олигурической почечной недостаточности: контролируемое исследование. Nephron1976;17:51-8.
  35. Brown CB, Ogg CS, Cameron JS. Высокие дозы фуросемида при острой почечной недостаточности: контролируемое исследование. Clin Nephrol 1981;15:90-6.
  36. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM for the PICARD Study Group. Диуретики, смертность и невосстановимая функция почек при острой почечной недостаточности. JAMA 2002;288:2547-53.
  37. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Назначение допамина в низких дозах при ранней почечной дисфункции: плацебо-контролируемое исследование. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet2000;356:2139-43
  38. Barrett BJ, Carlisle EJ. Метаанализ относительной нефротоксичности йодсодержащих контрастных веществ высокой и низкой осмоляльности. Radiology 1993;188:171-8.
  39. Asperlin P, Aubry P, Fransson SG, Strusser R, Willenbrock R, Berg KJ. Нефротоксические эффекты у пациентов высокого риска, подлежащих ангиографии. N Engl J Med2003;348:491-9.

Просмотров: 647
avatar
  Подписаться  
Уведомление о