Острый эпидидимит

Острый эпидидимит

Острый эпидидимит — воспаление эпидидимиса, характеризующееся болью и отеком мошонки продолжительностью до 6 недель. Ассоциируется с симптомами раздражения нижних мочевыводящих путей, выделениями из уретры и лихорадкой. Обычно бывает односторонним. Это состояние называют острым эпидидимо-орхитом, если одновременно присутствует воспаление яичка. Будут рассмотрены острые проявления эпидидимита.

Этиология

Острый эпидидимит чаще всего вызван бактериальной инфекцией. Среди мужчин старше 35 лет большинство случаев связано с инфекцией, передающейся неполовым путем, распространенными уропатогенами, такими как Escherichia coli и Enterococcus faecalis.

В этой группе инфекция также может быть связана с другими факторами риска, такими как обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, недавний инструментальный осмотр мочевого тракта или системная болезнь. Среди мужчин младше 35 лет инфекция обычно передается через половые контакты, а возбудители включают Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.

Следует отметить, что кишечные патогены также могут быть возбудителями у мужчин, которые являются активными партнерами при анальном половом акте. Разграничение этих групп по возрасту произвольно, и степень перекрестного подхода существует с точки зрения этиологии. Это подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза пациентов, в том числе половой жизни. Редкие причины острого эпидидимита включают обратимый стерильный эпидидимит, возникающий в результате терапии антиаритмическим лекарственным средством амиодарона, и связь с васкулитом при синдроме Бехчета и пурпурой Шенлейн-Геноха. Туберкулезный эпидидимит может возникать в эндемичных районах. Вирусный эпидидимит редко встречается у взрослого населения, но повышение заболеваемости на паротитный эпидидимит наблюдается в Великобритании из-за эпидемического паротита 2005 года в когорте не иммунизированных взрослых.

Патофизиология

Обратное восхождение патогенов мочи из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря через эякуляторные и семявыносящие протоки приводит к колонизации и воспалению придатка яичка. Воспалительный процесс начинается с хвоста придатка яичка, а затем постепенно распространяется на тело и голову эпидидимиса. Во многих случаях яичко вовлекается в воспалительный процесс, и это состояние называется эпидидимо-орхит. Механизм, лежащий в основе не бактериального эпидидимита, неизвестен, независимо от того, вызван он лекарственными препаратами или васкулитом.

Классификация

  • Бактериальная инфекция
    • Инфекция, передающаяся половым путем (Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae у мужчин младше 35 лет; кишечные патогены у мужчин, которые являются активными партнерами при анальном половом контакте).
    • Инфекция, передающаяся не половым путем (кишечные патогены, такие как Escherichia coli или TБ).
  • Вирусный
    • Развитие паротитного орхита следует рассматривать как следствие заболевания эпидемическим паротитом у не иммунизированных взрослых в Великобритании.
  • Вызванная лекарственными средствами
    • Обратимый стерильный эпидидимит является редким побочным эффектом терапии антиаритмическим препаратом амиодарон.
  • Васкулитные
    • Редкие случаи эпидидимита были зарегистрированы у пациентов с синдромом Бехчета и пурпурой Шенлейн-Геноха.
  • Идиопатический
    • Не существует очевидных факторов риска, а причина остается неизвестной.

Диагностика

Острый эпидидимит обычно клинически представлен болью и отеком мошонки с одной стороны. Важнейшим дифференциальным диагнозом, который следует учитывать, является вопрос о скрининге яичек, особенно, когда боль начинается внезапно и резко, а первоначальный осмотр и анализы не показывают признаков воспаления или инфекции.

Факторы риска

К ним относятся незащищенные половые контакты. Анальный половой акт в анамнезе может быть связан с инфекцией, вызванной кишечными организмами. Нераспространенные факторы риска включают эпидемический паротит в анамнезе или инфекции, или контакт с туберкулезом. У мужчин старшего возраста инфицирование кишечными организмами связано с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, инфекцией мочевыводящих путей, недавним инструментальным осмотром мочевыводящих путей или системной болезнью, особенно иммуносупрессией.

Клиническая оценка

Полный анамнез пациента имеет жизненно важное значение для определения вероятной этиопатологии острого эпидидимита. В частности, следует собрать половой анамнез наряду с любыми заболеваниями нижних мочевыводящих путей или недавнего инструментального осмотра. Вместе с возрастом пациента эти факторы позволят определить вероятные возбудители и провести соответствующее эмпирическое лечение антибиотиками еще до получения результатов диагностических тестов.

Осмотр может выявить горячую на ощупь, эритематозную, отечную половину мошонки с мягким увеличенным придатком яичка. Диффузное увеличение яичка характерно при эпидидимоорхите. В мочеиспускательном канале могут присутствовать гнойные выделения. В тяжелых случаях у пациента может быть лихорадка и проявляться системная болезнь. Становится явным образование абсцесса вследствие изменений отечности и уплотнения вышележащей ткани мошонки.

Клинические особенности неинфекционного эпидидимита такие же, как и при болезни инфекционного происхождения, но у пациентов в анамнезе может быть использование амиодарона или симптомы васкулита, такие как сыпь, и обычно у них нет высокой температуры или других симптомов сепсиса.

Методы исследования

Чтобы определить основную причину эпидидимита, назначают исследования.

Мазок из уретры, взятый до мочеиспускания, должен быть направлен на окрашивание по Граму и на бактериологический посев секрета из уретры. Этот тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью для подтверждения уретрита и наличия или отсутствия гонококковой инфекции.

Экспресс-анализ мочи, положительный на лейкоциты, указывает на инфекцию нижней части урогенитального тракта, а образец первой утренней мочи должен быть отправлен на микроскопию и бакпосев. Тест на амплификацию нуклеиновой кислоты для Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae на образце первой утренней мочи имеет более высокую чувствительность по сравнению с посевом и является предпочтительным тестом для пациентов, у которых эти инфекции подозревают.

Ультрасонография с дуплексным сканированием назначается пациентам с симптомами, указывающими на образование абсцесса или возможный перекрут яичка. Хирургическое исследование может назначаться в случаях, когда перекрут яичка нельзя исключить с уверенностью.

Неинфекционные причины эпидидимита, как правило, очевидны из анамнеза использования амиодарона или первичного васкулита и подтверждаются посредством отрицательных тестов на бактериальную инфекцию. Анализ трех порций утренней мочи на определение алкоголеи кислотоустойчивых бактерий показаны пациентам с подозрением на ТБ. Идиопатический эпидидимит является диагнозом исключения.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Перекрут яичка
  • Обычно представляет собой внезапно возникнувшую одностороннюю боль в мошонке.
  • Следует рассматривать как дифференциальный диагноз у всех пациентов мужского пола с острой болью в мошонке, особенно при отсутствии симптомов и признаков, связанных с инфекционной причиной, таких как частые мочеиспускания, болезненные мочеиспускания и выделения из уретры.
  • Чаще встречается у подростков, но может возникать во всех возрастных группах.
  • Симптом Прена негативный: боль не проходит при поднятии пораженной части мошонки.
  • Цветная дуплексная ультрасонография оказалась полезной для дифференциации перекрута и воспалительной патологии в случаях, когда анамнез и клинические данные неоднозначны.
  • Однако не стоит откладывать проведение обследования мошонки в случаях, когда перекрут яичка считается наиболее вероятным дифференциальным диагнозом.
  • Острый идиопатический отек мошонки
  • Обычно поражает детей, но сообщалось о случаях и среди взрослых.
  • Острое начало с покраснением и отеком, но обычно безболезненное.
  • Может быть одно- или двусторонним.
  • Обычно диагностируется клинически. Для подтверждения диагноза используют ультрасонографию.
  • Инфекционное гидроцеле
  • Фоновое гидроцеле в анамнезе.
  • Ультрасонография подтверждает наличие гидроцеле, содержащего мутную жидкость, при этом внешний вид и приток крови к придаткам и яичкам в норме.
  • Ущемленная паховая грыжа
  • В анамнезе перемежающийся пахово-мошоночный отек, болезненный или без боли.
  • Внезапное начало боли и неспособность уменьшить грыжу. Сопровождается тошнотой и рвотой.
  • Яички и придатки трудно пальпируются, ущемленная паховая грыжа больших размеров.
  • Обычно диагностируется клинически.
  • Опухоль яичка
  • Безболезненное напухание обычно начинается постепенно, но некоторые злокачественные вариации могут имитировать эпидидимит. Это, как правило, связано с наличием верхней полярной опухоли в сети яичка.
  • Ультрасонография подтвердит наличие опухоли яичка.

Лечение

Общие цели лечения острого эпидидимита:

  • Облегчение симптомов
  • Искоренение инфекции при наличии таковой
  • Предотвращение передачи другим (при эпидидимите, передающемся половым путем)
  • Профилактика потенциальных осложнений (например, образование абсцесса, бесплодие или хроническая боль/эпидидимит).

Облегчение симптомов

Постельный режим, поднятие мошонки и простое обезболивание являются основными мерами поддерживающей терапии при лечении острого эпидидимита независимо от этиопатологии состояния. Такие меры рекомендуются до тех пор, пока не будут устранены симптомы локального воспаления или лихорадки. Если системная болезнь пациента сопровождается лихорадкой, показана госпитализация для внутривенного введения антибиотиков и жидкостей. При остром эпидидимите, вызванном приемом лекарственного средства амиодарона, снижение дозы или прекращение приема препарата приводит к быстрому исчезновению симптомов. Васкулитный эпидидимит лечат с помощью консервативных мер, устраняя основную причину. Ревматологу нужны специальные знания, так как тяжелые случаи васкулита могут потребовать лечения системными кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Эрадикация инфекции

В тех случаях, когда бактериальная инфекция является предполагаемым этиологическим фактором, эмпирическое лечение антибиотиками показано до того, как лабораторные анализы станут доступными. Выбор антибиотиков будет зависеть от возраста пациента и связанных с ним факторов риска, включая незащищенный половой акт, недавний инструментальный осмотр мочевыделительного тракта, обструкцию оттока из мочевого пузыря или системную болезнь/ иммуносупрессию в анамнезе.

В случаях, когда эпидидимит может быть вызван гонококковой или хламидийной инфекцией, в качестве начальной эмпирической терапии рекомендуется цефтриаксон с доксициклином. Хотя по некоторым рекомендациям использовать цефтриаксон следует только после подтверждения Neisseria gonorrhoeae.

При остром эпидидимите, наиболее вероятно вызванном кишечными организмами, рекомендуется использовать хинолон (например, офлоксацин или левофлоксацин). Из-за высоких показателей резистентности, хинолоны больше не рекомендуются при подозрении на заболевания, передающиеся половым путем.

Другие причины встречаются редко. Паротитный эпидидимит лечится поддерживающей терапией. Туберкулезный эпидидимит следует лечить системными антибиотиками в соответствии с местными рекомендациями из-за сильно варьируемых штаммов туберкулеза и резистентности к антибиотикам.

Профилактика возможных осложнений

Немедленное лечение и поддерживающие меры ограничивают общую тяжесть состояния и тем самым уменьшают риск развития осложнений. Своевременная эмпирическая антибактериальная терапия может предотвратить образование абсцессов и, таким образом, поможет избежать необходимости госпитализации и оперативного вмешательства. Ишемия/инфаркт яичек — редкое осложнение тяжелого эпидидимита, способное привести к недостаточности репродуктивной функции/бесплодию. Хотя современные данные ограничены, использование кортикостероидов не показало, что они приносят какую-либо значительную пользу в снижении длительных осложнений эпидидимальной обструкции, вторичной по отношению к воспалению. Развитие хронической боли/эпидидимита после острого эпидидимита встречается редко, и о ее этиологии и патогенезе известно мало.

Список источников
  • Nickel JC, Teichman JM, Gregoire M, et al. Prevalence, diagnosis, characterization, and treatment of prostatitis, interstitial cystitis, and epididymitis in outpatient urological practice: the Canadian PIE Study. Urology. 2005;66:935-940.
  • Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC’s sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012:61;590-594.
  • BMJ

Просмотров: 64
avatar
  Подписаться  
Уведомление о