осмотр при серной пробке

Выделения из уха являются частой жалобой и указывают на многочисленные отологические клинические состояния. Ключом для лечения является определение источника выделений путем изучения анамнеза, обследования, и, иногда, проведения некоторых других диагностических обследований. Определенное количество комплексных и серьезных заболеваний может начинаться с выделений из уха, и их неотложная диагностика необходима для благоприятного исхода заболевания.

Какова природа выделений?

Выделения из уха могут быть классифицированы в соответствии с их источниками

  • Наружное ухо
  • Среднее ухо/сосцевидная часть
  • Внутреннее ухо

Ниже показаны заболевания, связанные с каждым из этих источников, каждое из которых может сопровождаться выделениями из уха. Может наблюдаться более одного заболевания, например, хронический средний отит может привести к наружному отиту.

Наиболее часто встречающиеся в ежедневной клинической практике состояния, выделены жирным курсивом. По этой причине этим состояниям будет уделено больше внимания.

Наружное ухоНаружный отит;
Полипы/грануляционная ткань;
Фурункулы;
Инородное тело;
Холестеатома внешнего уха/keratitis obturans;
Злокачественный наружный отит;
Травма;
Карцинома
Среднее ухоОстрый гнойный средний отит
Хронический гнойный средний отит — слизистый
хронический гнойный средний отит -холестеатома
 
Полипы/грануляционная ткань;
Вытекание ликвора;
Карцинома
Внутреннее ухоВытекание ликвора

Как я могу сказать, каково происхождение выделений из уха?

Тщательный сбор анамнеза является жизненно необходимым.

Анамнез

Возраст

Выделения из уха у детей являются более вероятным результатом среднего, чем наружного отита. В случае выделений из уха у взрослых наблюдается обратная ситуация.

Продолжительность выделений из уха

Короткий анамнез выделений из уха чаще встречается при острой инфекции

Анамнез инородного тела/трубки для вентиляции среднего уха

Анамнез установления трубки для вентиляции среднего уха или инородное тело в среднем ухе могут быть причиной инфекции.

Травмы головы в анамнезе

Анамнез травмы головы указывает на возможность перелома основания черепа или вытекания спинномозговой жидкости (СМЖ).

Иммуносупрессия

Является важным фактором в развитии злокачественного наружного отита. Пониженный иммунитет у детей может быть фактором, способствующим рецидивированию инфекции уха, носа и горла.

Обследование

Сосцевидный отросток

Чувствительность сосцевидного отростка может быть обусловлена патологии сосцевидного отростка или из-за воспаления позадиушных лимфатических узлов.

Наружное ухо

Обратите внимание на цвет, структуру и наличие любого воспаления. Обратите внимание на рубцы от предыдущих хирургических вмешательств. Обследуйте внешнее ухо пальпаторно для оценки температуры и болезненности.

Слуховой проход

Является ли слуховой проход гиперемированным или воспаленным? Можете ли Вы увидеть инородное тело или полип?

Выделения

Есть ли в слуховом проходе слизь, кровь, прозрачная жидкость (СМЖ), гной или кератин (холестеатома)? В среднем ухе есть большое количество слизистых желез, поэтому, если выделения слизистые, они должны быть из среднего уха. Кровь может появиться в выделениях из уха из-за травмы или при карциноме.

Барабанная перепонка

Можете ли Вы ее увидеть? Если нет, то почему? Это связано с обильными выделениями из уха, сложной анатомией или с неконтактным пациентом? Вы должны иметь возможность увидеть барабанную перепонку для подтверждения диагноза.

Каковы принципы диагностики заболевания?

Большинство диагнозов очевидны при тщательном изучении анамнеза и тщательном осмотре уха изнутри. Взятие образцов выделений из уха необходимо для анализа, который может определить патогены, более характерные для данной локализации, чем для другой (см наружный и средний отит). Использование тщательного осмотра с помощью микроскопа является полезным, особенно при необходимости микроаспирации: однако это часто требует обращения в местное ЛОР отделение.

Наружный отит

Этиология

Большинство случаев наружного отита связаны с Pseudomonas aeruginosa или стафилококковой инфекцией. Роль патогена могут играть другие бактерии, вирусы и грибы.

Симптомы

Боль, раздражение и выделения из уха с неприятным запахом. Иногда причинами наружного отита могут быть использование ватных палочек в анамнезе, плавание, и/или диабет.

Признаки

Отечный суженный слуховой проход с экссудатом и детритом. При остром наружном отите пациенты часто могут иметь сопутствующее воспаление барабанной перепонки, так как барабанная перепонка также может вовлекаться в процесс. Внешний вид барабанной перепонки при наружном хроническом отите может не иметь каких-либо особенностей. Пациенты редко плохо себя чувствуют. Позади-ушные лимфатические узлы часто могут пальпироваться и могут быть чувствительными. Эти признаки могут путать с чувствительностью сосцевидного отростка при таких состояниях, как мастоидит. Дифференциальная диагностика с мастоидитом проводится путем обследования уха. Пациенты с мастоидитом часто не имеют симптомов, связанных с наружным ухом, но у них может быть выпот в среднем ухе, и, как правило, пациенты молодые. Чувствительность хряща слухового канала при пальпации ушной раковины является признаком наружного отита.

Могут рассматриваться другие причины наружного отита. Фурункулы, вызванные стафилококковой инфекцией, могут вызывать локализованный наружный отит и способствовать развитию абсцесса. Везикулярная сыпь на ушной раковине и/или в наружном слуховом проходе может быть признаком вирусной инфекции (ветряной оспы). Это может сопровождаться параличом лицевого нерва и сенсорной потерей слуха при синдроме Рамсей- Хант (ушной опоясывающий лишай).

Лечение

Острый наружный отит: Ключом к эффективному лечению является осторожное очищение слухового хода от детрита и местные аппликации антибиотиков в каплях. Ушной туалет надо повторять постоянно. Может возникнуть необходимость вставлять ушные тампоны с каплями антибиотиков, если слуховой проход слишком сужен за счет отека, чтобы использовать капли. Капли с антибиотиками с содержанием стероидов часто помогают уменьшить отек слухового прохода. Может возникнуть необходимость в сильном обезболивании.

Хронический наружный отит: Хронический наружный отит должен вызывать подозрение на атипичный патоген, такой как грибок. Это подтверждается результатами анализов мазков из слухового прохода, и лечение заключается в использовании противогрибковых препаратов. Аппликации противогрибковых препаратов должны продолжаться, как минимум, один месяц. Часто клиническая картина долго не проявляется, пока грибковые споры находятся в латентном состоянии, до повторного заселения наружного слухового прохода.

Хронический наружный отит, особенно у лиц с пониженным иммунитетом, может вызывать развитие злокачественного наружного отита (см ниже). К сожалению, остается группа пациентов с хроническим воспалительным процессом, который поражает мягкие ткани наружного слухового прохода. Этим пациентам необходимо повторное лечение разнообразными местными препаратами. Некоторым пациентам полезно проводить аллергические тесты или направлять на консультацию к дерматологу. В случаях медиального стеноза при наружном отите, или, если есть вероятность хронического инфицирования мягких тканей или кости, может потребоваться хирургическое вмешательство. Местные ушные капли могут усугубить наружный отит, особенно, если есть аллергическая чувствительность к каплям, которые используются, или, если наружный отит является следствием дерматита или псориаза.

Профилактика

Такие препараты, как EarCalm, и профилактические меры по предотвращению попадании воды в уши могут уменьшить частоту случаев наружного отита (наружный отит более часто развивается у пловцов). Полезны усилия по улучшению личной гигиены, а также отказ от очищения слухового прохода пальцами или путем использования других предметов. Местные стероиды могут рассматриваться как профилактическая мера, если пациенты имеют сопутствующий дерматит.

Острый гнойный средний отит

Этиологически значимые патогены

В 65-70% случаев могут быть положительные результаты бакпосева. Обычно определяются патогены, характерные для дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaeи Moraxella catarrhalis. Респираторные вирусы присутствуют у 40% пациентов с выделениями из носоглотки на момент диагностики острого гнойного среднего отита.

Симптомы

Лихорадка, боль и потеря слуха до начала выделений из уха. Разрешение симптомов боли с появлением выделений из уха. Это часто связано или развивается после сопутствующей инфекции верхних дыхательных путей.

Признаки

Перфорированная барабанная перепонка с гнойным содержимым в среднем и наружном ухе. Перфорация барабанной перепонки может быть невидна из-за наличия гнойного содержимого в слуховом проходе.

Лечение

Начальные стадии острого гнойного среднего отита не связаны с выделениями из уха. Часто, когда барабанная перепонка перфорирована и происходит высвобождение экссудата из среднего уха, нет риска развития дальнейших осложнений и нет необходимости в дальнейшем лечении. Было продемонстрировано, что 60% детей с острым гнойным средним отитом имели улучшение через 24 часа, и 81% выздоравливали без медикаментозного лечения. Антибиотики могут иметь эффект в виде уменьшению времени исчезновения боли. Расчетное количество пациентов, которые нуждались в лечении, было равно 1/0,14. Бучем и соавт. (1981 и 1985 гг.) предложили стратегию, которая рекомендовала оставлять антибиотики в резерве для тех детей, у которых не было улучшения через 24-48 часов.

Профилактика

Частота острого среднего отита может быть уменьшена при использовании низких профилактических доз антибиотиков. Однако беспокойство относительно развития привыкания к антибиотикам ограничило их клиническое использование. Установка трубки для вентиляции среднего уха иногда является необходимой, что тоже предупреждает дальнейшие случаи отита, пока эта трубка находится в слуховом проходе.

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит - слизистый
Хронический гнойный средний отит — слизистый

Слизистый хронический гнойный средний отит-это клиническое состояние, когда из уха постоянно вытекают выделения через перфорацию барабанной перепонки или вентиляционную трубку. Слизистый хронический гнойный средний отит надо отличать от хронического гнойного среднего отита, который относится к холестеатоме. В настоящее время отологи рассматривают слизистый хронический гнойный средний отит как результат скорее хронического секреторного среднего отита, нежели острого среднего отита, который сопровождается выделениями. Некоторые исследования показали, что у 50% пациентов с установленной вентиляционной трубкой будет развиваться, как минимум, один случай выделений из уха, и до 3% будут иметь хронические выделения из уха, продолжающиеся более шести недель.

Симптомы

Хронические выделения из уха, которые, как правило, прозрачные или слизистые, но могут быть инфицированными (гнойными). В анамнезе может быть травма, установка вентиляционной трубки или перфорация барабанной перепонки на фоне проявления среднего отита.

Признаки

Перфорация барабанной перепонки может сопровождаться инфицированием, выделением слизи, или быть полностью сухой и чистой. Может быть видна грануляция в просвете среднего уха. Лихорадка, боль или чувство головокружения должны вызывать подозрение в отношении осложнений.

Хронический гнойный средний отит — холестеатома

Холестеатомой называют наличие кожи в среднем ухе. Точная причина этого явления неизвестна. Холестеатома может быть приобретенной (мигрирующей из барабанной перепонки) или врожденной (имеется с рождения при неповрежденной барабанной перепонке в среднем ухе).

Симптомы

Выделения из уха с неприятным запахом, потеря слуха и шум в ушах. При осложнении может быть головокружение и/или лицевой паралич. Редко это может привести к внутричерепным инфекциям (менингит, абсцесс головного мозга).

Признаки

Кератиновые остатки массы с неприятным запахом в слуховом проходе. Часто есть необходимость в туалете уха для полного определения размера холестеатомы, и это требует обращения к ЛОР-врачу. Холестеатома может быть видимой или может быть скрытой втянутым карманом, что связано с втяжением сегмента барабанной перепонки. Возможна кондуктивная потеря слуха. Серьезное заболевание может быть связано с чем угодно: от кондуктивной потери слуха средней степени тяжести до глубокой нейросенсорной потери слуха.

Лечение

Пациенты требуют соответствующего обследования для определения объема заболевания. Это требует адекватной визуализации уха с использованием операционного микроскопа; иногда может быть необходима общая анестезия детей младшего возраста для адекватного обследования и очистки уха от остаточных масс. Окончательным лечением является хирургическое лечение. Однако большую роль играет частый туалет уха и аппликации местных антибиотиков через некоторые промежутки времени, или постоянно, у пациентов, которые не подлежат операции.

Злокачественный наружный отит

Злокачественный наружный отит не является неопластическим состоянием, но это форма некротического наружного отита, который приводит к остеомиелиту височной кости и множественным параличам черепных нервов. Точный термин, используемый для определения этого состояния, является противоречивым, т.к. слово «злокачественный» вводит в заблуждение. Вероятно, лучше описать это состояние как отогенный остеомиелит основания черепа.

Симптомы

Хроническая сильная боль, особенно ночью. Пациенты часто имеют диабет или ослабленный иммунитет, или преклонный возраст.

Признаки

Грануляционная ткань на нижней части слухового прохода, приблизительно в расположении костно-хрящевого соединения.

Этиологически значимые патогены

Почти всегда это Pseudomonas aeruginosa.

Лечение

У пациентов, болеющих диабетом, лечение требует жесткого диабетического контроля, регулярного туалета уха, применения местных антибиотиков в каплях и длительного приема высоких доз ципрофлоксацина внутрь, обычно, в течение многих месяцев. Хирургическое очищение от остаточных масс оправдано в редких случаях, дополнительная гипербарическая оксигенация также применяется в тяжелых случаях.

Вытекание ликвора

Выделение ликвора из ушей происходит из-за врожденной или приобретенной патологии височной кости в сочетании с перфорированной барабанной перепонкой. Врожденные причины часто имеют место при дефектах развития лабиринта или крыши среднего уха (tegman tympani), и часто сочетаются с менингоэнцефалоцеле в сосцевидном отростке. Приобретенная патология связана с переломом височной кости или хирургическим вмешательством на сосцевидном отростке или лабиринте.

Симптомы

Анамнез травмы головы или хирургического вмешательства. Прозрачная жидкость, вытекающая из уха и/или носа. Могут иметь место другие симптомы, как результат первичного состояния, повлекший за собой вытекание СМЖ, например, головокружение, потеря слуха и шум в ушах.

Признаки

Достаточно часто видна пульсирующая вытекающая жидкость из перфорированной барабанной перепонки. Могут быть очевидными другие симптомы перелома основания черепа или предыдущих оперативных вмешательств.

Лечение

Сбор жидкости и запрос на определение бета-2-трансферрина может подтвердить наличие СМЖ. Часто для анализа нужна только одна капля жидкости. Вставленная в ухо абсорбирующая палочка может помочь в сборе жидкости.

Уместно рекомендовать пациенту с недавним вытеканием СМЖ травматического происхождения перевести кровать в полусидячее положение и избегать чихания или кашля. До 80% утечек СМЖ травматической этиологии проходят самопроизвольно за семь дней, и почти все утечки СМЖ прекращаются в течение шести месяцев. Вытекание СМЖ из уха травматического происхождения самопроизвольно заканчивается более часто, чем травматическая ринорея СМЖ.

Вытекание СМЖ из уха требует обращения в местное ЛОР отделение. Часто требуется рентгенологическое обследование и редко — хирургическое вмешательство.

Полипы/грануляционная ткань

Пациенты часто будут жаловаться на хронические выделения из уха, которые могут содержать кровь. Кровянистые выделения часто связаны с полипом в ухе. Этиология полипов может быть определена расположением полипа в слуховом проходе. Грануляционная ткань часто присутствует после хирургического вмешательства на сосцевидном отростке или как результат хронической инфекции. Полипы могут быть проявлением как хронической инфекции среднего уха, так и хронической инфекции наружного уха. Полипы, которые развиваются в области заднего верхнего квадранта или надбарабанного пространства (pars flaccida) часто связаны с холестеатомой. Полипы, которые развиваются в области соединения костной и хрящевой части слухового прохода, могут быть следствием злокачественного наружного отита.

Карцинома уха

Это состояние является редким. Пациенты обычно жалуются на боль, кровянистые выделения из уха, которые продолжаются, несмотря на местное и/или системное лечение антибиотиками. У пациентов в конце концов могут развиваться симптомы внутричерепного распространения процесса, такие как менингит и/или паралич черепных нервов. Пациенты могут иметь в анамнезе хронические выделения из уха из-за хронического гнойного среднего отита. Таких пациентов следует направлять на ЛОР-консультацию по неотложным показаниям.

Осложнения гнойного среднего отита

Распространение инфекции за пределы среднего уха может быть следствием как острого, так и хронического гнойного среднего отита. Частота таких осложнений существенно уменьшилась с введением антибиотиков. Традиционно, наличие холестеатомы считалось более опасным состоянием по сравнению со слизистым гнойным средним отитом без холестеатомы. Браунинг изучил 26 последовательных случаев абсцесса мозга, которые, как считалось, развивались на фоне хронического гнойного среднего отита. Холестеатома была у 12 (46%) из этих пациентов, заболевания слизистой оболочки без холестеатомы было у 10 (38%) и удаление сосцевидного отростка было выполнено у 4 (15%) пациентов. Браунинг сделал вывод, что отсутствие холестеатомы, либо предшествующее удаление сосцевидного отростка, больше не должны рассматриваться как безопасная ситуация.

Хотя редко, но осложнения хронического гнойного среднего отита могут угрожать жизни. Осложнения могут быть разделены по категориям как внутричерепные и внечерепные. Список потенциальных осложнений предоставлен ниже в таблице. Важно осознавать наличие этих состояний, так как оперативное рассмотрение этих осложнений является критическим.

ВнутричерепныеЛатеральный тромбоз венозного синуса;
Менингит;
Эпидуральный, субдуральный, внутримозговой абсцесс.
Гидроцефалия, связанная с отитом
ВнечерепныеНаружный отит;
Эрозия слуховой кости;
Спайки среднего уха;
Склероз барабанной перепонки;
Плоскоклеточная карцинома среднего уха;
Парез лицевого нерва;
Лабиринтит;
Петрозит (воспаление пирамиды височной кости);
Фистула лабиринта

Лечение часто включает высокие дозы антибиотиков внутривенно, лечение основного заболевания и привлечение нейрохирурга в случаях развития внутричерепных абсцессов.

Ушные капли при перфорированной барабанной перепонки

Использование ототоксических капель при наличии перфорированной барабанной перепонки является предметом дискуссии из-за данных о нейросенсорной потере слуха как результата применения этих препаратов. Данные о такой связи редкие и часто значимость этих сообщений находится под вопросом. Безусловно, риски нейросенсорной потери слуха или больших осложнений среднего отита, который лежит в основе заболевания, а также тот факт, что эти медикаменты являются высоко эффективными в лечении основной инфекции, имеют также большое значение. Ограничение курса лечения потенциально ототоксическими ушными каплями, и уверенность, что они не используются при здоровых (сухих) ушах, может уменьшить любые потенциальные риски от назначения ототоксических препаратов. В Великобритании разработаны клинические руководства по назначению ототоксических капель, и читателю предлагают следующую информацию. Важным моментом является то, что эти капли должны назначаться только на короткий период времени при наличии определенной инфекции. Пациенты должны быть предупреждены о потенциальных побочных эффектах при использовании этого типа препаратов, и пациентам рекомендуется прекратить применять эти типы препаратов, если они усиливают симптомы в виде значительного головокружения.

Какие другие виды лечения доступны?

При всех клинических состояниях есть определенное количество утвержденных и неутвержденных методов лечения выделений из уха. Гипербарическая оксигенация в редких случаях рекомендована при злокачественном наружном отите тяжелой формы, хотя нет достаточных свидетельств в поддержку эффективности при систематическом просмотре клинических случаев. Много не медицинской литературы касается выработки ушной серы как причины выделений из уха. Но выработка ушной серы — это нормальный физиологический процесс, и единственной проблемой является тот случай, когда ушная сера перекрывает слуховой проход. Есть определенное количество методов местного лечения и устройств, которые могут продаваться без рецепта, для удаления ушной серы, хотя большинство этих методов лечения не прошли строгую научную проверку. Просвечивание уха было предложено для удаления ушной серы с помощью дыма или горящей свечи. Эта практика осуждается в медицинской литературе из-за того, что это неэффективно для удаления ушной серы и также потенциально опасно, чтобы сера тает в ушном канале, однако, кажется, популярность этого метода сохраняется.

Смотрите также, Антибиотикотерапия при остром среднем отите у детей

Список источников
  1. BMJ Learning
  2. McKean SA, Hussain SS. Otitis externa. Clin Otolaryngol 2007;32(6):457-9
  3. Jacobsson S, Karlsson G, Rignér P, Sanner E, Schrewelius C. Clinical efficacy of budesonide in the treatment of eczematous external otitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248(4):246-9
  4. Arola M, Ruuskanen O, Ziegler T, Mertsola J, Nanto-Salonen K, Putto-Laurila A, et al. Clinical role of respiratory virus infection in acute otitis media. Pediatrics 1990;86(6):848-55
  5. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314(7093):1526-9
  6. van Buchem FL, Dunk JH, van’t Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;2(8252):883-7
  7. van Buchem FL, Peeters MF, van ‘t Hof MA. Acute otitis media: a new treatment strategy. BMJ1985;290(6474):1033-7
  8. Gonzalez C, Arnold JE, Woody EA, Erhardt JB, Pratt SR, Getts A, et al. Prevention of recurrent acute otitis media: chemoprophylaxis versus tympanostomy tubes. Laryngoscope 1986;96(12):1330-4
  9. Sano S, Kamide Y, Schachern PA, Paparella MM. Micropathologic changes of pars tensa in children with otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120(8):815-9
  10. McLelland CA. Incidence of complications from use of tympanostomy tubes. Arch Otolaryngol1980;106(2):97-9
  11. Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD00047
  12. Phillips JS, Yung MW, Burton MJ, Swan IR. Evidence review and ENT-UK consensus report for the use of aminoglycoside-containing ear drops in the presence of an open middle ear. Clin Otolaryngol 2007;32(5):330-6
  13. Youngs R. Chronic suppurative otitis media — cholesteatoma. In: Diseases of the ear. Sixth Edition. Ed: Ludman and Wright. 1998 Arnold Publishing.
  14. Britigan BE, Blythe WB. Malignant external otitis in a diabetic renal transplant patient. Successful treatment without discontinuation of immunosuppressive therapy. Transplantation1987;43(5):769-7.
  15. Sade J, Lang R, Goshen S, Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis. Am J Med 1989;87(5A):138S-141S
  16. Jahn AF. Infection and inflammation of the external ear. In: Diseases of the ear. Sixth Edition. Ed: Ludman and Wright. 1998 Arnold Publishing.
  17. Shupak A, Greenberg E, Hardoff R, Gordon C, Melamed Y, Meyer WS. Hyperbaric oxygenation for necrotizing (malignant) otitis externa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115(12):1470-5.
  18. Warnecke A, Averbeck T, Wurster U, Harmening M, Lenarz T, Stöver T. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(10):1178-84.
  19. Oghalai JS. Temporal Bone Trauma. In: Current Diagnosis & Treatment — Otolaryngology Head and Neck Surgery. Second Edition. Ed: Lalwani A. 2008 McGraw Hill Medical.
  20. Veitch D, Brockbank M, Whittet H. Aural polyps and cholesteatoma. Clin Otolaryngol Allied Sci1988;13(5):395-7.
  21. Browning GG. The unsafeness of ‘safe’ ears. J Laryngol Otol 1984;98(1):23-6.
  22. Phillips JS, Jones SE. Hyperbaric oxygen as an adjuvant treatment for malignant otitis externa. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004617
  23. Ernst E. Ear candles: a triumph of ignorance over science. J Laryngol Otol 2004;118(1):1-2
  24. Sade J, Lang R, Goshen S, Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis. Am J Med 1989;87(5A):138S-141S
  25. Anthony F Jahn — Infection and inflammation of the external ear. In: Diseases of the ear. Sixth Edition. Ed: Ludman and Wright. 1998 Arnold Publishing.

Просмотров: 1249
avatar
  Подписаться  
Уведомление о